К статье Порядок выдачи в медучреждении справок и медицинских заключений
Приложение № 1 к Порядку
| Стационар ЛПУ Адрес ИНН/КПП | По месту требования |
СПРАВКА № ____
о факте обращения пациента за медпомощью и оказании пациенту медпомощи
Выдана __________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________________,
в том, что он(она) находится на лечении в _____________________________________________
предполагаемая дата выписки ______________________________________________________
М.П. Врач _________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
«____» _________202__ г.
Приложение № 2 к Порядку
| Поликлиника ЛПУ Адрес ИНН/КПП | По месту требования |
СПРАВКА № ____
о допуске к занятиям оздоровительным плаванием в плавательных бассейнах
Выдана ______________________________________________________________________, проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________________,
в том, что он (она) допущен(а) к оздоровительному плаванию в бассейне
по группе А, по группе Б (ненужное зачеркнуть).
Заключение (при необходимости): Дерматолог: допущен(а) / не допущен(а)
Терапевт (педиатр): допущен(а) / не допущен(а).
Анализ кала на яйца глист и энтеробиоз от «____»_____202_ отрицательный / положительный
М.П. Врач _________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
«____» _________202__ г.
Приложение № 3 к Порядку
| Наркологический диспансер ЛПУ Адрес ИНН/КПП | По месту требования |
СПРАВКА № ____
о результатах исследования клинических признаков опьянения
Выдана ______________________________________________________________________, проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________________,
в том, что по результатам медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) обнаружены (не обнаружены)
клинические признаки, позволяющие предположить состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического).
Окончательное медицинское заключение будет вынесено по результатам химико-токсикологического исследования проб биологического объекта на наличие/отсутствие одного или нескольких наркотических средств и (или) психотропных веществ.
Врач-психиатр-нарколог ___________________________ / ________________________________
Дата «____»_______ 201__ г. Время освидетельствования _____ч. _____мин.
М.П.
Приложение № 4 к Порядку
| Поликлиника ЛПУ Адрес ИНН/КПП | По месту требования |
СПРАВКА № ____
о факте прохождения пациентом медосвидетельствования, медосмотров, медобследования и (или) лечения, профилактического медосмотра или диспансеризации
Выдана __________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________________,
в том, что он(она) находился на приеме у врача _________________________________________
проходил медобследование, лечение профмедосмотр, диспансеризацию
в период с «____»________ 202_ по «____»________ 202_
Диагноз: ______________________________________________________________________
М.П. Врач _________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
«____» _________202__ г.
Приложение № 5 к Порядку
| Детская поликлиника ЛПУ Адрес ИНН/КПП | По месту требования |
СПРАВКА № ____
об отсутствии контактов с инфекционными больными (справка о санэпидокружении)
Выдана ______________________________________________________________________, проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________________,
посещающему (ей) М(Д)ОУ________________________________________________________
в том, что по месту жительства (обучения) за последние 21 день инфекционных и паразитарных заболеваний не зарегистрировано, карантин по инфекционным и паразитарным заболеваниям отсутствует, контакта с инфекционными больными нет.
Соскоб на энтеробиоз (при наличии) № ____________________. Педикулеза нет.
Ребенок допускается ________________________________________. Противопоказаний нет.
Справка выдана для предъявления по месту требования.
М.П. Врач _________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
«____» _________202__ г.
Приложение № 6 к Порядку
| Детская поликлиника ЛПУ Адрес ИНН/КПП | По месту требования |
СПРАВКА № ____
о наличии (отсутствии) у ребенка заболевания, результатах медобследования, лечения
Выдана _______________________________________________________________________, проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________________,
в том, что он с «___» _____ 202_ г по «____» ______ 202 _г. перенес _______________________
В настоящее время здоров и может посещать М(Д)ОУ _____________ с «____» _______ 202__г.
Освобождается от занятий физкультурой на ___________ дней.
Освобождается от профилактических прививок на _________ дней
Наличие контакта с инфекц. больными нет / да (какими)______________________________
М.П. Врач _________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
«____» _________202__ г.
Приложение № 7 к Порядку
| Детская поликлиника ЛПУ Адрес ИНН/КПП | По месту требования |
Медицинское заключение (справка)
о принадлежности ребенка к медицинской группе для занятий физкультурой и допуске до сдачи нормативов ГТО
Выдано ________________________________________
(наименование медицинской организации)
________________________________________________
(Ф.И.О. дата рождения допущенного)
о том, что он (она) допущен (а), не допущен (а), к занятиям физической культурой, до сдачи нормативов ГТО без ограничений с участием в соревнованиях, с незначительными ограничениями физических нагрузок без участия в соревнованиях, со значительными ограничениями физических нагрузок (не нужное зачеркнуть).
Врач _________________ _______________________
(подпись) (ф.и.о.)
