Ссылка на оригинал: https://protiv-raka.ru/analytics/hochesh-v-staczionar-prikrepis-tfoms-zakruchivaet-gajki/
Правоприменительная практика в сфере ОМС в последние месяцы все больше удручает. Сначала была фактически прекращена оплата медпомощи сверх объемов, затем изменены правила межтерриториальных расчетов при оказании медпомощи иногородним пациентам. Теперь под раздачу попало право поликлиник на выдачу направлений в стационар иногородним пациентам и право последних на самостоятельный выбор медорганизации для получения специализированной медпомощи. О том, какую практику сформировал Верховный Суд РФ (ВС РФ), как она воспринята территориальными ФОМС (ТФОМС), как это скажется на правах пациентов и к чему нужно приготовиться клиникам – читайте в нашем материале.
В сентябре текущего года в медорганизации северной столицы пришло очередное пренеприятнейшее известие – письмо ТФОМС Санкт-Петербурга, в котором им отказано в праве выдавать направления на плановое оказание специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи тем пациентам, которые застрахованы в иных регионах и не прикреплены к питерской поликлинике.
В письме №5261 от 08.09.2022 ТФОМС г. Санкт-Петербурга «обращает внимание на недопустимость выдачи направлений на оказание специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме гражданам, застрахованным за пределами Санкт-Петербурга, не прикрепленным к медорганизациям Санкт-Петербурга в установленном порядке». Фонд особо отметил, что «несоблюдение установленных требований приводит к отказам ТФОМС субъектов РФ в возмещении ТФОМС Санкт-Петербурга затраченных финансовых средств, отказам в оплате специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медпомощи, оказанной медорганизациями Санкт-Петербурга, и их недофинансированию».
В своем заявлении ТФОМС Санкт-Петербурга не одинок. Год назад такую же позицию занял ФФОМС, сославшись на судебную практику арбитражных судов. Настораживает тенденция, когда правоприменительные органы фактически становятся органами нормотворческими.
Рассматривая обращение о причинах неоплаты счетов территориальными фондами ОМС по месту оформления полисов за оказанную медорганизациями Московской области застрахованным лицам специализированную медпомощь в плановой форме, ФФОМС заявил: «Оказание застрахованному лицу специализированной медпомощи в плановой форме осуществляется по направлению лечащего врача медорганизации, к которой гражданин прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи» (письмо ФФОМС от 08.09.2021 №00-10-30-2-06/5050).
Все это ничего хорошего медорганизациям из сферы ОМС не предвещает. Не может не расстраивать, что правоприменительная практика недвусмысленно идет по пути перманентного «затягивания гаек».
Не остается сомнений и в том, что ТФОМС вряд ли стал бы выпускать в свет столь категоричные разъяснения, не будучи уверенным в том, что «наверху» его поддержат.
Как клиника лишилась нескольких миллионов в шаге от победы
Одна частная клиника в рамках базовой московской областной программы ОМС в сентябре 2020 года оказала медпомощь пациентам, которые были застрахованы по ОМС в других регионах. Общая сумма составила более 9 млн руб., и по большей части оказанные услуги были связаны с плановой госпитализацией в стационар.
Пациенты самостоятельно обращались в клинику, будучи не прикрепленными к ней. Клиника сама (ее амбулаторное звено) выдавала им направление на госпитализацию в собственный стационар.
ТФОМС Московской области исправно получал от нее все необходимые для оплаты документы: счета, реестры счетов, акты, технологические протоколы, подтверждающие оказание медпомощи застрахованным лицам. Но когда наступил срок оплаты, деньги клиника не получила. Претензию клиники ТФОМС рассмотрел, но по результатам медико-экономического контроля оплатил лишь чуть более 2,5 млн, а 6,5 млн руб. удержал.
Разумеется, клинику такой исход не устроил, и она обратилась в Арбитражный суд Московской области с иском.
Что решили нижестоящие суды
Поначалу все шло отлично: суд первой инстанции удовлетворил иск в полном объеме, апелляционный и кассационный – решение поддержали.
Суды аргументировали свое решение тем, что:
П. 1 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
П. 3 ст. 21 федерального закона №323-ФЗ, п. 21 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н.
П. 8 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»; гл. X Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н.
- гражданин вправе самостоятельно выбирать и медорганизацию, и врача для оказания медпомощи по ОМС;
- первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается не только по направлению врача, но и при самостоятельном обращении гражданина в медорганизацию;
- если пациенту оказана медпомощь за пределами того региона, в котором ему выдан полис ОМС, то ТФОМС по месту оказания медпомощи оплачивает ее медорганизации не позднее 25 дней с даты представления ею счета/реестра счетов. В свою очередь ТФОМС региона, в котором выдан полис ОМС, возмещает эти средства ТФОМС по месту оказания медпомощи также не позднее 25 дней с даты получения от него счета/реестра счетов.
Общий вывод судов: пациент вправе самостоятельно (без направления) обратиться за медпомощью в любую медорганизацию в системе ОМС. При этом закон не предусматривает никаких территориальных ограничений либо необходимости получить направление исключительно от врача медорганизации по месту прикрепления. Врач-специалист медорганизации, оказывающий медпомощь, является лечащим врачом, и направление от какого-либо иного врача не требуется.
Лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медпомощи в период наблюдения за ним и его лечения (п. 15 ст. 2 федерального закона №323-ФЗ).
В итоге все суды сочли требования клиники обоснованными и удовлетворили иск, взыскав с ТФОМС 6,5 млн руб.
Однако ТФОМС не сдался и дошел до ВС РФ. Как показало дальнейшее развитие ситуации, не напрасно.
Что сказал Верховный Суд РФ
ВС РФ отменил все акты нижестоящих судов, мотивируя свою позицию следующим:
Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденный приказом Минздрава России от 21.12.2012 №1342н (далее – Порядок №1342н).
Ч. 6 ст. 21 федерального закона №323-ФЗ; п. 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 №796н.
- для получения плановой специализированной медпомощи за пределами того региона, в котором пациент проживает, он выбирает медорганизацию в Порядке №1342н;
- выбор медорганизации осуществляется по направлению, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медорганизации, принявшей заявление (п. 12 Порядка №1342н). Это обеспечивает эффективное оказание помощи пациенту, так как именно врачи выбранной им медорганизации знают историю его болезни и имеют наиболее объективное представление о состоянии его здоровья и необходимости оказания специализированной медпомощи в плановом порядке;
- соблюдение указанного порядка позволяет ТФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медпомощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории соответствующего субъекта РФ, планировать необходимые расчеты.
Вывод суда: клиника нарушила порядок оказания специализированной медпомощи в плановом порядке за пределами того региона, в котором проживает пациент: пациенты, обратившиеся в клинику, не подавали заявлений о прикреплении к ней, направления на плановую госпитализацию в стационар от лечащего врача выбранной ими медорганизации по месту жительства не получали.
Клиника была не вправе самостоятельно направлять застрахованного в ином регионе пациента на плановую госпитализацию в стационар.
Судебный акт: определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 10.08.2022 №305-ЭС22-1799 по делу №А41-81487/2020.
Соответственно, и претендовать на возмещение стоимости оказанной медпомощи она не может, поскольку оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медпомощи при самостоятельном обращении гражданина в медорганизацию невозможна (за исключением специализированной медпомощи в экстренной и неотложной форме). Отказ ТФОМС в оплате обоснованный.
К слову, чуть ранее ВС РФ уже приходил к аналогичным выводам.
При рассмотрении спора с участием той же самой клиники Судебная коллегия по экономическим спорам ВС РФ вынесла определение от 20.07.2022 №305-ЭС22-1518 по делу №А41-83071/2020.
Сформулированный ВС РФ подход тотчас же был взят в оборот и уже активно применяется Арбитражным судом Московского округа, массово направляющим дела на новое рассмотрение либо отказывающим в иске. Тенденция очевидна, и нет никакого сомнения, что окружные суды иных регионов подхватят позицию ВС РФ.
См.: постановление Арбитражного суда Московского округа от 29.08.2022 №Ф05-20016/2022 по делу №А41-59641/2021; постановление Арбитражного суда Московского округа от 19.08.2022 №Ф05-19158/2022 по делу №А40-205694/2021; постановление Арбитражного суда Московского округа от 11.08.2022 №Ф05-14471/2022 по делу №А41-63772/2021.
Пациент «прикован» к своему региону?
Фактически сейчас пациент не может полноценно реализовать гарантируемое ему право на выбор и обратиться в облюбованную клинику для стационарного лечения, не открепляясь от своей медорганизации: права на самостоятельное обращение у него, по словам ВС РФ, нет, а вопрос о выдаче межрегиональных направлений завис в воздухе – ответа на него не дают ни ВС РФ, ни ТФОМС. (Да и стоит ли говорить о таких направлениях, учитывая «особую любовь» наших поликлиник к межтерриториальным расчетам…)
Причина всей этой неразберихи – в неоднозначности п. 12 и 13 Порядка №1342н, в силу которых пациент может выбирать только из медорганизаций региона своего прикрепления (поскольку территориальная программа действует только в пределах соответствующего субъекта РФ).
- Направление на оказание специализированной медпомощи, выданное лечащим врачом выбранной пациентом медорганизации, должно содержать наименование медорганизации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется пациент.
- При выдаче направления лечащий врач информирует пациента о медорганизациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медпомощи.
Получается абсурд: если пациент желает получить специализированную медпомощь в конкретной клинике, находящейся в ином субъекте РФ, то он должен:
- открепиться от своей поликлиники по месту проживания;
- прикрепиться (условно на пару-тройку месяцев) к клинике по месту оказания медпомощи;
- а затем снова повторить эти действия, но уже в обратном порядке.
И все это только лишь для того, чтобы получить направление на разовую плановую госпитализацию в выбранную им клинику?
Зачем создавать для пациентов и клиник все эти бюрократические препятствия с откреплениями-прикреплениями – вместо максимального упрощения жизни – и, добавим, соблюдения права на самостоятельный выбор клиники?
А как быть с разъяснениями ВС РФ о том, что медорганизация, к которой пациент много лет прикреплен по месту жительства, якобы лучше осведомлена о состоянии его здоровья, досконально знает историю его болезни? Почему бы тогда ей самой не выдать ему направление на оказание специализированной медпомощи в ином регионе?
Если расценивать последнюю практику ВС РФ, окружных судов, разъяснения ТФОМС, то прикрепление к поликлинике больше похоже на «приковывание» пациента к региону проживания. Между строк это читается все более явно.
Но как же в таком случае быть с теми самыми межтерриториальными расчетами, сама содержательная природа которых размывается в текущих условиях?
К сожалению, вопросов пока больше, чем ответов.
А как обстоят дела у соседей?
Окружные суды других регионов начинают придерживаться позиции ВС РФ, хотя такая практика пока еще и не получила повсеместного распространения.
См., например: постановление Арбитражного суда Центрального округа от 18.08.2022 №Ф10-3373/2022 по делу №А35-11001/2021 – в данном деле направление на плановую госпитализацию пациенту выдала медорганизация того региона, в котором он проживает и застрахован по ОМС, но к которой не был прикреплен.
Дело в том, что споры не всегда доходят до высшей инстанции, и у клиник, не знакомых с подходом ВС РФ, может сложиться чрезмерно оптимистичное представление о том, как именно завершится судебный процесс.
Так, в 2019 году одна из частных клиник Владимирской области оказала пациентам, застрахованным в иных регионах, плановую специализированную медпомощь на сумму чуть более 6 млн руб. Будучи уверенной в своей правоте, она направила в ТФОМС Владимирской области необходимые подтверждающие документы. По результатам МЭК ТФОМС ожидаемо отказал клинике в оплате в полном объеме (код дефекта 53 – отсутствие направления на плановую госпитализацию). Претензия клиники оставлена ТФОМС без удовлетворения, что и послужило основанием для обращения в суд.
Арбитражный суд Владимирской области счел требования клиники обоснованными и удовлетворил иск. Аргументация была аналогична рассмотренной выше: направления на госпитализацию в стационар пациентам выдавала сама клиника, в связи с чем все условия для оплаты по ОМС соблюдены. Апелляционный суд с выводами первой инстанции согласился и оставил решение без изменения. Кассационный суд выводы нижестоящих судов также поддержал.
Согласно Положению №543н первичная медико-санитарная помощь включает в себя специализированную помощь, которая оказывается как по направлению врача, так и при самостоятельном обращении пациента в медорганизацию. Врач-специалист медорганизации, оказывающий такую помощь, является лечащим врачом пациента. В силу Положения №796н именно лечащий врач определяет наличие показаний к специализированной медпомощи в плановой форме в стационаре и своим направлением подтверждает выбор медорганизации.
Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 10.06.2021 №Ф01-1576/2021 по делу №А11-15863/2019.
Тем не менее иллюзий частным клиникам питать не следует. В данном случае спор просто не дошел до ВС РФ. Но, как можно понять по примеру московской клиники, ВС РФ категоричен: рассчитывать медорганизациям в таких ситуациях не на что.
Хронизация процесса
Проблема возникла не сегодня. Своим письмом ТФОМС Санкт-Петербурга продолжил череду разъяснений, начатую еще несколько лет назад.
Сначала в письме №1818 от 29.03.2017 он фактически подтвердил возможность оказания в Санкт-Петербурге специализированной медпомощи пациентам на основании направлений, выданных клиниками иных регионов.
ТФОМС «настоятельно рекомендовал» медорганизациям при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи принимать пациентов только при наличии направления, выданного в соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 21.12.2012 №1342н; при формировании счетов по результатам оказания такой помощи пациентам, застрахованным в иных регионах, обращать особое внимание на правильность заполнения в информационных системах сведений об организации, направившей на лечение
Но уже в период ковидных ограничений письмом №2565 от 13.04.2020 ТФОМС акцентировал внимание на необходимости направления на плановую госпитализацию в стационар от врача поликлиники, выбранной пациентом в соответствии с Порядком №1342н. Было подчеркнуто, что выдавать такие направления пациентам, застрахованным вне Санкт-Петербурга, можно только при условии их прикрепления к питерским поликлиникам.
Получение медпомощи в стационаре (в том числе дневном) в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медорганизации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи (пп. «б» п. 1 постановления Правительства РФ №432).
Здесь ТФОМС предложил соблюдать постановление Правительства РФ от 03.04.2020 №432 (ныне утратило силу).
Письмо №3855 от 02.07.2020 сообщало о недопустимости выдачи направлений на госпитализацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи в плановой форме гражданам, застрахованным за пределами Санкт-Петербурга и не прикрепленным к питерским медорганизациям для получения первичной медико-санитарной помощи.
В письме №2642 от 04.05.2022 ТФОМС предложил усилить контроль за направлениями на госпитализацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи в плановой форме, выданными клиниками иных субъектов РФ.
Письмом №4551 от 08.08.2022 ТФОМС довел до сведения питерских клиник уже упомянутое нами определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 20.07.2022 №305-ЭС22-1518. Вероятно, судебная практика по данному вопросу находится на особом контроле ТФОМС.
Полагаем, что и ТФОМС иных субъектов РФ в ближайшем будущем последуют его примеру.
Предупрежден – значит вооружен
Мы вынуждены функционировать в той правовой реальности, которую нам создают, поэтому дадим ряд кратких рекомендаций:
- Направление лечащего врача медорганизации, выбранной пациентом в соответствии с Порядком №1342н, – обязательное условие получения специализированной плановой медпомощи в стационаре как по месту жительства, так и в иной медорганизации за пределами региона, в котором проживает пациент.
- При самостоятельном обращении пациента, застрахованного по ОМС в другом регионе и прикрепленного к иной медорганизации, клиника не вправе сама выдавать ему направление на оказание специализированной медпомощи в плановой форме в стационарных условиях без прикрепления к ней.
- ТФОМС не оплатит уже оказанную специализированную медпомощь пациенту, застрахованному по ОМС в другом регионе и прикрепленному к иной медорганизации, если пациент самостоятельно обратился в клинику и она дала ему направление. Обращайте внимание пациентов на необходимость получения направления на плановую госпитализацию непосредственно в той медорганизации, к которой они прикреплены согласно Порядку №1342н.
- Исключением из вышеуказанных случаев является оказание специализированной медпомощи в экстренной и неотложной форме (п. 13 Положения №796н). Для получения медпомощи в таких случаях пациент самостоятельно обращается в медорганизацию или доставляется бригадой скорой помощи.
