Даже после вступления в силу Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ, оплата случаев лечения пациентов, направленных в федеральные медорганизации, будет производится из средств ТФОМС (Письмо Минздрава России № 1/И/2-6618, ФФОМС № 00-10-10-04/2344 от 28.04.2021).
Такая ситуация вновь подняла вопрос о том, какие расходы медорганизации можно оплачивать из средств ОМС, чтобы не было «нецелевки».
Содержание
Как происходит расходование средств ОМС?
Медорганизации получают средства на оказание медпомощи в рамках ОМС согласно установленным тарифам и обязаны использовать эти средства в соответствии с программами ОМС (п. 1 ч. 1, п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).
Целевые направления расходования средств ОМС определяются структурой тарифа на оплату медпомощи, которая устанавливается в соответствии с терпрограммой ОМС субъекта РФ и в части базовой программы ОМС включает в себя следующие расходы (ч. 7 ст. 35, ч. 1 ст. 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ):
- заработная плата, начисления на оплату труда, прочие выплаты;
- приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
- оплата стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования);
- организация питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);
- • оплата услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества;
- арендная плата за пользование имуществом;
- оплата программного обеспечения;
- социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством;
- приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 000 руб. за единицу (С 25.12.2023 лимит на покупку оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря подняли до 400 тыс. руб. за единицу, а затраты на техобслуживание и ремонт ОС теперь включают в расходы на содержание имущества. Кроме того, если ЛПУ завершили участие в реализации программы ОМС на год и исполнили все обязательства по договорам на оплату и оказание медпомощи, им можно использовать средства ОМС — Федеральный закон от 25.12.2023 № 625-ФЗ);
- прочие расходы (услуги).
В расчет тарифов включаются затраты медорганизации (п. 192 Правил ОМС, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н):
- непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления;
- необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медуслуги).
Расшифровка указанных групп затрат приведена в п. п. 193 — 195 Правил Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н:
- В составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат:
1) затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);
2) затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);
3) затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);
4) иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).
Группы затрат могут быть дополнительно детализированы.- К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).
- В составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются следующие группы затрат:
1) затраты на коммунальные услуги;
2) затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенным медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации в собственности, на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (далее — затраты на содержание недвижимого имущества);
3) затраты на содержание объектов движимого имущества (далее — затраты на содержание движимого имущества);
4) затраты на приобретение услуг связи;
5) затраты на приобретение транспортных услуг;
6) затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);
7) затраты на амортизацию основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря), оборудования, непосредственно не используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);
8) прочие затраты на общехозяйственные нужды.
Группы затрат могут быть дополнительно детализированы.
Нецелевыми являются расходы, которые не предусмотрены структурой тарифа, установленного ч. 7 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, и/или направлены на цели, не связанные с реализацией программ ОМС. Медорганизации должны вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС (ч. 6 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).
Письмо ФФОМС от 01.02.2023 № 00-10-26-4-06/1177
ФФОМС даны разъяснения по вопросу расходования средств ОМС на оплату финансовой аренды (лизинга)
Федеральным законом № 326-ФЗ и Программой госгарантий установлен предельный размер расходов на приобретение, в том числе досрочный выкуп предмета лизинга за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).
Так, предельный размер расходов (на 1 предмет лизинга) зависит от того, есть ли у клиники в течение 3 месяцев просроченный долг по ОМС:
— до 1 млн руб. в год — если долга нет;
— до 100 тыс. руб. в год — если долг есть.
Также есть положительная судебная практика по оплате лизинга из средств ОМС даже при цене ОС свыше 100 тыс. руб. (Постановление 14-го ААС от 23.08.2023 по делу № А05-12579/2022).
С 25.12.2023 лимит на покупку оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря подняли до 400 тыс. руб. за единицу, а затраты на техобслуживание и ремонт ОС теперь включают в расходы на содержание имущества — Федеральный закон от 25.12.2023 № 625-ФЗ.
На что МОЖНО расходовать средства ОМС
На что МОЖНО расходовать средства ОМС за оказание ВМП
На что НЕЛЬЗЯ расходовать средства ОМС
| Основание | Подробности | Решение суда |
| Нецелевое использование средств ОМС надо возмещать за счет иного источника финансирования | Медучреждение возместило ТФОМС нецелевые расходы. В бюджет деньги перечислили с лицевого счета, на котором учитывают средства ОМС. Контролеры потребовали восстановить на этом счете ту же сумму из средств иного источника финансирования. Суд не принял возражения учреждения. | Постановление 1-го ААС от 23.03.2023 по делу № А39-5313/2022 Определение Верховного Суда РФ от 15.08.2019 № 307-ЭС19-12840 по делу № А21-5086/2018 Постановление АС Волго-Вятского округа от 20.06.2023 по делу № А39-5313/2022 |
| Покупка учреждениями медицинского оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу является «нецелевкой» (с 14.03.2022 покупать оборудование можно стоимостью до 1 млн руб. Постановление Правительства РФ от 12.03.2022 № 346) С 25.12.2023 лимит на покупку оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря подняли до 400 тыс. руб. за единицу, а затраты на техобслуживание и ремонт ОС теперь включают в расходы на содержание имущества — Федеральный закон от 25.12.2023 № 625-ФЗ | Это правило будет действовать не только в части, превышающей указанный ценовой предел, а в полном объеме стоимости затраченных основных средств | Определение Верховного суда РФ от 17.10.2018 № 309-КГ18-15844; Постановление АС Волго-Вятского округа от 04.09.2018 № Ф01-3798/18 по делу № А31-12061/2017 Постановление АС Поволжского округа от 23.07.2018 по делу № А55-29271/2017 |
| Суд признал неправомерной покупку за счет ОМС дорогостоящего оборудования (общая цена свыше 100 тыс. руб.) путем дробления его цены С 25.12.2023 лимит на покупку оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря подняли до 400 тыс. руб. за единицу, а затраты на техобслуживание и ремонт ОС теперь включают в расходы на содержание имущества — Федеральный закон от 25.12.2023 № 625-ФЗ | Медорганизация купила дорогостоящее оборудование путем дробления его цены (общая цена свыше 100 тыс. руб.). Цель покупки — получение полноценного оборудования, поэтому его стоимость следует определять по всем принадлежностям и учитывать как единый объект. Суд: лимит в законе установили для стоимости основного средства, а не для суммы его оплаты. В общем случае покупка за счет средств ОМС оборудования дороже 100 тыс. руб. считается нецелевыми расходами независимо от доли этого источника в оплате. | Постановление 17 ААС от 10.01.2020 № 17АП-18494/2019-АК по делу № А71-9059/2019 Постановление АС Уральского округа от 22.06.2021 по делу № А71-6498/2020 Определение Верховного Суда РФ от 15.05.2023 № 307-ЭС23-5948 по делу № А42-11433/2021 Решение АС Костромской области от 30.09.2021 по делу № А31-15563/2020 Решение АС Нижегородской области от 27.09.2021 по делу № А43-21514/2021 Решение АС Костромской области от 04.10.2021 по делу № А31-11108/2021 Постановление 2-го ААС от 21.12.2021 по делу № А31-15563/2020 Постановление 1-го ААС от 19.05.2022 по делу № А43-41882/2021 (покупка сервера в сборке) |
| Незаконно закупать оборудование свыше 100 тыс. руб. для ВМП, если такое оборудование напрямую для оказания ВМП не используется | За счет средств ОМС на оказание ВМП медорганизация приобрела оборудование для кабинета гинеколога стоимостью 1 млн. руб. Однако этот гинеколог непосредственно не оказывал ВМП: нельзя принять в расчет его эпизодическое участие в ней. | Решение АС Хабаровского края от 18.08.2021 по делу № А73-9406/2021 |
| За счет ОМС нельзя оплатить страхование недвижимости | Больницы за счет ОМС застраховали недвижимое госимущество балансовой стоимостью более 500 тыс. руб., посчитав это платой за его содержание. Недвижимость использовали для оказания медуслуг. ТФОМС посчитал, что речь идет о нецелевых тратах. Суд с подходом фонда согласился. Он сослался на разъяснения ФФОМС (Письмо ФФОМС от 31.07.2018 № 9229/101/4549): в базовой программе ОМС расходов на страхование недвижимости нет в тарифе на оплату медпомощи. | Постановление 13-го ААС от 08.08.2023 по делу № А26-1034/2023 |
| Краткосрочную аренду оборудования с выкупом суд счел покупкой в рассрочку | Медорганизация заключила договор аренды дорогого оборудования на 4 мес. Ежемесячно она вносила арендную плату более 100 тыс. руб. Когда срок аренды истек, организация по условиям договора выкупила имущество по цене 99 тыс. руб. Еще одно похожее соглашение заключили на 3 мес. с ежемесячной платой чуть менее 100 тыс. руб. ТФОМС и суд признали расходы нецелевыми. Закон разрешает приобретать за счет ОМС оборудование не дороже 100 тыс. руб. Однако в данном случае стороны фактически занизили выкупную цену и включили существенную ее часть в арендную плату. Срок полезного использования объектов значительно превышал период аренды. Их стоимость не могла так сильно упасть за 3 — 4 мес. По сути, стороны заключили договор купли-продажи с рассрочкой платежа. | Решение АС Красноярского края от 17.05.2022 по делу № А33-19843/2021 |
| Аренду недвижимости для получения лицензии нельзя оплачивать из средств ОМС, решил суд | Чтобы лицензировать деятельность по еще одному адресу, медорганизация арендовала помещение за счет ОМС. Контролеры и суд признали расходы нецелевыми. Арендную плату и другие траты на содержание недвижимости финансируют из средств ОМС, только если объект используют для оказания медуслуг по программе ОМС. Суд сослался на Определение Верховного Суда РФ от 08.07.2022 № 305-ЭС20-23648 по делу № А41-51473/2019 (см. ниже) | Решение АС Смоленской области от 27.06.2022 по делу № А62-302/2022 |
| Расходы больницы на содержание простаивающих зданий сочли нецелевыми | Медорганизация платила зарплату сторожам, налог на имущество и коммуналку. Затраты касались недвижимости, которую не использовали. В отношении этих расходов суд согласился с проверяющими. По правилам ОМС содержание недвижимости относят к необходимым затратам, только если ее используют при оказании медпомощи. Для коммунальных услуг сходный вывод следует из общего правила: целевые средства можно тратить только на выполнение программы ОМС. Доводы о том, что у организации не хватало средств из других источников и она планировала передать имущество в казну, не приняли. | Постановление АС Уральского округа от 03.08.2022 по делу № А50-29494/2021 Постановление 8-го ААС от 21.07.2022 по делу № А70-1387/2022 |
| Оплата расходов на проведение капитального ремонта является «нецелевкой» | Под работами капитального характера понимаются: — разборка, прокладка и изоляция трубопроводов; — демонтаж и установка раковин, моек, смесителей; — демонтаж и замена светильников, бактерицидных ламп, выключателей и розеток; — замена электрических кабелей; — замена оконных и дверных блоков, и др. | Определение Верховного суда РФ от 12.07.2018 № 306-КГ18-8888; Постановление АС Волго-Вятского округа от 10.10.2018 № Ф01-4519/18 по делу № А29-1707/2017 |
| Взносы на капремонт общего имущества в многоквартирном доме нельзя уплачивать за счет ОМС, решил суд | Медорганизация за счет ОМС платила взносы на капремонт многоквартирного дома, в котором располагались ее подразделения. Фонд счел такие расходы нецелевыми. Суд его поддержал. Тарифом ОМС предусмотрены расходы только на оплату работ и услуг по содержанию имущества. Их относят к текущему ремонту. Капремонт же связан с восстановлением конструктивных элементов и несущих строительных конструкций, а также инженерно-технических сетей многоквартирных домов. | Постановление 4-го ААС от 22.03.2024 № 04АП-98/2024 |
| Организация незаконно закупила из средств ОМС алкотестеры | Медорганизация не доказала контролерам, что использовала их при оказании медуслуг по программе ОМС. Такое оборудование указано в некоторых стандартах медпомощи. Однако услуги по этим профилям не входили в территориальную программу | Определение Верховного Суда РФ от 26.03.2020 № 302-ЭС20-2102 по делу № А78-6025/2019 |
| За счет средств ОМС нельзя выплачивать зарплату по должностям, финансируемым из бюджета | Фонд посчитал нецелевым расходованием средств ОМС перечисление зарплаты патологоанатомам и покупку реактивов и расходников для посмертной диагностики. Медучреждения ссылались на то, что спорные исследования обязательны для контроля качества медпомощи. Суд указал, что за счет средств ОМС можно проводить гистологические и цитологические исследования пациентов ПАО. Однако специалисты ПАО не принимают непосредственного участия в оказании медпомощи, вскрытие и нужные для этого исследования нетождественны медпомощи, финансируются за счет рег.бюджета, оплата их труда не должна осуществляться за счет ОМС. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 27.04.2018 № Ф02-669/18 по делу № А74-7696/2017 Постановление АС Западно-Сибирского округа от 15.12.2023 по делу № А45-34133/2022 Постановление АС Дальневосточного округа от 24.11.2023 по делу № А51-14394/2022 |
| Суд: компенсации персоналу нельзя платить за счет ОМС, если регион взял эти расходы на себя | Региональное медучреждение работало в местности, приравненной к районам Крайнего Севера. Из средств ОМС оно компенсировало сотруднику затраты на переезд в другую местность при увольнении. По закону региона созданные им учреждения должны были финансировать такие выплаты за счет бюджета субъекта РФ. Контролеры и суд признали расходы нецелевыми. Траты нельзя отнести к необходимым для выполнения программы ОМС. | Постановление 2-го ААС от 17.02.2023 по делу № А29-7160/2022 |
| Суд не разрешил оплачивать за счет ОМС расходы, для которых установлен иной источник финансирования | Медучреждение работало в местности, приравненной к районам Крайнего Севера. Из средств ОМС оно компенсировало сотрудникам затраты на проезд в отпуск и обратно, на переезд в другую местность при увольнении. По региональному закону эти выплаты должен был финансировать бюджет субъекта РФ. Контролеры и суд признали расходы нецелевыми. Трата средств ОМС не была необходимой. | Решение АС Иркутской области от 02.09.2022 по делу № А19-11875/2022 Решение АС Томской области от 08.11.2021 по делу № А67-4948/2021 |
| За счет ОМС нельзя платить зарплату медикам без аккредитации или сертификата | Организация приняла на работу медсестер без аккредитации или сертификата специалиста, а также без среднего профобразования. Им платили зарплату из средств ОМС. Программу ОМС выполняли при острой нехватке кадров. У медсестер были высокие учебные оценки. Комиссия организации допустила их к работе после проверки знаний и навыков. Суд отклонил эти доводы: медсестры оказывали услуги неправомерно, поэтому расходы нельзя признать целевыми (за исключением отдельных случаев: Приказ Минздрава России от 23.12.2021 № 1179н) | Постановление АС Северо-Западного округа от 24.01.2022 по делу № А44-2082/2021 Решение АС Приморского края от 23.08.2021 по делу № А51-8756/2021 |
| Повышенный регионом районный коэффициент к зарплате нельзя платить за счет ОМС | По ТК РФ размеры коэффициентов определяет федеральное правительство и акты СССР. В одном из них для нужной местности предусмотрели коэффициент 1,3. Субъект вправе повысить его размер (например, до 1,7), но повышение нужно оплатить за счет средств своего бюджета. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 08.02.2022 по делу № А10-242/2021 Постановление АС Дальневосточного округа от 29.04.2022 № Ф03-1588/2022 по делу № А24-3884/2021 (в отношении пособия при выходе работника на пенсию) |
| Нецелевыми признаны расходы на установление дополнительного отпуска по коллдоговору | Медорганизация по собственному желанию предусмотрела в коллективном договоре дополнительный оплачиваемый отпуск стимулирующего характера. Суд согласился с ТФОМС и указал, что такие расходы должны оплачиваться за счет средств ПМУ. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 05.02.2021 № Ф04-6920/2020 по делу N А03-4059/2020 |
| Выплату за счет ОМС надбавки за квалификационную категорию замам главврача суд признал нецелевкой | Медорганизация из средств ОМС выплачивала надбавку к окладу за квалификационную категорию замам руководителя. Ее предусмотрели приказом департамента здравоохранения региона. ТФОМС и суд признали расходы нецелевыми. Они решили, что выплата надбавки правомерна лишь тогда, когда у замов есть квалификационная категория по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Это следует из профстандарта и квалификационных требований. В данном случае работники имели категорию по другой специальности. | Решение АС Владимирской области от 05.05.2022 по делу № А11-9819/2020 |
| Из средств ОМС нельзя оплачивать расходы, которые нужны для получения лицензии | Медорганизация оплатила за счет ОМС расходы, чтобы добавить в лицензию профиль услуг и адрес. Она наняла врача и выдала ему зарплату, арендовала помещение. Расходы оплатили из средств ОМС. Такие расходы суд признал нецелевыми, а инвестиционными | Определение Верховного Суда РФ от 08.07.2022 N 305-ЭС20-23648 по делу № А41-51473/2019 |
| Суд: траты средств ОМС на общие нужды организации должны способствовать выполнению программы ОМС | Проверяющие и суд признали нецелевыми расходы: — на командировки для консультации других учреждений региона. Неважно, что эту функцию организация выполняла по уставу и порядку оказания медуслуг. Не любая деятельность по данным документам связана с программой ОМС; — на доплату сотруднику за оформление жилья медперсоналу по региональной программе. Она предусматривала обеспечение квартирами за счет бюджета субъекта РФ; — на выплаты медработникам за участие в социальной акции по профилактике заболеваний у населения. Ее проводили тоже по региональной программе. Бесплатные осмотры не фиксировали как страховые случаи. | Решение АС Костромской области от 24.08.2022 по делу № А31-14413/2021 |
| Выплату зарплаты соцработнику из средств ОМС суды признали нецелевыми расходами | Медорганизации посчитали, что он обеспечивает выполнение программы ОМС. Контролеры и суды не поддержали этот подход: — по номенклатуре должностей такой сотрудник не считается медиком; — социальная помощь не входит в состав медуслуг; — штатные нормативы не подразумевают, что все перечисленные в них работники обеспечивают выполнение программы ОМС. | Определение Верховного Суда РФ от 13.07.2022 N 301-ЭС22-10730 по делу N А29-5573/2021 Определение Верховного Суда РФ от 10.01.2022 № 301-ЭС21-25406 по делу № А11-9818/2020 Постановление 1-го ААС от 19.04.2023 по делу № А11-8701/2022 Постановление 1-го ААС от 30.03.2023 по делу № А11-18503/2019 Решение Арбитражного суда Алтайского края от 14.12.2023 по делу № А03-11833/2023 |
| Оплата труда библиотекарей и покупка мед литературы является нецелевкой | Суд указал: должности главного библиотекаря, библиографа, библиотекаря непосредственного участия в оказании медпомощи не принимают. Кроме того, повышения квалификации медработников должно осуществляться через ДПО в виде курсов повышения квалификации, а не путем покупки литературы. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 14.12.2022 № Ф04-7123/2022 по делу № А27-20465/2021 |
| Кассация запретила платить за счет ОМС зарплаты врачу-статистику, психологу и врачу-методисту | Медучреждение отнесло врача-статистика, психолога и врача-методиста к административно-управленческому персоналу, который нужен для работы организации в целом. Поскольку зарплату такого персонала включают в затраты, связанные с оказанием медпомощи, учреждение перечислило оплату труда за счет ОМС. Однако проверяющие и АС Западно-Сибирского округа признали расходы нецелевыми. Деятельность спорных специалистов не включена в территориальную программу ОМС. В структуре тарифа затрат есть оплата труда работников медорганизации, которые не принимают непосредственного участия в оказании медпомощи. Но это не доказывает, что расходы нужны для деятельности организации в целом. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 16.10.2023 по делу № А81-11603/2022 |
| Затраты на зарплату провизора и фармацевта больницы суд признал нецелевыми | Обоснованием такого решения стали следующие доводы: — их должности не входили в рекомендуемые штатные нормативы; — они выдавали гражданам бесплатные лекарства за счет регионального бюджета; — у медорганизации не было лицензии на фармдеятельность. | Определение Верховного Суда РФ от 09.10.2019 N 309-ЭС19-18057 по делу N А50-31947/2018 |
| Надбавку за работу с гостайной нельзя оплачивать за счет ОМС | Медучреждение ежемесячно из средств ОМС перечисляло главврачу надбавку за работу с гостайной. По региональному положению об оплате труда это компенсационная выплата. ТФОМС и суд признали расходы нецелевыми. Когда устанавливали надбавку, источник финансирования не указали. А по закону о гостайне ее защиту финансируют из федерального, регионального или местного бюджета. Поэтому трату средств ОМС нельзя считать нужной для выполнения территориальной программы. Неважно, что надбавка входит в состав зарплаты. | Решение АС Саратовской области от 04.07.2023 по делу № А57-25194/2022 Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 23.05.2022 по делу № А19-14132/2021 Постановление 12-го ААС от 31.10.2023 по делу № А57-24281/2022 |
| Заимствование из иного источника лучше возвращать на счет, с которого оплатили расходы; оплату труда психиатров, финансированных из бюджета, нельзя оплачивать из ОМС | Медучреждение оплатило за счет регионального бюджета затраты по программе ОМС. Позднее оно возместило сумму: с лицевого счета по ОМС выплатило зарплату врачам-психиатрам, работу которых финансировал региональный бюджет. Суд: исходя из операций по лицевым счетам, учреждение из средств ОМС оплатило иные расходы, а не восстановило деньги регионального бюджета. | Постановление 2-го ААС от 22.09.2022 по делу № А29-13230/2021 |
| Из средств ОМС нельзя выдавать зарплату медикам, за которую они не расписывались | Клиника за счет средств ОМС выдала стимулирующие надбавки сотрудникам. Однако в платежных ведомостях не было их подписей. | Решение АС Ростовской области от 15.05.2020 по делу № А53-1802/2020 |
| Нельзя платить работнику за счет ОМС, если он занимается пиаром (PR) или дублирует чужие функции | Медорганизация за счет ОМС выплачивала зарплату менеджеру по связям с общественностью и инспектору по контролю за исполнением поручений. Она отнесла сотрудников к АУП, который нужен для работы организации в целом. Медорганизация не доказала, что без этих работников не могла выполнить террпрограмму. Так, менеджер по связям с общественностью по должностной инструкции занимался рекламой и обеспечивал связь со СМИ, другими организациями, пациентами. Однако закон не обязывает рекламировать свои услуги по программе ОМС. Информационное сопровождение пациентов обеспечивает СМО. Для контроля за исполнением поручений главврача в штате предусмотрели 6 его замов. Работа инспектора дублировала эти функции. Т.е. если должности нет в рекомендованных штатных нормативах, организации надо экономически обосновать, зачем ее ввели. | Решение АС Приморского края от 27.06.2022 по делу N А51-9492/2021 Решение Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа по делу от 19.12.2023 № А81-6984/2023 |
| Суд: расходы на оплату труда воспитателей признаны нецелевыми | Суд указал: целевым использование средств ОМС для выплаты зарплаты признается только при соблюдении определенных условий: — работник участвует в оказании медпомощи в рамках программы ОМС; — должность работника должна быть включена в штатку и соответствовать номенклатуре; — оказываемые услуги должны быть предусмотрены лицензией. Суд установил, что оказываемые воспитателем услуги не являются медконсультациями. | Постановление 5 ААС от 16.02.2024 по делу № АА51-6922/2023 |
| Суд счел нецелевыми расходы медорганизации на рекламу услуги по программе ОМС | Организация оплатила за счет ОМС услуги по размещению ролика на телеканале. В нем она информировала пациентов о том, что бесплатно предоставляет помощь лора по полису ОМС. Организация полагала, что это не реклама. Проверяющие и суд не согласились: — ролик привлекает внимание неопределенного круга лиц к услуге, продвигает ее на рынке. По закону это реклама. Так ролик назвали и в договоре с исполнителем; — рекламой не считают информацию, которую закон обязывает доводить до потребителя. Например, медорганизации должны размещать на своих сайтах данные об услугах по программе ОМС. Распространять сведения через СМИ они не обязаны. Это следует и из разъяснений ФФОМС (Письмо ФФОМС от 10.06.2014 № 3109/30/и «О направлении информационного письма») | Постановление 2-го ААС от 08.08.2022 по делу № А31-782/2022 |
| Расходы на повышение квалификации медика по необязательной программе суд признал нецелевыми (то же: командировала сотрудника на конференцию по клинической апробации) | Медорганизация оплатила из средств ОМС повышение квалификации заведующего отделением по программе «Медиация». Закон обязывает организацию оплачивать только такое образование, без которого работать нельзя. Квалификационные требования и характеристики не устанавливают для завотделением условия об обучении по программе «Медиация». Суд также отметил, что медиаторами признают только независимых лиц — посредников в урегулировании споров. Руководство организации к ним отнести нельзя. | Постановление 1-го ААС от 30.03.2022 по делу N А43-22977/2021 Постановление 2-го ААС от 20.01.2023 по делу № А31-4844/2022 |
| Суд: за счет ОМС нельзя оплачивать дни работы врача в аккредитационной комиссии (то же: работа главврача депутатом, участие врачей в работе призывной комиссии) | Медорганизация направила врача работать в аккредитационной комиссии. За это время она выплачивала ему средний заработок из средств ОМС. Контролеры и суд признали траты нецелевыми. Закон не обязывает медорганизацию участвовать в создании аккредитационной комиссии. Значит, расходы нельзя считать необходимыми для выполнения программы ОМС. Отметим следующее: — к аналогичному выводу приходил АС Центрального округа в части среднего заработка, который выплатили главврачу за дни работы депутатом; — по направлениям военкоматов медорганизация должна предоставлять сотрудников, в т.ч. для их участия в призывных комиссиях; — в любом случае расходы надо восстановить после того, как получили возмещение от принимающей организации. | Постановление 7-го ААС от 20.03.2023 по делу № А03-11956/2021 Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 22.06.2020 № Ф10-1114/2020 по делу № А84-1194/2019 (работа главврача депутатом) Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 14.02.2019 № Ф04-97/2019 по делу № А27-2990/2018 (участие в призывной комиссии) Постановление ФАС Поволжского округа от 17.09.2013 по делу № А55-31800/2012 (участие в призывной комиссии) |
| Медуслугу лицензировали только для стационара — выплаты врачу амбулатории признали «нецелевкой» | В отделении поликлиники при больнице пациентам оказывал помощь врач УЗИ. По лицензии организация могла вести эту деятельность только в стационаре. | Определение ВС РФ от 27.05.2022 № 302-ЭС22-6900 (Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 31.01.2022 N Ф02-8228/2021 по делу N А10-933/2021) |
| Нельзя оказывать медуслуги по адресу, не указанному в лицензии, даже если ошибку допустил госорган | Клиника выполняла работы, указанные в лицензии, по другому адресу (в другом корпусе здания). Дело в том, что при выдаче санитарно-эпидемиологического заключения РПН отразил адрес с ошибкой, которую позднее признал в письме. Лицензию выдали с неверным адресом. Суд пришел к выводу, что медорганизация нарушила закон. Она не должна была оказывать услуги по другому адресу до внесения изменений в реестр лицензий. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 20.06.2022 по делу № А31-13821/2021 |
| В здании медуслуги оказывали только вне ОМС — суд решил, что за счет ОМС его содержать нельзя | Медорганизация оплатила из средств ОМС работы по техобслуживанию охранно-пожарной сигнализации. Система была в здании, в котором медпомощь оказывали только вне программы обязательного страхования. Контролеры и суд сочли траты нецелевыми. | Постановление АС Московского округа от 01.08.2022 по делу N А41-26685/2021 |
| Устанавливать за счет ОМС охранную и пожарную сигнализации суд не разрешил | Медучреждение оплатило за счет ОМС монтаж охранной и пожарной сигнализаций для фельдшерско-акушерских пунктов, поскольку в них оказывали медпомощь и они были указаны в лицензии. Фонд посчитал эти расходы нецелевыми. Суд согласился с проверяющими. В структуру тарифа входят затраты на содержание недвижимого и движимого имущества. К первым относят и затраты на эксплуатацию системы охранной сигнализации и противопожарной безопасности. Ко вторым — только расходы на техобслуживание и ремонт движимого имущества. Монтаж охранной и пожарной сигнализаций не относится к работам по техобслуживанию систем. Суд отметил: расходы по установке и расширению единых функционирующих систем, а также работы по их модернизации относят на подстатью 228 КОСГУ «Услуги и работы для целей капитальных вложений». Речь идет о сигнализациях, локально-вычислительной сети, видеонаблюдении, контроле доступа и др. Значит, считать такие работы эксплуатацией или содержанием при использовании нельзя. Также суд обратил внимание на то, что модульные конструкции фельдшерско-акушерских пунктов оплачивали за счет средств регионального бюджета. Эти средства должны были пойти и на монтаж сигнализаций. | Постановление 13-го ААС от 11.12.2023 по делу № А21-6852/2023 |
| Медорганизация не вправе использовать нормированный страховой запас (НСЗ) на восстановление расходов | ЛПУ заключило соглашение о получении средств НСЗ для оплаты медоборудования. Не став дожидаться поступления денег от ТФОМС, ЛПУ оплатило контракт на поставку из средств ОМС, посчитав зачисление денег от ТФОМС восстановлением средств ОМС | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 24.07.2020 по делу № А78-7264/2019; Постановление АС Дальневосточного округа от 18.05.2020 по делу № А24-4775/2019 |
| Средства ОМС нельзя тратить на выполнение терпрограммы в другом регионе | Медорганизация оказывала услуги в рамках ОМС через филиалы, которые расположены в разных регионах, и направляла деньги, которые получила на выполнение территориальной программы ОМС, на уплату налогов своего регионального подразделения. | Постановление АС Центрального округа от 19.07.2021 по делу № А64-4286/2019 |
| Расходы на покупку открыток за счет средств ОМС суд признал нецелевыми | Медорганизация незаконно оплатила из средств ОМС открытки «Поздравление с рождением» пациенткам при переводе из родового зала в палату. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 20.01.2021 по делу № А28-14259/2019 |
| Расходы на покупку игрушек и почетных грамот за счет средств ОМС суд признал нецелевыми | Суд посчитал нецелевыми расходы на покупку за счет средств ОМС детских игрушек, благодарственных писем, почетных грамот и рамок для их оформления. | Постановление 3-го ААС от 18.08.2020 по делу № А74-1269/2020 |
| Расходы на покупку цветов за счет средств ОМС суд признал нецелевыми | Суд посчитал нецелевыми затраты на многолетние растения, цветочные горшки, кашпо и балконные лотки | Постановление 16-го ААС от 19.11.2020 по делу № А15-1365/201 |
| Оплачивать за счет ОМС печать визиток для конференции нельзя | Медучреждение организовало врачебную конференцию. Для мероприятия заказали печать визиток, карманных календарей и блокнотов. Оплатили их за счет ОМС, а расходы отнесли к прочим. ТФОМС посчитал такие траты нецелевыми и потребовал вернуть деньги. Суд встал на сторону фонда. Заказ печати нужно относить к представительским расходам. Они не связаны с оказанием медпомощи. Отнесение их к прочим расходам не говорит о том, что они включены в состав тарифа по оплате медпомощи по ОМС. По смыслу правил ОМС прочие расходы — затраты на общехозяйственные нужды. Изготовление информационных материалов к ним не относится. | Постановление АС Уральского округа от 07.11.2023 по делу № А34-13412/2020 |
| Дополнительный комфорт пациентов нельзя обеспечивать за счет ОМС | За счет ОМС медорганизация приобрела для пациентов телевизоры, антенны, наушники и пледы. Она не брала плату за пользование этим имуществом. Контролеры и суд признали расходы нецелевыми. Пациентам оказывали фактически сервисную услугу — обеспечивали им комфортность пребывания в медорганизации. По закону такой сервис относится к платной деятельности. В программы ОМС он не входит. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 26.06.2023 по делу № А78-2077/2022 |
| Уплату штрафов и покупку питьевой воды за счет ОМС суд счел нецелевыми расходами | Медорганизация из средств ОМС оплатила штрафы: налоговый и за бездействие при уплате штрафа Роспотребнадзору, а также купила питьевую бутилированную воду. ТФОМС и суд сочли расходы нецелевыми. Расходы на оплату штрафов и покупку питьевой воды не являются затратами, которые нужны для выполнения программы ОМС. Перечень мероприятий по улучшению условий и охраны труда включает покупку и монтаж установок, которые обеспечивают работников питьевой водой. Однако приобретение питьевой бутилированной воды не входит в число обязательных мероприятий по улучшению условий и охраны труда. Закон также не предусматривает обеспечение работников медорганизаций такой водой. | Решение АС Республики Коми от 24.05.2022 по делу № А29-3563/2022 Про незаконность возмещения вреда из средств ОМС: Решение АС Новосибирской области от 27.06.2022 по делу № А45-1026/2022, Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 18.01.2023 по делу № А19-6084/2022, Постановление 7-го ААС от 22.12.2022 по делу № А45-15496/2022 (см. комментарий) |
| Расходы на покупку медицинской литературы (книги по медицине, журналы о здоровье) за счет ОМС суд признал нецелевыми | Медорганизация купила из средств ОМС книги по медицине. Траты она обосновала тем, что издания помогают персоналу восполнять пробелы в знаниях и повышать квалификацию. ТФОМС и суд доводы не приняли. Закон обязывает работодателя оплачивать обучение медиков только по программам образовательных организаций. Покупку литературы нельзя считать необходимой для выполнения программы ОМС. | Решение АС Кемеровской области от 20.06.2022 по делу № А27-20465/2021 Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 28.12.2021 N Ф04-7847/2021 по делу N А03-1384/2019 Постановление АС Западно-Сибирского округа от 21.12.2022 по делу № А27-20465/2021 |
| Позиция суда: нельзя выплачивать зарплату эпидемиологу из средств ОМС, если нет лицензии по эпидемиологии (имеется и противоположная позиция суда) | Из средств ОМС перечислены зарплата помощнику эпидемиолога и страховые взносы. Лицензию по данному виду деятельности организация не получала. | Постановление АС Дальневосточного округа от 26.07.2018 № Ф03-3002/18 по делу № А51-13625/2017 Постановление 4-го ААС от 05.02.2021 по делу № А19-31/2020 Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 12.05.2021 по делу № А19-31/2020 |
| Доплаты «за вредность» медработникам с безопасными условиями труда суд признал нецелевыми расходами | По результатам СОУТ установили допустимые условия труда на рабочих местах врача-эпидемиолога, медсестры стерилизационной и сотрудников ФТО. Ранее условия их труда признавались вредными, по коллдоговору им за это доплачивали. Организация сохранила выплаты и после СОУТ. Организация считала так: если работники выполняют программу ОМС, выплаты в их пользу нельзя признать нецелевыми затратами. Закон не предусматривает отпуска за «вредность» для работников с оптимальными, допустимыми или вредными условиями труда 1-й степени. | Постановление АС Дальневосточного округа от 03.03.2022 по делу № А73-10554/2021 Постановление 7-го ААС от 15.09.2022 по делу № А03-8302/2021 |
| Выплату матпомощи по коллективному договору за счет средств ОМС суд признал «нецелевкой» | ЛПУ выплачивало матпомощь сотрудникам в связи со смертью близкого родственника, трудным финансовым положением, рождением детей. Выплата была предусмотрена в коллдоговоре | Определение ВС РФ от 01.11.2021 № 304-ЭС21-19590 по делу № А03-10489/2019 Определение ВС РФ от 05.02.2024 № 306-ЭС23-20466 по делу № А12-25145/2022 |
| За счет ОМС нельзя выплачивать надбавку медработникам за руководство практикой студентов | Клинический диспансер по договору с вузом проводил практику студентов. За руководство ею медорганизация выплачивала работникам стимулирующую надбавку из средств ОМС. ТФОМС и суд признали расходы нецелевыми. | Постановление 2-го ААС от 18.02.2022 по делу № А29-9502/2021 |
| Неправомерная компенсация вместо отпуска — это нецелевое использование средств ОМС | Главврач получил большую чем положено компенсацию за допотпуск. Сотруднику в период работы денежной выплатой заменили более половины дней основного отпуска | Решение Арбитражного суда Костромской области от 28.04.2021 по делу N А31-9056/2020 |
| Суд: пособие работнику нельзя выплатить из средств ОМС, если для этого предусмотрен иной источник | Спор о выплате единовременного пособия при выходе работника на пенсию — в нормативном акте власти источник выплаты указан как региональный бюджет. | Решение АС Камчатского края от 12.11.2021 по делу № А24-3764/2021 Решение АС Камчатского края от 03.11.2021 по делу № А24-3884/2021 Постановление 5-го ААС от 21.12.2021 по делу № А24-3739/2021 Постановление 5-го ААС от 22.12.2021 по делу № А24-3250/2021 |
| Суд: отпускные распределяют между ОМС и иными источниками пропорционально входящим в расчет выплатам | В расчетном периоде организация перевела сотрудника из подразделения, которое оказывало ПМУ. На момент ухода в отпуск сотрудник работал в подразделении, которое оказывает медпомощь по ОМС. Суд указал: оплату отпускных за период работы в рамках иной приносящей доход деятельности нельзя связать с выполнением программы ОМС. Расчет пропорционально включенным в средний заработок выплатам позволяет достоверно разделить сумму по источникам финансирования. | Решение АС Самарской области от 20.09.2021 по делу № А55-19578/2021 |
| Средства ОМС нельзя тратить на обучение, если для работников оно необязательно | Больница оплатила семинар-тренинг для начальника отдела кадров. Требование проходить дополнительное обучение для него не предусмотрено. | Решение АС Республики Бурятия от 30.03.2021 по делу № А10-381/2020 |
| Обучение немедицинского персонала нельзя оплатить за счет ОМС, решил суд | Больница за счет ОМС оплатила обучение работников из административно-технического и управленческого персонала и фармацевтов по дополнительным образовательным программам. Эти сотрудники не были медработниками. Суды согласились с проверяющими: медучреждение допустило нецелевое расходование средств. Нельзя оплачивать за счет ОМС обучение сотрудников, которые не связаны с меддеятельностью, а обеспечивают работу учреждения. Апелляция также отметила, что по коллективному договору больница была обязана предоставлять работникам возможность проходить профподготовку и повышение квалификации не реже одного раза в 5 лет за счет средств медорганизации. Отметим, что это не первый спор о целевом характере расходования средств ОМС на обучение сотрудников, который дошел до суда. Например, 1-й ААС не разрешил оплатить повышение квалификации медработника по необязательной программе. АС Республики Бурятия признал нецелевыми тратами оплату семинара-тренинга для начальника отдела кадров. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 24.01.2024 по делу № А82-16777/2022 |
| Организация незаконно оплатила из средств ОМС подготовку медработника по программе ординатуры | Закон об образовании относит эту программу к высшему образованию. Однако по ТК РФ и Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ медикам надо оплачивать только профессиональное обучение и дополнительное профессиональное образование | Определение Верховного Суда РФ от 26.03.2020 № 307-ЭС20-2374 по делу № А05-1823/2019 Постановление АС Волго-Вятского округа от 29.09.2022 по делу № А43-29975/2021 Постановление 7-го ААС от 28.08.2023 по делу № А03-2213/2023 |
| Суд: оплата труда сотрудников из средств ОМС не дает права за тот же счет их обучать по пожарной безопасности | Больница за счет ОМС оплатила обучение по пожарной безопасности руководителю, сотрудникам бухгалтерии и кадров, а также ответственным за пожарную безопасность. По мнению медучреждения, это нужно было, чтобы обеспечить надлежащие условия для оказания медпомощи в рамках программы ОМС. Фонд и суд посчитали расходы нецелевыми. Они отметили, что обязанности в области пожарной безопасности работодатель должен исполнять за счет своих средств. А тот факт, что сотрудникам выплачивают зарплату за счет ОМС, сам по себе не доказывает правомерность расходов на обучение с привлечением этих средств. | Постановление 2-го ААС от 08.08.2023 по делу № А82-7358/2022 |
| Необоснованно использованные средства ОМС нельзя возместить за счет вновь полученных | Медорганизация за счет вновь полученных средств ОМС возместила те средства, которые она прежде израсходовала не по целевому назначению | Определение Верховного суда РФ от 15.08.2019 № 307-ЭС19-12840; Определение Верховного Суда РФ от 09.03.2017 № 307-КГ16-17712 по делу № А21-9950/2015 |
| Создание за счет ОМС места для приема пищи амбулаторным пациентам является нецелевыми расходами | Медорганизация из средств ОМС оплатила кухонную мебель и микроволновую печь. Имущество использовали, чтобы оборудовать амбулаторным пациентам место для приема пищи. За счет того же источника организация заключила договор на временное хранение приобретенной мебели. Суд признал такие действия немедицинскими услугами, создающими дополнительный комфорт | Постановление 15-го ААС от 17.09.2021 по делу № А32-12837/2021 |
| Суд: из средств ОМС нельзя платить коммуналку по зданию, которое не используют для оказания медуслуг | Больница прекратила использовать здание при оказании медпомощи по ОМС. Причиной стало аварийное состояние объекта. Коммунальные услуги по нему продолжали оплачивать за счет средств ОМС. | Решение АС Ярославской области от 12.10.2021 по делу № А82-6657/2021 |
| Молоко за вредность при неполном рабочем дне: суд указал, когда расходы нельзя оплатить за счет ОМС | Медсестра работала на 0,25 ставки по 1 ч 57 мин. в день. Ей выдавали молоко за вредность. Расходы оплачивали из денег ОМС. По общим правилам (п. 4 Приложения № 1 е Приказу Минздравсоцразвития России от 16.02.2009 N 45н) молоко выдают при любой продолжительности смены, если сотрудник отработал во вредных условиях не менее половины от нее. Организация решила, что сменой можно считать неполный рабочий день медсестры. Суд указал: смену не нужно путать со ставкой. По ТК РФ медики работают не более 39 ч в неделю. Одна смена 5-дневной рабочей недели составит 7 ч 48 мин. Половина нормы — это 3 ч 54 мин. В день медсестра столько не работала, поэтому права на молоко у нее нет. Сотрудница могла бы рассчитывать на гарантию, например, при работе 7 ч 48 мин. один раз в неделю или по 3 ч 54 мин. через день. | Постановление АС Московского округа от 07.06.2022 по делу № А41-50523/2021 |
| Остатки лекарств утилизируют за счет бюджета, который был источником их приобретения | Медорганизация выдавала пациентам лекарства по терпрограмме за счет регионального бюджета. Те сдавали остатки препаратов на утилизацию. Организация оплачивала ее из средств ОМС. Проверяющие и суд признали расходы нецелевыми. Обеспечение лекарствами и уничтожение их остатков взаимосвязаны, поэтому затраты надо оплачивать из одного источника. Программа ОМС не предусматривала выдачу данных препаратов. Организация не вправе тратить средства ОМС лишь из-за того, что не получала деньги на утилизацию из регионального бюджета. | Решение АС Томской области от 15.10.2021 по делу № А67-2196/2021 |
| Больница обязана оплатить услуги скорой помощи по ПМУ (а не ОМС), даже если стороны не подписали договор | ВС РФ подтвердил выводы нижестоящих судов, которые удовлетворили требование ССМП о взыскании с больницы задолженности за оказанные услуги. Договоры на транспортировку пациентов между корпусами больницы были заключены на определенный период. Проекты договоров на последующие периоды заказчик не подписал. Исполнитель был вынужден продолжить оказывать услуги, хотя оплаты не получал. Факт оказания услуг подтвержден. Суды отклонили доводы больницы о том, что ССМП обязана перевозить пациентов в рамках терпрограммы ОМС, а не по договорам оказания услуг, т.к. по терпрограмме транспортировка пациентов, которые лечатся в стационаре больницы, осуществляется по договору с иной медорганизацией. Значит, оснований для оплаты из средств ОМС не было. Отсутствие в отдельные периоды договоров между сторонами не освобождает больницу от обязанности оплатить оказанные услуги. | Определение Верховного Суда РФ от 06.06.2022 № 309-ЭС22-6628 |
| При оплате пациентом расходников клиника вправе получить часть стоимости услуг из средств ОМС | Медорганизация провела по ОМС имплантацию интраокулярных линз. В этом случае могли использовать отечественные линзы, но пациенты попросили установить импортные и оплатили их. Страховая компания удержала полную стоимость услуг. Клиника считала, что имеет право на частичную оплату за счет ОМС. Фонд указал: пациенты оплатили не только линзы, но и расчет линз, который клиника должна сделать бесплатно. Суды же пришли к выводу, что такая услуга не входит в ОМС. Код нарушения (взимание платы с застрахованных за медпомощь по ОМС) выставили неверно. В данной ситуации нужно было применить другой код (приобретение пациентом лекарств или медизделий в стационаре) и удержать 50% средств за лечение | Определение Верховного Суда РФ от 28.07.2022 № 310-ЭС22-11969 |
| Компенсацию морального вреда пациенту, посмертные пат.исследования, оплату труда инженера по безопасности дорожного движения из средств ОМС суд признал нецелевыми расходами | Медорганизация некачественно оказала пациенту услугу. По исполнительному листу она возместила за счет ОМС моральный вред. Проверяющие и суд траты не одобрили: программу ОМС можно выполнить без них. Кроме того, суд указал, что за счет ОМС нельзя оплачивать пат.исследования в связи со смертью застрахованного, т.к. с момента смерти гражданин перестает быть застрахованным в системе ОМС, а также вскрытия (из ОМС можно оплачивать только прижизненные гистологические и цитологические исследования, а также транспортировку тел умерших до морга) | Решение АС Новосибирской области от 27.06.2022 по делу № А45-1026/2022 (см. комментарий) Аналогичные решения по компенсации вреда пациенту из ОМС: Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 18.01.2023 по делу № А19-6084/2022, Постановление 7-го ААС от 22.12.2022 по делу № А45-15496/2022 Постановление 12-го ААС от 16.08.2023 по делу № А06-11105/2022 Определения Верховного суда РФ от 05.12.2023 № 304-ЭС23-23196 (запрет компенсации морального вреда за счет ОМС) |
| Больница не вправе брать у пациента плату за анестезию при лечении по ОМС | Медорганизация сделала операцию по ОМС, но взяла у пациента плату за анестезию. По его обращению страховая компания провела экспертизу и оштрафовала клинику. Фонд подтвердил, что медорганизация должна вернуть пациенту деньги и оплатить штраф. Три инстанции признали санкции правомерными. Медицинский центр полагал: в законе нет прямого указания о том, что анестезия входит в структуру тарифа по ОМС и состав законченного случая лечения. Суды отметили: — структура тарифа на оплату помощи по ОМС включает среди прочего расходы на лекарства; — в тариф на законченный случай лечения входят все затраты медорганизации, в т.ч. на спинальную анестезию; — клиника использовала для анестезии препарат из ЖНВЛП; — о праве на бесплатную анестезию пациенту не сообщили. Суды отклонили и довод клиники о том, что страховая компания не должна была проводить экспертизу, т.к. пациент обратился за консультацией о возврате денег за анестезию, а не с жалобой на доступность медпомощи. Несоблюдение пациентом формы обращения не препятствует защите его прав. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 25.10.2022 по делу № А38-5603/2021 |
| Кассация не разрешила оплачивать допотпуск на 1 сентября за счет ОМС | Медучреждение по коллективному договору предоставляло работникам — родителям младших школьников кратковременный отпуск с сохранением зарплаты на 1 сентября. Фонд посчитал, что оплата этих дней за счет ОМС — нецелевой расход. Первая инстанция и апелляция встали на сторону учреждения, а вот кассация согласилась с проверяющими. Больница вправе устанавливать дополнительные гарантии работникам, но это не говорит о том, что их можно возмещать за счет ОМС. Выплаты социального характера, которые перечисляются по локальному акту и не зависят от квалификации сотрудников и сложности работ, нельзя отнести к вознаграждению в рамках трудовых отношений. Значит, оплата допотпусков не входит в систему оплаты труда. Использовать средства ОМС в этом случае неправомерно. | Постановление АС Северо-Западного округа от 17.10.2023 по делу № А56-121430/2022 |
| Диаскинтест и туберкулин нельзя купить за счет ОМС, решил суд | Фонд при проверке медучреждения посчитал нецелевым расходом покупку за счет ОМС средств туберкулинодиагностики. Суды согласились с проверяющими. Расходы на приобретение диаскинтеста и туберкулина можно произвести за счет ОМС, только если они включены в территориальную программу. Эти лекарства относят к диагностическим и применяют по противоэпидемическим мероприятиям для раннего выявления туберкулеза у детей. Туберкулез не включен в базовую программу ОМС, значит, покупать спорные препараты нужно было за счет иных источников финансирования. | Постановление 13-го ААС от 15.11.2023 по делу № А56-12287/2023 |
| Апелляция не разрешила больнице за счет ОМС компенсировать медработникам расходы на медосмотры | Медработники больницы за свой счет проходили осмотр психиатра и нарколога в рамках предварительных медосмотров. Больница из средств ОМС компенсировала сотрудникам затраты. Суд согласился с проверяющими: медучреждение допустило нецелевой расход и нарушило порядок медосмотров. Во-первых, в тарифе ОМС нет компенсации затрат сотрудников на осмотры. Довод о том, что эти суммы входят в прочие расходы, прочие выплаты или прочие затраты на общехозяйственные нужды, суд отклонил. Во-вторых, работники не могут за свой счет проходить предварительные медосмотры и освидетельствование у психиатра. Работодатель должен выписать направление сотруднику, заключить договор с медорганизацией и нести расходы. Возмещать работникам их расходы на осмотры нельзя. | Постановление 9-го ААС от 19.01.2024 по делу № А40-38015/2023 |
| Фонд выявил нецелевое использование — суд не разрешил восстановить средства за счет ОМС | По результатам проверки медучреждение должно было вернуть средства ОМС, которые потратило на расходы, не предусмотренные тарифом. Когда фонд проконтролировал исполнение решения, выяснилось, что для восстановления больница использовала также средства ОМС. Фонд посчитал это еще одним случаем нецелевого использования. АС Северо-Западного округа с проверяющими согласился. Учреждение ссылалось на то, что для восстановления взяты не потраченные на конец отчетного периода средства, т.е. деньги, которые не использовались. Апелляция и кассация этот довод отклонили. В тариф восстановление не входит, значит расходование было нецелевым. | Постановление АС Северо-Западного округа от 08.02.2024 по делу № А66-4948/2023 Постановление 14 ААС от 10.10.2023 № 14АП-7158/2023 по делу № А66-6361/2023 |
| Суд: за счет ОМС нельзя купить допоборудование для электронной очереди в разных филиалах больницы | Медучреждение решило расширить систему управления электронной очередью в своих поликлиниках. Для этого купили оборудование на сумму почти 2 млн руб. Больница посчитала, что в каждой поликлинике свой инвентарный объект, ограничение по сумме не превышено, поэтому оплатила расходы за счет ОМС. Фонд, с которым согласились суды, счел электронную очередь единой системой, а затраты признал нецелевыми. АС Волго-Вятского округа отметил: оборудование в поликлиниках имеет общее управление, оно смонтировано в единый комплекс. Каждый предмет из него может выполнять функции только в комплексе. Значит, электронная система управления очередью — единый объект ОС. Расходы на его расширение нужно учитывать в совокупности. Поэтому оплатить их за счет ОМС нельзя. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 14.03.2024 по делу № А28-1980/2022 |
| Монтаж охранной сигнализации и вентиляции суд не разрешил оплатить за счет ОМС | Медучреждение за счет ОМС установило охранную сигнализацию и смонтировало вентиляцию. Фонд посчитал работы капремонтом, а расходы отнес к нецелевым. Суд с проверяющими согласился. 12-й ААС указал, что затраты учитывали по КОСГУ 226 «Прочие работы, услуги» и 228 «Услуги, работы для целей капитальных вложений». Частичную или полную смену воздуховодов считают капремонтом. В перечне работ, которые влияют на безопасность объектов, монтаж электротехнических установок и оборудования относится к строительству, реконструкции и капремонту. А капремонт нельзя проводить за счет ОМС. | Постановление 12-го ААС от 21.02.2024 по делу № А57-16422/2023 |
Система Гарант: Дальнейшая судьба дел 2021 года о «нецелевке» средств ОМС: дайджест судебных решений
Письма ФФОМС
Бонус (если суд все же подтвердил «нецелевку»)
Суд вправе уменьшить меру ответственности за «нецелевку». Для этого медорганизация вправе ссылаться на смягчающие обстоятельства (статус медучреждения, социально значимый вид деятельности, обстоятельства нарушения, степень вины).
Так, суд, признавая «нецелевку», вправе посчитать меру ответственности завышенной (Постановление АС Дальневосточного округа от 29.01.2021 по делу № А51-8210/2020).
Кроме того, суд, вопреки требованиям Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, нередко снижает размер санкции по следующим смягчающим обстоятельствам
- учреждение является некоммерческой организацией в социальной сфере (Определение Верховного Суда РФ от 08.05.2020 № 304-ЭС19-26462 по делу № А27-17324/2018);
- нарушение совершено впервые (Определение Верховного Суда РФ от 28.08.2020 № 307-ЭС20-11163 по делу № А13-12750/2019);
- медучреждение приобретало лекарства, чтобы исполнить санитарные правила и приказы Минздрава до поступления из регионального бюджета средств на эти цели (Определение Верховного Суда РФ от 19.08.2020 № 307-ЭС20-11132 по делу № А13-9845/2019).
Другие смягчающие обстоятельства указал суд: можно применять принципы соразмерности и справедливости, которые устанавливает Конституция (Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 28.11.2023 по делу № А33-4271/2023, Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 30.06.2021 № Ф08-6103/2021 по делу № А32-40243/2020, Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 29.01.2021 № Ф03-6285/2020 по делу № А51-8210/2020, Определение Верховного Суда РФ от 21.06.2021 № 307-ЭС21-8592 по делу № А13-6022/2020):
- социальный характер деятельности учреждения;
- принятие им мер по возврату денег, использованных не по целевому назначению;
- недоказанность особых обстоятельств и убытков у фонда;
- отсутствие финансирования учреждения;
- невозможность приостановить его деятельность до поступления денег.
Штраф иногда уменьшали до символической суммы — 1 тыс. руб. (Определение Верховного Суда РФ от 19.08.2020 № 307-ЭС20-11132 по делу № А13-9845/2019).
Но вот одно лишь затруднительное материальное положение суд посчитал недостаточным для отсрочки по возврату средств ОМС. Суд отметил: финансовое положение и отсутствие денег нельзя считать безусловным основанием для отсрочки исполнения судебного акта. Удовлетворение требований взыскателя не может зависеть от положения должника (Постановление 4-го ААС от 30.10.2023 по делу № А10-6580/2022).
Кстати! Определением Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218 по делу №А15-6379/2016 было установлено, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов МП.
Формальные нарушения
ВС РФ: при экспертизе по ОМС клинику не должны штрафовать за формальные нарушения
Больница не представила на экспертизу медкарты и включила в счет услуги, которых нет в меддокументации. Страховая компания не оплатила медпомощь и оштрафовала клинику. Три инстанции решили, что санкции правомерны. Документы, которые организация предъявила в суде, оставили без внимания. Верховный суд указал: нарушения, за которые предусмотрены штрафы, не могут быть формальными. Санкции применяют только в случаях, когда помощь не оказана, предоставлена несвоевременно или с ненадлежащим качеством. В данном споре суды не выяснили, имели ли место такие факты. Если клиника не направила документы, то при экспертизе нельзя установить, были ли ошибки при оказании медпомощи. Однако это обстоятельство может свидетельствовать о нарушении. Дело направили на новое рассмотрение.
Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 по делу № А34-16083/2020
Клиника оспорила штраф за взимание платы с пациента, так как услуга не входила в программу ОМС
Страховая компания провела экспертизу качества медпомощи по ОМС и выявила, что клиника взяла плату с пациента. Медорганизация не согласилась со штрафом. Первая инстанция признала санкции правомерными, но апелляция и кассация встали на сторону клиники. Апелляция установила: услуги не было в тарифном соглашении по ОМС, пациента проинформировали о возможности получить помощь бесплатно, но он дал согласие на альтернативные платные услуги, что зафиксировали в договоре с ним. Кассация отметила: нарушения, за которые предусмотрен штраф, не могут быть формальными.
Постановление АС Северо-Западного округа от 01.12.2022 по делу № А56-23208/2022
Организация следовала разъяснениям фонда — суд отменил штраф за нецелевое использование средств ОМС
Медорганизация за счет ОМС возместила гражданину вред по потере кормильца из-за ДТП, которое произошло по вине ее водителя во время работы. ТФОМС посчитал выплаты нецелевым расходом, потребовал вернуть деньги и уплатить штраф. Суд согласился, что расходы нецелевые: они не связаны с бесплатной медпомощью. Однако взыскание штрафа он признал незаконным:
- организация обращалась в ТФОМС за разъяснениями по этому вопросу. Фонд ответил, что расходы по возмещению вреда по потере кормильца отражают по статье 290 КОСГУ и они включены в тариф на оплату медпомощи по ОМС;
- ни в БК РФ, ни в Законе об ОМС нет принципов ответственности за нарушения. Поэтому суд, ссылаясь на подход КС РФ, применил аналогию права — нормы НК РФ. По ним налогоплательщика не наказывают, если он следовал разъяснениям уполномоченного госоргана.
Постановление 4-го ААС от 02.06.2023 по делу № А19-27640/2022
