Ссылка на оригинал: https://protiv-raka.ru/court/ezhovye-rukaviczy-tfoms-szhimayutsya-vse-silnee-otkaz-v-oplate-medpomoshhi-grazhdanam-iz-drugih-regionov-rf/
Все чаще ТФОМС становится победителем в споре об отказе в оплате медицинской помощи, оказанной иногородним пациентам по ОМС. Такая практика складывается во многом благодаря позиции Верховного Суда РФ (ВС РФ), которую региональные суды один за другим начинают дублировать в своих постановлениях. О печальной перспективе на примере судебного прецедента во Владимирской области рассказываем в нашем материале.
Неоплата ТФОМС медицинской помощи жителям из иных субъектов РФ уже не новость. Однако не так давно такую практику формировали в основном судебные инстанции Москвы и Санкт-Петербурга. А на сегодняшний день подобная тенденция медленно, но верно устанавливается и в остальных регионах страны.
Суды, которые раньше вставали на сторону медицинских организаций и обязывали территориальные фонды погашать задолженность по оплате медпомощи, теперь переобуваются на ходу и делают все ровно наоборот, дабы не перечить позиции ВС РФ. Яркий тому пример – Арбитражный суд Владимирской области, отказавший частной клинике в оплате медпомощи за счет средств ОМС.
Но для начала предлагаем разобраться, в чем же причина столь резкой смены направления правоприменительной практики.
Денег нет, но вы держитесь
Затягивание поясов происходило и происходит уже не первый год: прекратилось возмещение сверх объемов оказанной медпомощи, изменились правила межтерриториальных расчетов за услуги для иногородних граждан и перестала оплачиваться медпомощь при отсутствии направлений на плановую госпитализацию в другой регион РФ.
Все это наводит на мысль о том, что регулятор любыми доступными способами старается сократить расходование средств ОМС и федерального бюджета. Старая песня о главном… однако вернемся к нашим направлениям.
Первым об их обязательности заговорил ТФОМС Санкт-Петербурга в ковидный 2020 год. В своих письмах №2565 от 13.04.2020 и №3855 от 02.07.2020 фонд сообщил о том, что выдача направлений на госпитализацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи в плановой форме гражданам, застрахованным за пределами культурной столицы и не прикрепленным к питерским медорганизациям, недопустима.
В следующем году аналогичные по смыслу разъяснения опубликовал уже ФФОМС. А еще через год, как вишенка на торте, появилось определение ВС РФ, которое на сегодняшний день поставило точку в спорах об оплате медпомощи иногородним гражданам.
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.09.2021 №00-10-30-2-06/5050.
Тропинка протоптана
ВС РФ в своем определении сформулировал позицию, суть которой заключается в следующем: направление для получения плановой медпомощи в стационаре оформляется врачом той клиники, к которой гражданин прикреплен в соответствии с порядком №1342н (путем подачи заявления). Все потому, что врачи, которые наблюдают пациента амбулаторно, могут наиболее объективно решить, нужно ли ему стационарное лечение, в том числе в другой медорганизации.
Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденный приказом Минздрава России от 21.12.2012 №1342н.
Теперь, идя по уже проложенным ВС РФ рельсам, региональные суды все чаще отказывают клиникам в оплате плановой специализированной медпомощи, оказанной пациентам из других субъектов РФ по ОМС. Все потому, что ТФОМС при проведении медико-экономического контроля ссылаются на отсутствие направления лечащего врача.
А что там, во Владимирской области?
Случай с медцентром из Владимирской области не стал исключением. Дело было так: клиника в рамках базовой программы ОМС оказывала специализированную медицинскую помощь лицам, застрахованным на территории иных субъектов РФ. Затем медорганизация направила счета для оплаты оказанных услуг в ТФОМС Владимирской области, который провел медико-экономический контроль и по его результатам отказал в оплате. Причину отказа, что называется, отгадайте с одного раза – отсутствие направления на плановую госпитализацию застрахованных лиц.
Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 17.02.2023 по делу №А11-14204/2020.
После этого клиника направила владимирскому ТФОМС претензию с просьбой погасить задолженность, но все оказалось тщетно: фонд на обращение не ответил.
Медицинский центр на этом не успокоился и обратился в суд, где акцентировал внимание на том, что лицо вправе обратиться самостоятельно за специализированной медпомощью, в том числе и за пределами субъекта РФ, в котором он проживает. Ведь по базовой программе ОМС (а клиника оказывала медуслуги как раз по ней) граждане могут получить медицинскую помощь на всей территории России, и наличие полиса ОМС подтверждает данное право. Это соответствует принципам доступности медпомощи, недопустимости отказа в ней и приоритету интересов пациента.
Первая инстанция высказалась вполне ожидаемо – в унисон со своим верховным «папой»: для получения плановой медпомощи необходимо направление врача и никак иначе. При этом пациент должен быть прикреплен к медорганизации, находящейся в том же регионе, где планируется лечение.
Клинику такое решение не устроило, и она подала апелляционную жалобу. В свою очередь вторая инстанция совсем запуталась и четко не определилась, чье именно направление допустимо. Из логики суда не исключено, что и направление лечащего врача медорганизации по месту постоянного жительства тоже имеет место быть.
Кассационный же суд о нюансе с постоянным местом жительства тактично промолчал и согласился с выводами предшествующих инстанций (и, соответственно, с ВС РФ): обязательным условием получения плановой специализированной медпомощи (в том числе в ином субъекте РФ) является наличие направления лечащего врача клиники, выбранной пациентом в соответствии с порядком №1342н (т. е. к которой лицо прикреплено). Именно врач, который наблюдает больного амбулаторно, лучше знает, нуждается ли последний в плановой медпомощи или нет.
По итогу, как выразились суды, подобная схема с направлением позволяет эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов РФ, а также планировать соответствующие перерасчеты и выплаты.
Мораль сей басни такова
По прошествии времени становится ясно, что жизнь уже не будет прежней. ВС РФ задал правила игры, которые региональные инстанции не осмеливаются нарушать. Поэтому рекомендации сводятся к следующему:
- без направления лечащего врача клиники, к которой пациент прикреплен по правилам порядка №1342н, оказание плановой специализированной медпомощи невозможно;
- при самостоятельном обращении граждан (без направления) ТФОМС оплатит только экстренную или неотложную медицинскую помощь.
См. также Хочешь в стационар – прикрепись: ТФОМС закручивает гайки
