Ссылка на оригинал: https://kormed.ru/novosti/kompensacziya-vreda-paczientu-iz-sredstv-oms-pozicziya-tfoms-i-sudov/
Некачественно оказанная медицинская помощь сулит пациентам компенсацию, а виновным медицинским учреждениям – новую статью расходов на возмещение вреда, причиненного врачами. Клиники, участвующие в программе ОМС, порой по-своему толкуют целевое назначение средств ОМС, используя их в том числе для выплаты присужденных пациентам компенсаций. Что по поводу такого расходования думают суды и ТФОМС – читайте в нашем материале.
Как взломать матрицу
Позиция, которая будет отражена в данной статье, успела укрепиться в судебной практике и не является новоявленной, поэтому разберем ее на примере одного из свежих дел, точку в котором поставил Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в январе 2023 года (постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 18.01.2023 № Ф02-6607/22 по делу № А19-6084/2022).
Пролог истории следующий: иркутская поликлиника по судебным решениям за 2 года выплатила пациентам более миллиона рублей в качестве возмещения ущерба и компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. В качестве финансовой подушки для столь немалых и непредвиденных расходов были использованы средства территориального фонда ОМС.
Местный ТФОМС посчитал подобное расходование средств нецелевым и обязал поликлинику вернуть все потраченные таким образом средства, а также выплатить штраф за «нецелевку» в размере 10% от заявленной к возвращению суммы. Больница же попыталась оспорить требования ТФОМС в судебном порядке, но Фемида оказалась непреклонной.
У самурая нет цели, а у средств ОМС – есть
Арбитражный суд первой инстанции принялся выяснять, на какие именно цели могут расходоваться средства ОМС и можно ли включить туда расходы на исполнение судебных решений по искам пациентов.
Суд напомнил, что средства ОМС, которые получает больница, направлены на компенсацию затрат, связанных с бесплатным оказанием гражданам медицинской помощи. Причем в состав таких расходов включаются затраты, как непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (оплата труда работников, приобретение расходных материалов – шприцы, пробирки и пр.), так и направленные на обеспечение деятельности медучреждений в целом (содержание помещений больницы и т. д.).
Собственно, именно эти направления расходов больниц, которые они несут в процессе бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и учитываются при расчете тарифов на оплату такой помощи по ОМС. Из изложенного следует, что расходы на исполнение судебных актов по возмещению вреда пациентам не входят в состав затрат, компенсируемых из ОМС и учитываемых при расчете соответствующих тарифов. Объяснил это суд тем, что подобные затраты вообще нельзя признать связанными с оказанием медицинской помощи и, как следствие, подлежащими оплате за счет ОМС.
В конечном итоге суд согласился с позицией ТФОМС и признал расходы на компенсацию вреда пациентам нецелевыми, подтвердив тем самым обязанность поликлиники вернуть затраченные на это средства территориальному фонду. В последующем данное решение устояло в апелляции и кассации, подтвердивших законность вывода арбитражного суда первой инстанции.
Эпилог
Повторимся, что позиция судов не нова и в целом всегда прослеживается на практике в подобного рода спорах. Не согласиться с ней сложно, ведь расходы на исполнение судебных решений в пользу пациентов по делам о некачественно оказанной медицинской помощи сами по себе направлены не на финансирование медицинских вмешательств в отношении пациентов. Их цель иная – компенсация пациентам вреда, который был причинен виновными действиями (бездействием) врачей клиники.
Не стоит забывать, что система ОМС призвана обеспечивать бесплатное получение гражданами медицинской помощи, а не бесплатное возмещение больницами того вреда, который они по своей вине причинили гражданам в ходе оказания такой помощи. Данные обязательства целиком и полностью находятся в зоне ответственности больниц, медработники которых виновны в причинении пациентам вреда, поэтому полагаться на систему ОМС в части переложения на нее расходов медучреждения не вправе.
Верховный суд запретил направлять средства ОМС на компенсацию морального вреда пациенту
Причинение физического и морального вреда при оказании медицинской помощи — не страховой случай, поэтому не может быть оплачено за счет средств ОМС, следует из Определения Верховного суда РФ № 304-ЭС23-23196 от 05.12.2023. Доводы о том, что компенсация морального вреда, возмещение судебных расходов по исполнительным листам физическим лицам — это расходы, которые возникли напрямую вследствие медицинской деятельности и представляют собой текущие расходы лечебного учреждения, действующего в рамках ОМС, были отклонены.
Средства ОМС можно направить исключительно на оказание качественной медпомощи, спорные же затраты оплачиваются за счет собственных средств медорганизации либо «иных источников финансирования», т.к. данный вид расходов не связан с оказанием медпомощи. Такое решение ВС вынес при рассмотрении спора между Территориальным фондом ОМС и Станцией скорой медицинской помощи Новосибирской области. ТФОМС взыскал с медучреждения почти 10 млн руб., использованных не по целевому назначению, в том числе на выплаты компенсации пациенту морального вреда по исполнительному листу и расходов на проведение судебно-медицинской экспертизы.
Станция пыталась оспорить решение суда, но проиграла во всех инстанциях.
