Важные позиции высших судов России по медицинским спорам

К мнению высших судебных инстанций России (Верховного и Конституционного судов РФ) все чаще прибегают стороны споров по вопросам оказания медицинской помощи. Такие решения приобретают форму прецендентов и становятся по факту обязательными для нижестоящих судов. Ниже приведены такие позиции по наиболее резонансным делам.

Моральный вред: основание для взыскания

Еще в 2012 году Верховный суд РФ в Постановлении от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» (п. 45) указал, что при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя. То есть при рассмотрении дел об оказании медпомощи (особенно по ПМУ) суды обязаны учитывать требования Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 о защите прав потребителей.

Также Верховный суд указал, что размер компенсации морального вреда должен определяться независимо от размера возмещения имущественного вреда, с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.

Моральный вред может заключаться, в частности, в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников. На это указывал Верховный суд РФ в Постановлении Пленума от 20.12.1994 № 10. Недавно на этот решение сослался, решая вопрос о компенсации морального вреда родственникам пациента, Омский областной суд в Апелляционном определении от 04.03.2020 по делу № 33-1316/2020.

Из этой позиции Верховного суда РФ нижестоящие суды сделали следующий вывод: при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя (см. Апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 05.03.2020 № 33-5154/2020 по делу № 2-170/2019).

Моральный вред пациенту

Верховный суд РФ в Определении от 22.03.2021 № 18-КГ20-122-К4 заявил, что при наличии дефекта в оказании медпомощи суд может взыскать компенсацию морального вреда в пользу пациента даже в том случае, если это не привело к ухудшению его состояния здоровья.

Таким образом, основанием для взыскания в пользу пациента морального вреда Верховный суд РФ указал наличие доказанных дефектов оказания медицинской помощи.

Моральный вред за смерть родственника

Вопрос возмещения морального вреда родственникам за смерть пациента был предметом двух решений Верховного Суда РФ (Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 18.02.2019 № 71-КГ18-12, Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 25.02.2019 № 69-КГ18-22).

Из этих решений 3 КСОЮ в Определении от 11.03.2020 по делу № 88-3159/2020 сделал следующий вывод: иски о возмещении морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи скончавшемуся родственнику могут удовлетворяться, даже если выявленные дефекты медпомощи не находятся в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом; моральные страдания в таком случае проистекают от самого факта нарушения права умершего на получение качественной медпомощи.

Из этого решения можно сделать только один обнадеживающий вывод: основанием для взыскания морального вреда родственникам пациента является доказанный факт оказания пациенту некачественной медицинской помощи (наличие дефектов). Если медпомощь была оказана качественно, оснований для взыскания морального вреда нет.

Это подтверждается и в Постановлении Пленума ВС РФ от 15.11.2022 №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда». В нем ВС РФ прямо указывает, что медицинские организации обязаны компенсировать моральный вред, причиненный некачественным оказанием медпомощи.

Нижестоящие суды стали придерживаться такого же принципа: решение Октябрьского районного суда г. Уфы от 19.00.2022 по делу № 2-4587/2022.

Компенсация морального вреда

Пленум Верховного суда РФ обобщил судебную практику о компенсации морального вреда, в т.ч. по искам о некачественном оказании медпомощи. В таких случаях суды должны установить:

— были ли приняты все возможные меры для своевременного и верного обследования пациента;

— соблюдались ли порядки оказания медпомощи, стандарты и клинические рекомендации;

— повлияли ли дефекты медпомощи на правильность диагностики и лечения;

— привели ли недостатки к ухудшению здоровья, неблагоприятному исходу.

Медорганизации нужно обосновать правомерность действий (бездействия), которые повлекли моральный вред. Она обязана доказать отсутствие вины и возможности оказать помощь при надлежащей квалификации врачей и правильной организации лечебного процесса.

Пленум также указал, что на компенсацию имеют право и члены семьи пациента, если моральный вред причинен лично им. Это возможно, например, когда член семьи:

— перенес заболевание из-за нравственных страданий после утраты родственника;

— переживал по поводу неверного диагноза или недооценки тяжести состояния родственника;

— видел страдания близкого человека;

— осознавал, что родственника можно было спасти при надлежащей медпомощи.

Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33

Имущественный вред

3 КСОЮ в Определении от 11.03.2020 по делу № 88-3159/2020 указал: установления косвенной причинно-следственной связи недостаточно для компенсации имущественного вреда.

То есть для удовлетворения имущественных требований заявителя к больнице должна быть установлена только прямая причинно-следственная связь между действиями/бездействиями и наступившими для пациента последствиями. Напомним, что согласно ст. 1064 ГК РФ, ответственность причинителя вреда складывается из одновременного наличия трех обязательных условий:

• виновных действий/бездействий причинителя вреда;
• подтвержденного факта причинения вреда;
• причинно-следственной связи между вышеуказанными событиями.

Кстати, есть определение СК по гражданским делам Верховного Суда РФ от 17.05.2021 № 45-КГ21-6-К7, по которому суд удовлетворил не только требования о возмещении морального вреда, но и пожизненных индексируемых выплатах в счет возмещения вреда в связи со смертью кормильца.

Вакцинация подростков от COVID-19

Dакцинация детей в возрасте 12 — 17 лет против COVID-19 проводится добровольно по письменному заявлению одного из родителей (законного представителя) и при письменном информированном согласии на медицинское вмешательство родителя, законного представителя или самого подростка, если ему исполнилось 15 лет. Об этом заявлял Минздрав РФ в Письме от 19.01.2022 № 15-2/3198622-763.

Верховный суд РФ подтвердил эту позицию: он не разрешил несовершеннолетним вакцинироваться от COVID-19 без согласия родителей.

Об этом Решение Судебной коллегии по административным делам Верховного Суда РФ от 21.04.2022 № АКПИ22-106.

Плановая госпитализация

Верховный суд отказал в удовлетворении иска клиники, которая предоставляла плановую помощь в стационаре лицам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ. Клиника нарушила правила плановой госпитализации за пределами субъекта РФ, в котором проживает пациент. Направление на стационарное лечение должен выдавать лечащий врач медорганизации, которую выбрал гражданин. В данном случае пациентов направляли в стационар врачи этой же организации. Застрахованные лица не подавали заявлений о прикреплении.

ВС РФ в Определении от 20.07.2022 № 305-ЭС22-1518 указал: выдача направления лечащим врачом медорганизации, которую выбрал гражданин, — обязательное условие его плановой госпитализации в клинику как по месту жительства, так и другого региона.

Кстати: пациенты без направлений могут получить в стационаре другого субъекта РФ только экстренную и неотложную помощь (Постановление АС Волго-Вятского округа от 20.10.2022 по делу № А11-12734/2021)

Медорганизация оказала стационарную помощь пациентам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ. ТФОМС не оплатил часть медуслуг, т.к. у пациентов не было направлений на плановую госпитализацию. Клиника обратилась в суд, однако он отказал в иске. Апелляция и кассация оставили решение в силе.

Клиника полагала, что закон не обязывает граждан получать направление в клинике по месту жительства для обращения в стационар.

Суды отметили:

— направление из поликлиники — обязательное условие для плановой помощи в стационаре за пределами региона проживания;

— направление нужно для лечения как по месту жительства, так и в другом регионе;

— врачи, которые наблюдают пациента амбулаторно, могут наиболее объективно решить, нужно ли плановое лечение в стационаре;

— соблюдение такого порядка позволяет фондам ОМС эффективно расходовать средства на помощь, которая действительно нужна;

— при самостоятельном обращении пациента в стационар оплата возможна только при оказании экстренной и неотложной помощи.

Аналогичные решения:

Постановление АС Волго-Вятского округа от 17.02.2023 по делу № А11-14204/2020, Постановление АС Волго-Вятского округа от 29.05.2023 по делу № А31-12334/2021, Постановление АС Западно-Сибирского округа от 14.09.2023 по делу № А02-794/2021.

Информация о незаконной госпитализации в медкартах психбольниц

Конституционный суд в Постановлении от 13.07.2022 № 31-П пришел к следующим выводам:

• документы психиатрической больницы могут служить ориентиром при выдаче справок, заключений о психическом здоровье лица;
• в законодательстве нет норм, которые обязывают вносить в медкарты сведения о том, что госпитализация в стационар была признана незаконной. Правовое регулирование данного вопроса следует изменить;
• уже сейчас в карту нужно внести информацию о том, что помещение лица в психиатрический стационар было неправомерным (после вступления решения суда в силу). Такие карты следует хранить отдельно, чтобы их не могли использовать при выдаче заключений о психическом состоянии гражданина.

То есть в медицинской документации гражданина подлежит необходимо отражать вступившее в законную силу судебное решение о признании его госпитализации в психбольницу в недобровольном порядке незаконной.

С 1 апреля 2024 года закреплено требование об обязательном отражении в меддокументации сведений о признании необоснованных психосвидельствовании, Д.наблюдении или принудительной госпитализации лица в психбольницу. Такая меддокументация не может быть использована для оценки состояния психического здоровья пациента и выдачи заключений и справок. Реализовано Постановление Конституционного Суда РФ от 13 июля 2022 г. № 31-П (Федеральный закон от 04.08.2023 N 464-ФЗ «О внесении изменений в Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и статью 79 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Запись исследования на цифровой носитель пациента

Пациент обслуживался по полису ДМС, договор ДМС гарантирует пациенту (Застрахованному) одновременную выдачу протокола исследования с заключением врача и снимка МРТ-исследования на пленке, что и было сделано в рамках оказанной медицинской услуги;

Клиника отметила, что предоставление пациенту сведений о результатах его медицинского обследования на личный USB-носитель создало бы угрозу повреждения дорогостоящего сертифицированного оборудования клиники, безопасности хранения персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну, что сделало бы невозможным осуществление клиникой лицензируемого вида медицинской деятельности. Кроме того, пациент не обращался с письменным заявлением о выдаче ему электронных результатов, а игнорирование устной просьбы не является нарушением законодательства.

Однако Верховный суд РФ поддержал Роспотребнадзор и в Определении от 25.05.2022 № 303-ЭС22-6893 указал:

• каких-либо объективных препятствий для выдачи потребителю медицинских услуг результатов его медицинского исследования на электронном носителе не имеется. Данные действия не связаны ни с действиями (бездействием) иных лиц, в том числе, контрагентов клиники, ни с длительными временными затратами на оказание этой услуги, ни, тем более, с финансовыми затратами, так как результаты уже имеются в электронной базе медорганизации и перенести их на съёмный электронный носитель не представляется проблемным;
• приложением к договору между клиникой и СМО на оказание медуслуг в пользу потребителя (третьего лица) является прейскурант, в котором указаны наименование и стоимость медицинских услуг, оказываемых застрахованным. Прейскурантом определены услуги МРТ, из которых следует, что потребителям в рамках ДМС оказываются медицинские услуги с выдачей результата на плёнке;
• таким образом, выдача результатов исследования на плёнке (как указано в прейскуранте являющимся неотъемлемой частью договора оказания медуслуг) ущемляет права потребителя на получение медицинских документов (их копии), отражающих состояние здоровья пациента, и выписок из них, в том числе в форме электронных документов, так как законодатель не ограничивает выдачу медицинских документов только в форме аналогового изображения (на плёнке);
• кроме того, в соответствии с ч. 5 ст. 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному, в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов.

Медосмотры

Верховный суд РФ (Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 09.09.2021 N АПЛ21-317) подтвердил, что периодические медосмотры могут проводить мобильные медицинские бригады. Суд согласился со следующими доводами:

• правовые акты, которые устанавливают порядок лицензирования, не запрещают мобильным медицинским бригадам выезжать на периодические медосмотры и не требуют оформлять для этого отдельную лицензию;
• периодические осмотры работников могут проводить выездные бригады врачей при соблюдении лицензионных требований, а также требований и стандартов к организации и выполнению соответствующих работ, услуг;

Подложный меддокумент

Ответчиками по делу были 2 медорганизации, в которых мать истца проходила стационарное лечение. Он подал иск о компенсации морального вреда в связи со смертью матери. Судебно-медицинская экспертиза не выявила нарушений при лечении в первой больнице, но установила причинно-следственную связь между смертью пациента и дефектами медпомощи во второй клинике.

В суд первой инстанции истец представил заверенную копию медкарты из первой больницы. Данные оригинала и копии различались. Суд выяснил, что из-за частичной утраты карту восстанавливали по памяти медработников. Ее признали подложным документом. Суд пришел к выводу: дефекты в оказании медпомощи были, но они менее значительны по сравнению с нарушениями во второй клинике.

Суд взыскал в пользу истца компенсацию морального вреда: 50 тыс. руб. с первой больницы и 300 тыс. руб. со второй. Истец не согласился с первой суммой, однако апелляция и кассация оставили решение в силе.

Верховный суд указал:

• выводы суда о том, что дефекты медпомощи в первой больнице менее значительны, чем во второй, не обоснованы;
• ответчик не доказал отсутствие своей вины и уклонился от проведения дополнительной экспертизы копии медкарты;
• суд не установил степень вины первой клиники в смерти пациента.

Дело направили на новое рассмотрение.

Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 19.09.2022 № 14-КГ22-3-К1

Из номенклатуры медуслуг исключена услуга по ремонту очков

ВС РФ установил, что очки, будучи оптическим прибором, предназначенным для коррекции человеческого зрения, применяющимся по медицинским показаниям при различных формах нарушения зрения, следует считать медицинским изделием. Однако ремонт очков не относится к медицинским услугам и включение этой услуги в номенклатуру не соответствует нормативным правовым актам большей юридической силы.

Таким образом, номенклатура медицинских услуг, утвержденная Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н, признана не действующей со дня вступления решения в законную силу в части, включающей в перечень кодов и наименований медицинских услуг раздела «А» медицинскую услугу под кодом А23.26.009 «Ремонт очков».

Решение Верховного Суда РФ от 26.10.2022 № АКПИ22-724

Употребление лекарств, не содержащих этилового спирта, НС и ПВ не может служить основанием для привлечения к административной ответственности

КС РФ обязал законодателя устранить пробел в вопросе привлечения к административной ответственности за вождение в состоянии «лекарственного» опьянения

Конституционный суд отметил, что, хотя управление транспортным средством под воздействием таких лекарственных препаратов является противоправным деянием, прямо запрещенным ПДД РФ, оно не образует состава административного правонарушения.

Федеральному законодателю надлежит незамедлительно принять меры к устранению выявленного пробела и вызываемой им неопределенности примечания к статье 12.8 КоАП РФ. Впредь до внесения необходимых изменений управление транспортным средством лицом, употребившим лекарственные препараты, не содержащие этилового спирта, наркотических средств и психотропных веществ, не может служить основанием для привлечения к ответственности, предусмотренной статьей 12.8 и частью 3 статьи 12.27 КоАП РФ.

См. Постановление Конституционного Суда РФ от 24.22.2022 № 51-П

Кстати, в апреле 2022 года Научный центр безопасности дорожного движения (НЦ БДД) МВД выпустил инструкцию для инспекторов, где описал, как по поведению и внешним признакам понять, какое лекарство употреблял водитель «в немедицинских целях»:

Верховный суд защитил врача от негативного отзыва на сайте

Пациент анонимно оставил негативный отзыв о враче на популярном сайте, а позже сообщил об этом врачу. Терапевт подал иск на пациента и владельца сайта. Врач требовал опровергнуть порочащие сведения, удалить их и выплатить компенсацию морального вреда. Три инстанции отказали в иске. Однако ВС РФ признал их выводы ошибочными и направил дело на новое рассмотрение.

Суды посчитали, что в отзыве выражено субъективное мнение пациента. Апелляция отметила, что истец не заявил ходатайство о проведении лингвистической экспертизы.

Верховный суд указал:

• персональные данные медработника и отзывы о его работе подлежат конституционной защите;
• редакция сайта обязана мониторить комментарии и удалять очевидно противоправные;
• у врача и клиники должна быть возможность написать ответ на негативный отзыв, при этом в ответе нельзя разглашать врачебную тайну;
• судам следует различать утверждения о фактах и оценочные суждения, т.к. первые можно проверить, а вторые — нет. Субъективная оценка в отзыве не означает, что в нем нет утверждений о фактах;
• суды не оценили, можно ли проверить сведения о том, что врач нарушил график приема, неверно оформил больничный лист, назначил препараты без учета аллергии у больного;
• суд не разъяснил врачу право заявить ходатайство о проведении лингвистической экспертизы и не назначил ее по своей инициативе;
• экспертиза нужна для правильного разрешения спора, что фактически признала апелляция.

Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 28.03.2023 N 5-КГ22-147-К2

Бонус!

1. Воронежский областной суд принял сторону врача УЗИ, которая больше года добивалась, чтобы сервис «ПроДокторов» прекратил обработку ее персональных данных и полностью удалил с сайта ее профиль (см. Апелляционное определение Воронежского областного суда от 05.08.2021 по делу № 33-4431/2021).

2. Клиника смогла доказать, что статья в интернете порочит ее деловую репутацию

Стоматологическая клиника подала иск к сетевому СМИ — потребовала опровергнуть сведения, которые порочат ее деловую репутацию. В публикации в числе прочего написали об удалении здоровых зубов пациента. Первая инстанция частично удовлетворила требования клиники. Апелляция и кассация оставили решение в силе. Ответчик полагал, что спорные фразы содержат субъективное мнение пациента о событиях. Однако суды указали:

• по заключению лингвистической экспертизы фразы содержат утверждения о фактах — негативную информацию о противоправных действиях клиники;
• в информированном добровольном согласии пациенту сообщили цели и методы оказания помощи, возможные варианты вмешательств, их последствия и т.п.;
• ответчик не доказал, что спорные сведения достоверны.

Постановление АС Западно-Сибирского округа от 30.06.2023 по делу № А75-7388/2021