Ссылка на оригинал: https://protiv-raka.ru/court/kak-tfoms-povtornuyu-ekspertizu-provodil/
Онкодиспансер обратился в страховую организацию за оплатой оказанной пациенту медпомощи. Однако страховая, проведя экспертизу, выявила дефекты оказания медпомощи и оплачивать лечение не стала. Повторная экспертиза ТФОМС «склонила чашу весов» в сторону медучреждения: выявленные страховой организацией дефекты, а также примененные к медучреждению штрафные санкции отменили. Страховая обжаловала решение ТФОМС и сделала это не зря. Суд, оценив аргументы сторон, встал на ее сторону. Разберем подробности дела, которое рассматривал арбитражный суд Омской области.
Суть спора
Застрахованному лицу амбулаторно оказывалась медицинская помощь при лимфоме Ходжкина. Для получения оплаты проведенного лечения онкодиспансер обратился в страховую медорганизацию.
Страховая при внеплановой целевой экспертизе качества медпомощи (далее – ЭКМП) выявила дефекты ее оказания по коду «3.2.5». Как итог – оказанную медпомощь оплатили не полностью и применили к онкодиспансеру штрафные санкции.
Онкодиспансер счел выявленные нарушения необоснованными, в связи с чем направил соответствующие претензии в ТФОМС.
По результатам повторной ЭКМП (реэкспертизы) все выявленные страховой организацией дефекты качества медпомощи ТФОМС снял. Медицинскую помощь по спорным случаям признали качественной.
Страховая с выводами экспертов ТФОМС не согласилась. Для разрешения спора террфонд назначил конфликтную комиссию, которая также оказалась на стороне онкодиспансера. В результате дефекты медпомощи, установленные в ходе первичных ЭКМП, признали необоснованными, а финансовые санкции к онкодиспансеру – не подлежащими применению.
Страховая медорганизация решила оспорить решение ТФОМС в арбитражном суде.
Что установили в суде
Претензий у страховой компании к ТФОМС накопилось много. Касались они не только необоснованного снятия дефектов медицинской помощи. Вызвал вопросы и порядок проведения реэкспертизы, а также соблюдение процедуры принятия оспариваемого решения.
В суде выяснилось, что указанные претензии страховой вполне обоснованны и террфонд действительно нарушил закон.
Остановимся подробнее на допущенных нарушениях, которые послужили основанием для отмены спорного решения ТФОМС.
Нарушили порядок повторной экспертизы
В первую очередь ТФОМС нарушил порядок проведения реэкспертизы.
Поскольку пациент страдал онкогематологическим заболеванием, страховая к проведению первичной ЭКМП привлекала экспертов как по профилю «онкология», так и по профилю «гематология» (на основании п. 30, пп. 6 п. 37 Порядка №231н).
Реэкспертизу также должны были провести с привлечением экспертов по двум указанным профилям. ТФОМС, в принципе, это и сделал. Однако выяснилось следующее.
Эксперт по профилю «онкология» являлся врачом, который ранее оказывал медпомощь пациенту в другом медучреждении. Медицинская документация пациента содержала подписи упомянутого врача-эксперта. И хотя на момент лечения пациента в онкодиспансере врач-эксперт там не работал, реэкспертизу он проводить не имел права.
Ввиду этого факт участия в проведении повторной ЭКМП врача-онколога суд признал недоказанным. А реэкспертизу, соответственно, признал проведенной без привлечения эксперта по профилю «онкология».
«Замяли» дефекты медпомощи
В качестве претензии по качеству медпомощи и наличию дефектов по коду «3.2.5» страховая указала следующее. Онкодиспансер необоснованно не выполнил одну из трех рекомендаций, полученных в ходе телемедицинской консультации с НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, а именно: пациенту не провели повторную биопсию доступного опухолевого очага (по результатам ПЭТ-КТ) с ИГХ-исследованием (при невозможности проведения повторной биопсии было рекомендовано пересмотреть результаты первичного исследования в референсной лаборатории).
Это же предписание содержится в разделе 6.1 клинических рекомендаций по лечению лимфомы Ходжкина, которые являются обязательными.
При этом в первичной медицинской документации онкопациента отсутствовали обоснования, которые позволили бы не выполнять указанные рекомендации.
Таким образом, суд пришел к выводу, что коды дефектов качества медпомощи, установленные страховой, сняты экспертом ТФОМС необоснованно.
Процедура не соблюдена
При проведении реэкспертизы ТФОМС также «закрыл глаза» на соблюдение п. 50 Порядка №231н. В частности, за 5 рабочих дней не уведомил страховую о ее проведении.
Кроме этого, ТФОМС нарушил законодательные требования к составу конфликтной комиссии и порядку принятия ею решения по спорным случаям оказания медпомощи. Так, суд установил, что конфликтная комиссия ТФОМС состояла исключительно из числа работников террфонда, что не соответствует действующим нормам.
Также ТФОМС нарушил и другое положение п. 58 Порядка №231н, которое касается направления страховой организации претензии по допущенным нарушениям. Раз комиссия ТФОМС пришла к выводу об отсутствии дефектов в лечении со стороны онкодиспансера, значит, она не согласилась с позицией страховой. Свое несогласие необходимо было обосновать, указав, какие именно нарушения допущены, и направить в адрес страховой соответствующую претензию. Однако ТФОМС не сделал и этого.
Продолжение следует…
Известно, что в конце апреля 2024 года онкодиспансер подал апелляционную жалобу на решение арбитражного суда первой инстанции. Предполагается, что медучреждение будет доказывать следующее: невыполнение рекомендаций телемедицинских консультаций обоснованно и, соответственно, дефекты качества медпомощи отсутствуют. Будем следить за развитием ситуации и по итогам рассмотрения дела в апелляции расскажем, чем завершился спор.
