Судебная практика по оплате (неоплате) медпомощи сверх объемов

Ссылка на оригинал: https://protiv-raka.ru/court/sudebnaya-praktika-po-oplate-neoplate-medpomoshhi-sverh-obemov/

Медики и страховщики не первый год выясняют, кто должен платить за медпомощь, полученную пациентом сверх объемов. Еще в 2018 году Верховный Суд РФ сформулировал, казалось, однозначный правовой подход к разрешению таких споров: стоимость медпомощи взыскивается со страховщиков. Но в судебной практике 2021 года – «разброд и шатание». Разбираемся, почему не все суды удовлетворяют иски медорганизаций, каковы основные аргументы клиник и контраргументы страховщиков, а также что нового в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от ноября 2021 года.

Платить или не платить? Что говорит Верховный Суд

Вопрос оплаты, а точнее неоплаты медицинской помощи сверх выделенного медорганизации объема, был поднят и, казалось бы, решен еще несколько лет назад. Тогда непокорный санаторий дошел аж до Верховного Суда РФ (ВС РФ), мужественно отстояв свое право на получение оплаты за фактически оказанную пациентам помощь вне зависимости от выделенного объема.

Если коротко, то в 2014 году санаторий заключил со страховой компанией (СК) договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС. По договору СК должна была оплачивать только медпомощь, оказанную в пределах выделенных объемов, а при выявлении нарушений имела право не оплачивать затраты медорганизации, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов.

Санаторий выставил страховщику счета на сумму свыше 40 млн рублей. Но СК исключила из оплаты почти половину суммы, так как по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы медорганизация превысила объемы предоставления медпомощи, установленные решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (ТП ОМС). Санаторий подал против СК иск с требованием оплатить все счета.

Суды первой, апелляционной и кассационной инстанций встали на сторону страховщика, и лишь ВС РФ (определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218 по делу №А15-6379/2016) удовлетворил исковые требования санатория в полном объеме, отменив все предыдущие решения.

По результатам рассмотрения этого дела ВС РФ сформулировал ряд принципиально важных правовых позиций, вошедших в Обзор судебной практики №4 (п. 28):

  • Возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках ОМС не зависит от запланированного договором объема таких услуг и его превышения.
  • Медорганизации не несут ответственность за недостатки планирования программы ОМС и прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медпомощи, выделенных Комиссией по разработке ТП ОМС и установленных в договорах со страховщиками.
  • Страховщик не освобождается от оплаты фактически оказанной медпомощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем ТП, даже если объем услуг был превышен.
  • Если медорганизация доказала (а СК не опровергла), что медпомощь предоставлена без нарушений и оказанные сверх объема медуслуги входят в программу ОМС, то они подпадают под обеспечение ОМС и страховщик обязан их полностью оплатить.

Платит страховая: выводы в пользу медорганизаций

Однако анализ более ста решений кассационных арбитражных судов по аналогичным спорам за последние 3 года (подробности на сайте «Факультета медицинского права») показывает, что во всех судебных округах, кроме Московского, в подавляющем большинстве случаев суды следуют правовому подходу ВС РФ. Его выводы повторяются дословно, хотя есть и другие – не менее важные:

  • Закон гарантирует оказание бесплатной медпомощи лицам, застрахованным по ОМС.
  • Закон не возлагает на медорганизацию обязанность обосновывать корректировку объемов медпомощи.
  • Счет за медпомощь сверх объемов должен быть для страховщика основанием обратиться с заявкой в ТФОМС, а не штрафовать медорганизацию и не отказывать ей в выплатах.
  • Бездействие страховщика, обладающего исчерпывающей информацией о количестве выбравших медорганизацию пациентов и о поступающих на оплату счетах, недобросовестно: как участник гражданского оборота он должен учитывать права и интересы другой стороны и содействовать ей.
  • Как участник комиссии по разработке ТП ОМС ТФОМС имеет всю информацию о потребностях пациентов в медпомощи и может влиять на распределение объемов.
  • Если выделенные объемы медпомощи не соответствуют реальным потребностям граждан, то это не вина медорганизации и не имеет отношения к финансовым результатам ее деятельности.

Не платить: выводы в пользу страховщиков

При этом часть судебных решений последнего года вынесена в пользу страховщиков. Так, в Московском судебном округе, самом обеспеченном регионе России, приняты десятки вердиктов, полностью противоположных подходу ВС РФ. И с 2021 года эта тенденция только усиливается.

По мнению этих судов, оказанная сверх выделенных объемов медпомощь не подлежит оплате страховыми компаниями, потому что:

В силу ч. 6–9 ст. 38, п. 1 ч. 2, ч. 6 ст. 39, ч. 5 ст. 39.1 федерального закона №326-ФЗ, гл. IX Правил ОМС (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н) медорганизация заключает со страховщиком договор на ООМП по ОМС. По договору медорганизация оказывает застрахованным лицам медпомощь, а страховщик проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи на основании представленных медорганизацией счетов (реестров счетов) и оплачивает ее по установленным тарифам. По общему правилу оплачивается только та медпомощь, что оказана в пределах объемов предоставления и финансового обеспечения, распределенных данной медорганизации решением комиссии по разработке региональной ТП. Это правило также предусмотрено и в самой ТП, и в договоре на ООМП.

Предъявление к оплате медпомощи сверх распределенного объема предоставления – основание для отказа в оплате (п. 1.6.2 и п. 1.6.3 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты), утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н).

Объемы медпомощи могут быть превышены в случаях повышенной заболеваемости, увеличения тарифов, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту. Тогда ТФОМС по обращению страховщика может принять решение о предоставлении недостающих средств из нормированного страхового запаса. Основанием для отказа является в том числе необоснованность дополнительно запрашиваемых средств, выявленная ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, тарифов на оплату и проведения экспертизы качества медпомощи.

  • Страховщик обязан оплатить оказанную медпомощь за счет средств ОМС только в пределах установленных решением Комиссии ТФОМС объемов.
  • Ни законодательством, ни условиями договоров (на оплату и оказание медпомощи, о финансовом обеспечении ОМС) не предусмотрена обязанность страховщика оплачивать такую медпомощь, а медорганизации – требовать ее оплаты.
  • Оказывая эту медпомощь в рамках программы ОМС, медорганизация в одностороннем порядке нарушает условия договора на оплату и оказание медпомощи (ООМП) в части объема выполняемого задания.
  • У страховых компаний нет полномочий устанавливать и корректировать объемы медпомощи.
  • Медпомощь сверх объемов не относится к предмету договора на ООМП, так как не входит в ТП ОМС.
  • Медорганизация согласилась с условиями этого договора, т. е. знала о выделенных объемах медпомощи и ее финансового обеспечения, но превысила их, не уведомив об этом Комиссию ТФОМС.
  • Медорганизация злоупотребила правом, пытаясь получить дополнительную прибыль в обход установленной федеральным законом №326-ФЗ процедуры.
  • Объемы медпомощи и предназначенные для их оплаты средства бюджета ФОМС конечны, и их распределение, в том числе в судебном порядке, не может носить ретроспективный характер.
  • Нельзя удовлетворять требования медорганизаций, превышающих установленные объемы медпомощи (финансового обеспечения), так как это ущемляет права и интересы иных медорганизаций в системе ОМС.
  • Перераспределение объемов возможно лишь для оказания экстренной медпомощи и недопустимо применительно к плановой.

Тенденция смены правового подхода в пользу страховых компаний очевидна. Видимо, повсеместное распространение такой практики – вопрос времени. Так, коллегия по экономическим спорам ВС РФ, которая 3 года назад вынесла вошедшее в Обзор №4 (2018) решение, сейчас оставляет в силе вердикты в пользу страховщиков.

Кто виноват?

Судя по всему, точкой невозврата в таких спорах может стать свежее определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 11.11.2021 №308-ЭС21-5947 по делу №А32-20379/2020. Спор между сочинским филиалом сети клиник «Екатерининская» и СК «АльфаСтрахование – ОМС» прошел все инстанции, и каждый раз по нему принималось новое решение. Первая инстанция удовлетворила иск медорганизации, апелляция это решение отменила, но кассация снова встала на сторону клиники. Наконец, последнее в этом деле слово сказал ВС РФ, и ей так и не удалось взыскать со страховой компании 1,7 млн рублей за амбулаторную медпомощь.

Апелляционная инстанция, с выводами которой ВС РФ полностью согласился, отметила, что медорганизация, действительно, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медпомощи в соответствии с ТП ОМС, а возможность ее оказания не ставится в зависимость от распределенного объема и его превышения. Это гарантирует застрахованным в системе ОМС гражданам оказание бесплатной медпомощи. Медуслуги сверх установленного объема были оказаны в связи со страховыми случаями. В свою очередь ТФОМС обязан обеспечить деятельность страховщика в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медпомощь, фактически оказанную застрахованным лицам. Кроме того, из федерального закона №326-ФЗ не следует, что оказание медпомощи сверх установленного договором объема освобождает страховщика от ее оплаты.

Казалось бы, все эти доводы – исключительно в пользу медорганизации и ее требования должны удовлетворить. Однако ВС РФ признал отказ в иске законным.

Суд отметил, что медорганизация не доказала обоснованность превышения установленного объема средств на оплату медпомощи, например: повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту. Медорганизация представила счета и реестры счетов с нарушением установленной процедуры, и они не прошли формально-логический контроль (были автоматически отклонены системой, в том числе в связи с превышением объемов) у страховщика и ТФОМС, следовательно, не может подтвердить оказание медуслуг в заявленном объеме.

По мнению суда, несоблюдение процедуры фактически исключило возможность проверки и контроля, что свидетельствует о недобросовестности медорганизации и возможности злоупотребления правом.

Наряду с этим медорганизация не обращалась в ТФОМС с предложением о перераспределении неиспользованных по стационару объемов медпомощи на объем поликлинической (амбулаторной) помощи в размере неоплаченных счетов. Медорганизация не обосновала ни исключительность случая, ни нарушение установленных сроков и порядка предоставления счетов и реестров счетов по независящим от нее обстоятельствам. В итоге ВС РФ пришел к выводу, что медорганизация не вправе требовать со страховщика спорную сумму.

Стало очевидно, что даже формальные нарушения процедуры могут повлечь за собой отказ в иске. Но дело, скорее, не в формальностях – в тотальном изменении подходов судебной системы к данному вопросу: по всей видимости, она пошла по пути фиксации расползающегося бюджета ОМС.

Что делать?

Конечно, в таких спорах нельзя  гарантировать исходы, благоприятные для медорганизаций. Но можно помочь им выстраивать стратегию взаимодействия со страховыми компаниями и тактику ведения дела в суде при помощи следующих практических рекомендаций:

  1. Если выделенный объем медпомощи превышен, медорганизации следует обратиться к страховщику с заказным письмом с предложением перераспределить объемы предоставления и финансового обеспечения медпомощи, обосновав необходимость внесения изменений в договор на ООМП и требуя от СК обратиться в ТФОМС с заявлением о выделении из нормированного страхового запаса дополнительных целевых средств на оплату медпомощи сверх установленного объема. Аналогичное письмо следует направить в ТФОМС.
  2. Если Комиссия по разработке ТП ОМС отказала в увеличении объемов медпомощи и ее финансового обеспечения, необходимо письменно оспаривать такое решение, последовательно обосновывая свою позицию.
  3. В пользу медорганизации говорят следующие аргументы:
  • При наступлении страхового случая закон гарантирует застрахованному лицу бесплатное оказание медпомощи в рамках территориальной программы ОМС.
  • Федеральный закон №326-ФЗ прямо указывает, что заключение договора на ООМП и договора о финансовом обеспечении ОМС осуществляется в пользу пациента (застрахованного лица) для реализации его права на бесплатное оказание медпомощи по ОМС.
  • Ни федеральное законодательство, ни базовая, ни территориальные программы ОМС не считают «превышение распределенного объема ее предоставления» основанием для отказа пациенту в оказании медпомощи. Отсутствует такое основание и для перенаправления пациента в иную медорганизацию. Возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках ОМС не зависит от запланированного утвержденного комиссией по разработке ТП ОМС объема таких услуг и его превышения. Следовательно, медорганизация не вправе отказать застрахованному лицу в медпомощи из-за превышения выделенного на нее объема, так как нет оснований считать данный случай нестраховым.
  • На момент фактического обращения гражданина в медорганизацию она не владеет сведениями о превышении выделенных объемов медпомощи, поскольку при каждом обращении пациента они специально не выверяются. Неправильно, если медорганизация после превышения выделенных ей объемов перестанет оказывать медпомощь в своих стенах и будет заниматься только постановкой пациентов в «лист ожидания» до выделения дополнительных объемов или начала нового отчетного периода, а также информированием пациентов о возможности получить медпомощь где-то еще и маршрутизацией.
  • При возникновении спора СК и ТФОМС должны доказать, что такие медуслуги не входят в программу ОМС и что медорганизация нарушила обязательные требования к предоставлению медпомощи. Если установлено, что медпомощь оказана без нарушений и входит в программу ОМС, то СК не может отказать в оплате фактически оказанной медпомощи, ссылаясь только на формальное превышение объемов.
  • Действующее законодательство не возлагает на медорганизацию обязанности обосновывать корректировку объемов медпомощи. Поскольку страховая компания обладает исчерпывающей информацией о фактах оказанной медпомощи, то ее бездействие недобросовестно, так как участник гражданского оборота должен учитывать права и интересы другой стороны и содействовать ей.
  • ТФОМС – участник комиссии по разработке ТП ОМС, поэтому владеет всей информацией о потребности пациентов в медпомощи и может влиять на распределение ее объемов, но не предпринимает действий по защите прав пациентов в сфере ОМС.
  • Медорганизация и пациенты не могут нести ответственность за недостатки планирования ТП ОМС и корректировок объемов выделенной медпомощи. Если реальная потребность граждан в медпомощи больше этих объемов, то их превышение медорганизацией нельзя относить к финансовым результатам ее деятельности.

Обратный подход фактически закрепляет приоритет финансово-бюрократических взаимоотношений между страховщиком и ТФОМС перед потребностями пациентов в оказании медпомощи. Но согласно п. 4 ст. 4 федерального закона №326-ФЗ государство гарантирует соблюдение прав застрахованных на исполнение медорганизацией обязательств по ОМС независимо от финансового положения страховщика.

Могут или не могут медорганизация и пациенты нести ответственность за недостатки  планирования программы ОМС и своевременную корректировку объемов – вопрос уже скорее риторический. Тем не менее надеемся, что наши юридические рекомендации помогут отстоять свои интересы и добиться справедливости, как это недавно удалось клинике Михаила Ласкова, которая отсудила у ТФОМС 28 млн за медпомощь иногородним пациентам. Подробности читайте в заметке.

Позиция Верховного суда

ВС РФ отменил решения судов об оплате медпомощи по ОМС сверх выделенного объема

Страховая компания отказала онкодиспансеру в оплате медпомощи по ОМС сверх установленного объема. Он подал иск в суд. Три инстанции поддержали клинику. Однако Верховный суд с ними не согласился. Он указал:

— объем медпомощи распределяют на отчетный год и корректируют в течение года, при этом учитывают потребность пациентов в помощи;

— объем нельзя изменить в одностороннем порядке, т.к. это условие договора на оказание помощи по ОМС;

— в законе есть правовые инструменты для обоснованной корректировки объема;

— медорганизация вправе обжаловать результаты контроля страховой компании. Суды не выяснили, использовала ли она этот механизм;

— клиника и страховая неоднократно обращались в комиссию, чтобы увеличить объем медпомощи. Суды не установили, почему дополнительного объема оказалось недостаточно;

— диспансер мог обжаловать в суде решение комиссии о недостаточном выделении объема помощи.

ВС РФ отметил, что к участию в деле надо привлечь комиссию по разработке территориальной программы ОМС. Дело направили на новое рассмотрение.

Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2023 № 310-ЭС22-12150 по делу № А23-6915/2020. Аналогичные решения судов:

  • Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 18.05.2023 № 306-ЭС22-23510 по делу № А55-18622/2021,
  • Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 19.05.2023 № 309-ЭС23-973 по делу № А60-51267/2021.

Знаковое решение Конституционного суда: не платить

Конституционный суд (КС) РФ вынес знаковое решение по теме превышения клиниками плановых объемов медпомощи по ОМС (оказания сверхобъемов).

Согласно позиции КС, положения 326-ФЗ, которые обязывают клинику вписываться в плановые объемы лечения, вопреки мнению медорганизаций и юристов, не противоречат нормам Конституции о доступности медпомощи и свободе предпринимательства. Определение КС стало очередным шагом к легализации и закреплению практики отказных решений судов по оплате сверхлимитной помощи.

Убедить суд в том, что трактовки профильных законов 326-ФЗ и 323-ФЗ нарушают конституционные права граждан на бесплатное получение медпомощи, а также права медорганизаций на свободную экономическую деятельность, пыталось АО «Международный центр репродуктивной медицины». Клиника настаивала на пересмотре ч. 6 ст. 38 326-ФЗ. Согласно ей, страховые медорганизации (СМО) могут запросить допсредства у ТФОМС, если клиника по ряду объективных причин превысила объемы. Также в медцентре считают, что нужно пересмотреть ч. 6 ст. 39 (она гласит, что медорганизация оказывает лечение только в пределах выделенных ей объемов) и ч. 1 ст. 41, которая делает возможными санкции клинике за оказание сверхобъемов.

Среди аргументов заявителя была отсылка на ч. 1 ст. 11 323-ФЗ, по которой невозможен отказ пациенту в лечении и незаконно требование заплатить за медуслуги, если те оказываются по ОМС. Все положения в совокупности, считают в АО, противоречат ст. 19, 34 (ч. 1), 35 (ч. 1–3), 41 (ч. 1 и 2) и 55 (ч. 3) Конституции. Эти же тезисы компания ранее безуспешно пыталась отстоять в арбитражных, апелляционных, кассационных инстанциях и Верховном суде, заявляясь к СМО с требованием оплатить оказанную медпомощь.

КС, как и ранее Верховный суд (по иску ООО «Клиника Екатерининская Сочи»), склонился к тому, что по крайней мере формальных инструментов по дофинансированию клиники объемами ОМС достаточно – это может быть как перераспределение объемов между получателями средств ОМС в течение года, так и предоставление средств из нормированного страхового запаса ТФОМС. Соответственно, получит ли клиника допобъемы, как считают суды, зависит от активности участников терпрограммы и наличия объективных причин увеличения расходов на лечение.

Кроме того, суды уверены, что организация, подписывая договор на оплату медпомощи, обязуется законно расходовать средства ОМС, имеющие «особое публичное предназначение». Условия договора, как и решения теркомиссии по разработке программы ОМС, всегда могут быть оспорены, говорится в определении КС.

Главный аргумент Международного центра репродуктивной медицины о недопустимости отказа в лечении КС парировал гипотетической возможностью поставить пациента в очередь. Такую трактовку, уверены в суде, программа госгарантий допускает.

Клиника указала, что медорганизации:

— не вправе отказать в медпомощи по программе госгарантий и взимать за нее плату;

— обязаны в срок оказать помощь всем, кто обратился с направлением.

КС РФ указал:

— средства ОМС имеют особое публичное предназначение, поэтому медорганизации должны использовать их в установленных объемах;

— решение комиссии о распределении объемов медцентр не оспорил;

— клиника оказывала только плановую помощь, а значит, могла планировать ее в рамках выделенных объемов;

— по программе госгарантий можно установить очередность медпомощи, что не является отказом в ее оказании.

В 2020-2022 годах суды резко изменили тактику в рассмотрении исков медорганизаций, требующих от СМО оплатить сверхобъемную медпомощь. Ранее решения, вынесенные в пользу клиник, подкреплялись аргументами о недопустимости отказа в оказании медпомощи, а также тем, что ТФОМС и СМО формально обязаны оплачивать счета, если медпомощь оказана без дефектов.

Теперь же суды всех инстанций и коллегия по экономическим спорам Верховного суда настаивают, что клинике нужно не только в течение года доказать, что превышение объемов вызвано объективными причинами (повышение уровня заболеваемости, изменение тарифной сетки и др.), но и попытаться оспорить отказы в предоставлении дополнительных случаев лечения. Не подлежит дискуссии, считает Верховный суд, и то, что договор на оплату медпомощи четко предписывает соблюдать выделенные на год объемы.

Раскрывая тезисы, судьи зачастую замечают, что задача системы ОМС – не поддержание клиник объемами и сохранение их рентабельности, а учет финансовых интересов всех участников страховой медицины и разумное расходование госбюджета.

Определение Конституционного суда от 27.12.2022 № 3364-О.

Ссылка на оригинал: https://vademec.ru/news/2023/02/07/konstitutsionnyy-sud-poschital-zakonnym-otkaz-v-oplate-sverkhobemov-po-oms/

Судебная практика не в пользу клиник

ОснованиеПодробностиРешение суда
Суд: клиника не вправе отказаться подписывать соглашение об объемах медпомощи по ОМСКлиника заключила договор на оказание медуслуг по ОМС. Позднее территориальная комиссия распределила объемы медпомощи и обязала фонд включить их в договоры с медорганизациями. Фонд направил клинике соглашение, однако она отказалась подписать его. Фонд обратился в суд. Три инстанции пришли к выводу, что требования фонда обоснованны.
Довод клиники о том, что она не сможет предъявить к оплате дополнительный объем оказанных медуслуг, суды отклонили. Они отметили:
— решения территориальной комиссии обязательны для всех участников ОМС в регионе;
— фонд должен инициировать изменение договора по решению комиссии, на что указано в самом договоре;
— клиника не обжаловала решение комиссии и нарушила договор, т.к. была не вправе оказывать медпомощь сверх выделенного ей объема. ВС РФ отказал в пересмотре дела.
Определение ВС РФ от 12.04.2023 № 302-ЭС23-3673
Суд не нашел оснований для увеличения объема плановой помощи по требованию клиникиМедцентр оказал помощь по ОМС сверх плана на сумму более 2,7 млн рублей. Страховые компании ее не оплатили. Медцентр требовал увеличить объем помощи, но комиссия отказала ему в этом. Три инстанции встали на ее сторону.
Клиника полагала, что отказ комиссии неправомерен, так как в конце года осталась сумма, которая изначально предназначалась для оплаты помощи по ЭКО. Однако комиссия направила средства в иные медорганизации.
Суды пришли к таким выводам:
— клиника должна соблюдать порядок пересмотра объемов помощи по ОМС;
— комиссия обязана перераспределять объемы только в случаях, когда помощь нельзя отложить на более поздний период;
— клиника не доказала, что превысила объемы из-за повышения заболеваемости, увеличения тарифов или по другим уважительным причинам.
Постановление АС Центрального округа от 12.03.2024 по делу № А54-10216/2021
Клиника не смогла оспорить отказ в оплате услуг, хотя объем помощи по ОМС уменьшили в конце годаКлиника 31 декабря направила в страховую организацию счета на оплату медпомощи по территориальной программе ОМС. При этом 27 декабря комиссия по разработке такой программы уменьшила выделенный объем финансирования. Поэтому медпомощь сверх плана ТФОМС к оплате не принял.
Медорганизация оспорила решение комиссии, которая отказалась увеличить объем. Первая инстанция клинику поддержала. Однако апелляция и кассация с этим не согласились:
— размер финансирования изменен из-за уменьшения числа случаев болезней нервной системы. При этом общее число услуг осталось прежним;
— по части иных услуг клиника не выполнила плановые показатели;
— комиссия распределяет объемы медпомощи и может оперативно их корректировать;
— страховая организация не вправе оплачивать медпомощь сверх объема.
Постановление АС Северо-Западного округа от 08.04.2024 по делу № А05-3051/2023
ВС РФ: услуги оказали сверх установленного по ОМС объема — их оплату нельзя относить к КФО 2Учреждение превысило объемы медпомощи, которые ему установила комиссия по разработке территориальной программы ОМС. Страховая компания отказалась оплатить превышение, но через суд средства удалось взыскать.
В исполнительных листах не значилось, что деньги связаны с программой ОМС. Учреждение решило отразить их как средства от приносящей доход деятельности. В таком же качестве оно их потратило. При проверке ТФОМС признал эти расходы нецелевыми.
Из судебных инстанций учреждение поддержала только апелляция. Остальные суды встали на сторону фонда. Точку в деле поставил ВС РФ.
Суд указал, что медпомощь сверх распределенных объемов учреждение оказывает также по Закону об ОМС. Поэтому ее оплату нельзя считать поступлением от иной приносящей доход деятельности. Факт взыскания средств со страховой компании значения не имеет.
Отметим, ВС РФ уже давно считает, что услуги сверх распределенных объемов учреждение оказывает в рамках программы ОМС.
Определение ВС РФ от 23.03.2021 № 303-ЭС20-20898

См. также Хочешь в стационар – прикрепись: ТФОМС закручивает гайки, Ежовые рукавицы ТФОМС сжимаются все сильнее: отказ в оплате медпомощи гражданам из других регионов РФ

Бонус: судебные решения в пользу клиник

ОснованиеПодробностиРешение суда
Медицинская организация выиграла спор об оплате сверхобъемной ВМП в рамках территориальной программы ОМССуды подтвердили право больницы на оплату сверх объема в рамках выполнения терпрограммы ОМС по следующим доводам:
— медорганизация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи;
— факт оказания специализированной ВМП в стационаре и размер задолженности за эту медпомощь (услуги) не оспаривался ни СМО, ни ТФОМС;
— право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
— при этом возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медпомощи;
— из положений п. 1 ст. 38, п. 2 ст. 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медпомощи сверх установленного объема освобождает страховую от исполнения обязательств по оплате оказанной медпомощи;
— по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС медорганизация обязуется оказать медпомощь застрахованному лицу в рамках терпрограммы ОМС, а СМО обязуется ее оплатить, а по договору о финобеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (п. 1 ст. 38 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ)
Определение Верховного Суда РФ от 12 марта 2021 г. № 304-ЭС21-485
Суд поддержал клинику, которая оказала экстренную помощь по ОМС сверх объемаМедцентр оказал экстренную помощь пациентам с острым коронарным синдромом. Страховая компания не оплатила услуги, т.к. они превысили установленный объем. Первая инстанция отказала в иске, но апелляция встала на сторону клиники.
Страховая и ТФОМС ссылались на правовые позиции Верховного суда по другим делам. Однако апелляция указала, что в тех случаях медорганизации оказывали плановую помощь, а в данном деле имеют место иные обстоятельства:
— больных привозили бригады скорой помощи по региональному приказу о маршрутизации;
— состояние пациентов представляло угрозу жизни;
— медцентр направлял заявки на увеличение объема помощи по нужному профилю.
Апелляция пришла к таким выводам:
— медпомощь в спорных случаях не могли отложить, поэтому лимиты по ОМС превысили вынужденно;
— клиника вовремя принимала меры к увеличению объемов помощи, однако территориальная комиссия ошибочно отказала ей в этом;
— медцентр не обжаловал отказные решения комиссии, но он вправе получить плату за экстренную помощь.
Постановление 1-го ААС от 20.07.2023 по делу № А11-15481/2022
ЭНЦИКЛОМЕДИКА