Направление на обязательное психиатрическое освидетельствование работника

Направление сформировано в форме электронного документа

с использованием простых электронных подписей работодателя и работника

От кого:

Наименование работодателя, ОГРН

адрес электронной почты,

контактный номер телефона

вид экономической деятельности по ОКВЭД

Куда:

Наименование медицинской организации, ОГРН

фактический адрес ее местонахождения

адрес электронной почты,

контактный номер телефона (при наличии информации)

НАПРАВЛЕНИЕ № __________

на обязательное психиатрическое освидетельствование работника

от «___»__________ _____ года

В соответствии со ст. 220 Трудового кодекса РФ направляем для психиатрического освидетельствования работника:

(ФИО, дата рождения, пол работника)

(наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором работник осуществляет отдельный вид (виды) деятельности)

(наименование должности (профессии) работника, направляемого на освидетельствование)

(вид (виды) деятельности, осуществляемый работником из приложения № 2 к Приказу Минздрава России от 20.05.2022 № 342н)

(сведения о заключениях, выданных по результатам обязательных предварительных и (или) периодических медицинских осмотров работников (при их наличии))

для прохождения психиатрического освидетельствования с целью определения  соответствия  состояния  здоровья работника поручаемой работе в должности:

___________________________________________________________________________

 (указать вид деятельности и условия труда работника, в т.ч. если они отличаются от занимаемой должности)

Прошу провести  освидетельствование  в  соответствии  Приказом Минздрава России от 20.05.2022 № 342н «Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности…» и один экземпляр медицинского заключения врачебной психиатрической комиссии в течение 3-х рабочих дней со дня принятия врачебной комиссией решения выдать работнику на руки, второй оставить в медицинской организации, третий – направить работодателю, с согласия работника.

____________________________ __________________ ________________

                               (должность)                                     (подпись)                            (Ф.И.О.)

М.П.

Работник направление получил на руки:              _______________ ___________

                                                                                                                             (подпись)            (Ф.И.О.)

Для сведения: для прохождения психосвидетельствования работник должен представить в медицинскую организацию: направление от работодателя; паспорт; СНИЛС; заключения по результатам обязательных предварительных и периодических медосмотров (при наличии)

ЭНЦИКЛОМЕДИКА