Как московская клиника отсудила у ТФОМС 28 млн за медпомощь иногородним пациентам

Межтерриториальные расчеты за медпомощь в сфере ОМС – частый предмет судебных споров между медицинскими и страховыми организациями. Первые справедливо хотят денег за оказанные услуги, а вторые ищут основания не платить. В конце 2021 года столичной Университетской клинике головной боли («Клиника доктора Ласкова») удалось доказать в суде необоснованность отказа ТФОМС Московской области оплатить оказанную онкологическую медпомощь иногородним пациентам. Рассказываем, какие аргументы сторон признаны судом значимыми, какие – нет и почему так важны итоги этого яркого дела.

Длинный список: почему ТФОМС отказал в выплате?

С июня 2020 года по март 2021 года Университетская клиника головной боли оказывала онкологическую медпомощь иногородним пациентам (полисы выданы в других субъектах России). Для ее оплаты за счет средств ОМС клиника направила ТФОМС Московской области счета и реестры счетов. Фонд отказал в выплатах – причем его аргументы, на первый взгляд, выглядят впечатляюще. Фонд счел, что клиника:

  • не передала счета и реестры счетов в электронной форме, нарушив порядок предоставления документов;
  • оказывала пациентам специализированную медпомощь без наличия у них направлений по форме №057/У-04;
  • неправильно указала страховую принадлежность пациента (регион, где выдан полис ОМС);
  • по результатам медико-экономического контроля (МЭК) преждевременно прекратила оказание медпомощи при отсутствии у пациента клинического эффекта.

Кроме того, фонд счел невозможным идентифицировать отдельных застрахованных лиц, а региональные ТФОМС по месту страхования пациентов нашли в документации фонда недостатки, поэтому не перевели ему денежные средства. В результате фонд не смог оплатить счета клиники, которая не имела отношения к внутреннему разбирательству между ТФОМС.

В этих доводах клиника увидела бюрократизм и формальный подход ТФОМС к анализу документов. Она обратилась в Арбитражный суд Московской области, который удовлетворил ее иск в полном объеме и взыскал с фонда свыше 28 млн рублей за оказанную иногородним пациентам медпомощь (решение от 29.09.2021 по делу №А41-53624/2021). Постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда №10АП-22779/2021 от 25.11.2021 по делу №А41-53624/21 решение оставлено без изменения, апелляционная жалоба фонда – без удовлетворения.

Посмотрим, чем же руководствовались судебные инстанции, отклоняя надуманные аргументы фонда.

С бумагой в стране напряженка?

На аргумент о непредоставлении клиникой счетов (реестров счетов) в электронной форме суд заметил, что истец неоднократно направлял эти документы ответчику, однако фонд не мог их принять, так как включил клинику в «список неактивных».

Поскольку все это отражено в электронной переписке сторон и клиника отправила в фонд счета на бумажных носителях, суд счел, что фонд сам лишил клинику возможности предоставить счета в требуемой форме.

Согласно абз. 3 гл. 5.3 Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС (утв. приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79) в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого электронного документооборота передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях (в ныне действующей редакции приказа данное положение утратило силу).

Обращение пациента без направления 057/у

На доводы ТФОМС об отсутствии у пациентов направлений по форме №057/у-04 от лечащего врача суд заметил, что по закону направления нужны только для оказания плановой специализированной медпомощи (прим.: стационарной). Однако согласно лицензии клиника могла оказывать лишь первичную специализированную медико-санитарную помощь, порядок организации которой регулируется не приказом Минздрава России от 02.12.2014 №796н (как решил фонд), а приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н.

Ч. 2 ст. 32 Федерального закона  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее – федеральный закон № 323-ФЗ) выделяет четыре вида медпомощи:

1) первичную медико-санитарную помощь (ст. 33 федерального закона № 323-ФЗ, приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н);

2) специализированную, в том числе высокотехнологичную, медпомощь (ст. 34 федерального закона № 323-ФЗ, приказ Минздрава России от 02.12.2014 № 796н);

3) скорую, в том числе скорую специализированную, медпомощь (ст. 35 федерального закона № 323-ФЗ; приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н);

4) паллиативную медпомощь (ст. 36 федерального закона № 323-ФЗ; приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России № 372н от 31.05.2019).

Согласно этому документу первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться и без направления врача, если пациент самостоятельно обратился в медицинскую организацию – и она не вправе отказать ему из-за отсутствия направления. Это подтверждается и судебной практикой Верховного Суда РФ, например, определением от 17.07.2018 №307-ЭС18-9297 по делу №А56-8326/2017, определением от 25.10.2017 №305-ЭС17-15050 по делу №А40-122135/2016.

Таким образом, клиника и не имела права требовать у пациентов направления от лечащего врача для оказания им первичной специализированной медпомощи, а ТФОМС, соответственно, был не вправе требовать от клиники выполнения этих действий. Поэтому позиция ТФОМС «нет направления – нет оплаты» не просто формалистская (при надлежащем качестве фактически оказанных услуг), но и незаконная.

Ошибочка вышла?

Клиника неправильно указала в реестре счетов страховую принадлежность единого номера полиса одного из пациентов: вместо г. Москвы – Волгоградскую область. Фонд хотел использовать эту ошибку в качестве аргумента, чтобы лишить клинику выплат, однако суд решил иначе: ведь по закону страховую принадлежность пациента изменяет не медорганизация, а сам ТФОМС.

Согласно приложению «Б» (ныне утратило силу) к Общим принципам построения и функционирования информационных систем и порядку информационного взаимодействия в сфере ОМС (утв. приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79), если постановка на учет произведена на другой территории страхования, ТФОМС, на территории которого застрахованное лицо состояло на учете прежде, должен снять его с учета и передать в информационную систему сведения о снятии с учета в связи с постановкой на учет в другом месте.

Кроме того, выяснилось, что страховая принадлежность пациента изменилась в информационной системе самого ТФОМС уже после отправки клиникой документов. То есть она указала актуальную страховую принадлежность пациента, но фонд пометил ее как ошибочную – хотя «ошибка» произошла как раз по его вине. Выходит, что сам фонд не только несвоевременно внес изменения в собственную информационную систему, при этом включив клинику в список «неактивных», но еще и лишил ее возможности исправить ошибку и пересдать счета и реестры счетов с актуальными сведениями.

Нарушаем?

МЭК выявил в предоставленной клиникой документации нарушения, которые ТФОМС счел основанием для уменьшения оплаты по выставленным счетам, применив принятый в МЭК код дефекта 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медпомощи при отсутствии клинического эффекта». Однако суд нашел, что ответчик не имел права применять код дефекта 3.4, так как обозначаемое им нарушение фонд мог установить только при проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ) или экспертизы качества медпомощи (ЭКМП), но их не было.

В системе ОМС есть три формы контроля: МЭК, МЭЭ и ЭКМП.

МЭК – это проверка счетов (реестров счетов) на соответствие содержащихся в них сведений об объемах оказанной медпомощи по договорам на оказание и оплату медпомощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты и действующим тарифам. МЭЭ – установление соответствия условий оказанной медпомощи первичной меддокументации и отчетности. ЭКМП – выявление нарушений при оказании медпомощи.

Таким образом, уменьшение суммы оплаты медпомощи по результатам МЭК противоречит цели этой формы контроля, как она определена в ч. 3 ст. 40 Федерального закона  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ (далее – федеральный закон № 326-ФЗ) и п. 9 приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 (ныне отменен).

Кто все эти люди?!

Среди доводов ТФОМС – невозможность идентифицировать отдельных застрахованных лиц. Однако суд счел, что если у фонда нет претензий к объемам, сроку, качеству и условиям оказания медпомощи, то он не имеет права отказывать в ее оплате из-за невозможности идентифицировать пациентов. По закону ТФОМС обязан оплатить клинике медуслуги по факту их оказания застрахованным лицам в соответствии с базовой программой ОМС.

Кроме того, клиника представляла фонду копии паспортов, полисов ОМС и СНИЛС пациентов, а в направленных ему реестрах счетов за оказанную медпомощь была вся идентифицирующая конкретных пациентов информация: так, по результатам МЭК пациенты были успешно идентифицированы. В невозможности идентификации тех же застрахованных лиц спустя несколько месяцев суд увидел непоследовательность действий фонда.

Нам не платят – и мы не будем?

Фонд отказался оплатить оказанную клиникой медпомощь, так как региональные ТФОМС по месту страхования пациентов провели МЭЭ документации фонда, нашли в ней недостатки и не перевели фонду денежные средства. Проще говоря, ответчик не стал платить истцу за оказанную застрахованным пациентам медпомощь, потому что не получил деньги от региональных фондов.

Суд разъяснил, что в силу п. 8 ст. 34 федерального закона №326-ФЗ, а также п. 161, п. 167 и абз. 1 п. 169 действовавших на момент спора Правил ОМС фонд был обязан провести МЭК представленных счетов (реестров счетов) и при отсутствии нарушений оплатить счета в полном объеме. Ответчик не нашел нарушений, следовательно, был не вправе уменьшать подлежащую оплате сумму. Фонд имел права в случае необходимости провести МЭЭ или ЭКМ и только по их результатам мог применить санкции, предусмотренные ст. 41 федерального закона №326-ФЗ, уменьшив подлежащую оплате сумму (п. 168 Правил ОМС).

Кроме того, МЭЭ, проведенные региональными ТФОМС в отношении самого ответчика (п. 171 Правил ОМС), не проверяли качество оказанной клиникой медпомощи, а занимались совсем другим: финансовыми разногласиями между ТФОМС по месту страхования и ТФОМС по месту оказания медпомощи. Клиника не была участницей данной экспертизы, и применение к ней санкций по ее результатам не предусмотрено Правилами ОМС. Как ни смешно, но ответчик уменьшил сумму оплаты счетов клиники на основании санкций региональных ТФОМС в отношении него самого. По действовавшему на момент спора закону фонд сначала должен был оплатить полученный от клиники счет, а уже затем требовать от ТФОМС по месту страхования пациента возместить ему эти средства (подп. 1 п. 1 ст. 20 федерального закона №326-ФЗ).

С 1 июля 2021 года порядок межтерриториальных расчетов между фондами за оказанную медпомощь изменен: теперь ТФОМС по месту оказания медпомощи сначала выставляет счет в ТФОМС по месту страхования пациента и только после оплаты этого счета переводит деньги медорганизации.

Что же из этого следует?

Результаты этого судебного дела позволяют сформулировать важные выводы о спорных вопросах оплаты медпомощи иногородним пациентам из средств ОМС:

  1. ТФОМС должен обеспечивать надлежащее функционирование информационной системы в сфере ОМС и обмен всей необходимой документацией. Если из-за действий фонда или из-за отсутствия технической возможности передать в электронном виде счета (реестры счетов) за оказанную медпомощь не получилось, то медорганизация вправе представить их на бумажных носителях. Отказ фонда в приеме таких документов неправомерен. Сказанное в равной степени применимо и к ситуациям, когда медорганизация из-за отсутствия технической возможности (например, включения в список неактивных) не может скорректировать переданные ранее сведения.
  2. Первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться как по направлению врача, так и без него при самостоятельном обращении пациента в медорганизацию. А она не вправе отказать пациенту в оказании такой медпомощи из-за отсутствия направления от врача.
  3. Изменение территориальной страховой принадлежности пациента – прерогатива ТФОМС, а не медорганизации. Если на дату направления в фонд счета (реестра счетов) медорганизация указала корректную страховую принадлежность пациента, которая была изменена уже после отправки документов, ТФОМС не вправе считать это ошибкой.
  4. Ныне действующий Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи), утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н, предусматривает для каждой из форм контроля – МЭК, МЭЭ и ЭКМП – самостоятельные коды нарушений, при обнаружении которых ТФОМС вправе снизить подлежащую оплате сумму оказанной медпомощи либо не оплачивать ее вовсе. По результатам МЭК нельзя применять коды нарушений из другого раздела перечня, так как они могли быть выявлены только при углубленных формах контроля – МЭЭ и ЭКМП.
  5. Если нет нарушений по объемам, сроку, качеству и условиям оказания медпомощи, ТФОМС не вправе отказать в ее оплате со ссылкой на невозможность идентификации пациентов (особенно если ранее те же самые пациенты уже были идентифицированы).
  6. В связи с изменением порядка оплаты оказанной иногородним гражданам медпомощи и межтерриториальных расчетов (ТФОМС по месту оказания медпомощи должен оплачивать счета медорганизации лишь после получения средств от ТФОМС по месту страхования пациента) положение медорганизаций существенно ухудшено, так как оплата оказанной ими медпомощи поставлена в зависимость от взаиморасчетов между фондами.

Ссылка на оригинал: (46) Как московская клиника отсудила у ТФОМС 28 млн за медпомощь иногородним пациентам (vrachirf.ru)

ЭНЦИКЛОМЕДИКА