Ссылка на оригинал: https://e.gp-practice.ru/1080392
- Как вести пациента с инфарктом миокарда в амбулаторной практике
- Как распознать клинику ИМ у пациента
- Как подтвердить диагноз ИМ
- Как по ЭКГ определить форму ИМ
- Какие проблемы могут возникнуть при ЭКГ-диагностике ИМ
- Как верифицировать ИМ
- Как помочь пациенту с ИМ до приезда СМП
- Что делать, если пациент отказывается от госпитализации
- Внимание
Как вести пациента с инфарктом миокарда в амбулаторной практике
Чаще всего терапевт — первый врач, к которому обращается пациент с инфарктом миокарда. На приеме специалист обязан:
1. Заподозрить ИМ по симптомам ишемии миокарда — устойчивой ангинозной боли.
2. Выполнить регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях для подтверждения диагноза ИМ и маршрутизации пациента.
3. После предварительной постановки диагноза как можно скорее вызвать СМП [5]. Даже подозрение на острый коронарный синдром — абсолютное показание для госпитализации.
В современной клинической практике используют термин «острый коронарный синдром» (ОКС). Это группа клинических состояний, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Формы ОКС и окончательные диагнозы смотрите в таблице.
ОКС — рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания. Его используют на догоспитальном или раннем госпитальном этапе. В конечном итоге он трансформируется в соответствующий диагноз согласно МКБ-10: кардиологический или нет. ОКС может быть как первым признаком поражения коронарного русла, так и критерием дестабилизации течения ИБС.
Как распознать клинику ИМ у пациента
Основное проявление ИМ — приступ боли в грудной клетке (ангинозная форма). Она встречается в 76% случаев при повторном инфаркте миокарда и в 95% при первичном. Ее характеристики смотрите в памятке 1.
Кроме ангинозной выделяют и другие — атипичные клинические формы инфаркта миокарда.
Астматическая. Ведущий симптом — одышка. Она обусловлена левожелудочковой недостаточностью. Одышка часто говорит о значительном объеме поражения миокарда. Астматическая форма возникает при инфаркте сосочковых мышц, что приводит к значительной декомпенсации кровообращения. Чаще такой вариант развивается у пожилых и при повторном ИМ.
Абдоминальная. Имитирует клинику заболевания ЖКТ. В 2,7% случаев боль иррадиирует в верхнюю половину живота и в эпигастральную область. Иногда она доходит до правого подреберья, но никогда не отдает ниже пупка. Абдоминальный вариант ИМ обычно наблюдают при нижней локализации ИМ. При этом боль сопровождается диспепсическими симптомами: тошнотой, рвотой, метеоризмом, признаками непроходимости кишечника. При пальпации иногда наблюдают болезненность и напряжение брюшной стенки, затрудняющие постановку правильного диагноза. Часто такие пациенты поступают в хирургические отделения с диагнозом «острый живот». Во избежание ошибки рекомендуют выполнить ЭКГ.
Аритмическая. Проявляется нарушениями ритма сердца и проводимости: фибрилляцией и трепетаниями предсердий, наджелудочковыми и желудочковыми экстрасистолами, наджелудочковыми и желудочковыми формами пароксизмальных тахикардий, различными видами блокад сердца (СА-блокада, AV-блокада). При ней в 2% случаев боль выражена незначительно или ее нет. Пациента беспокоят симптомы, связанные с нарушениями ритма или проводимости, — ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, слабость.
Церебральная — преобладает неврологическая симптоматика. Встречается в 1–1,5% случаев. Возникает из-за ишемии головного мозга в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения, обморока с общемозговыми и очаговыми симптомами.
Бессимптомная, малосимптомная, безболевая. Встречается в 1–2% случаев. Чаще всего у пожилых женщин и при сахарном диабете. Болевой приступ не отличается от привычного. Проявляется немотивированной слабостью, недомоганием, адинамией. При осмотре и регистрации ЭКГ у пациентов определяют все основные признаки ИМ.
ИМ с нетипичной локализацией. У некоторых пациентов болевой синдром носит нетипичный характер. Боль может иррадиировать в правую верхнюю конечность, нижние конечности, носить «корешковый характер». В одном исследовании среди пациентов, которых госпитализировали в связи с острой колющей болью в грудной клетке, в 22% случаев верифицировали ИМ [6]. По этой причине можно утверждать, что нетипичный вариант болевого синдрома встречается нередко.
Как подтвердить диагноз ИМ
Чтобы подтвердить диагноз ИМ у пациента, нужно выполнить три шага. Первый — сбор и анализ анамнеза. Второй — физикальный осмотр. Третий — провести регистрацию ЭКГ.
Сбор анамнеза и жалоб. Подробный список вопросов, которые следует задать пациенту, смотрите в памятке 2.
Также нужно определить факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС). Например: курение, стресс, гиперлипидемия, гиподинамия, тип питания, образ жизни. Обязательно спросите его и про все случаи сердечно-сосудистых заболеваний и внезапной смерти среди близких родственников. Если они есть, диагноз ИМ высоко вероятен.
Физикальный осмотр. Измерьте уровень артериального давления (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сатурацию кислорода. При внешнем осмотре обращает на себя внимание резкая слабость, прекардиальная пульсация, холодный липкий пот, цианоз, бледность кожных покровов, их холодная температура. При неосложненном ИМ АД может быть > 139/89 мм рт. ст., а ЧСС > 80. При осложненном и нижнем ИМ, как правило, развивается брадикардия и снижение АД за счет расширения венозной части русла и уменьшения притока к сердцу. При аускультации легких можно услышать влажные хрипы — признак левожелудочковой недостаточности. При аускультации сердца возможно приглушение его тонов, систолический шум — признак митральной регургитации или поражения сосочковых мышц. Для атипичного варианта ИМ характерны обморочные состояния, нарушения сердечного ритма и дыхания с одышкой и болями в животе.
ЭКГ — ключевой метод диагностики ОКС. В идеале регистрацию электрокардиограммы нужно проводить во время болевого приступа и сравнивать ее с пленкой после исчезновения боли. Если есть подозрение на ОКС, лучше всего снять ЭКГ в течение первых 10 минут после обращения к врачу [5, 7].
Если у пациента с собой есть пленки предыдущих исследований — посмотрите их и сравните с текущей. Так вы сможете исключить гипертрофию левого желудочка, предшествующий инфаркт миокарда.
Если у пациента нет достоверных признаков ОКС на ЭКГ, но есть высокая клиническая вероятность этого состояния, рекомендуют повторную регистрацию кардиограммы с интервалами в 15–30 минут в течение первого часа.
Как по ЭКГ определить форму ИМ
Признаки возможного ОКСбпST на ЭКГ:
— преходящие подъемы сегмента ST в двух и более смежных отведениях продолжительностью менее 20 минут;
— стойкие горизонтальные или косонисходящие депрессии сегмента ST с амплитудой 0,05 мВ и более; симметричные отрицательные зубцы T в прекордиальных отведениях амплитудой ≥ 0,2 мВ;
— смещение сегмента ST менее 0,05 мВ и инверсия зубца T менее 0,1 мВ;
— примеры электрокардиограмм при ОКСбпST смотрите на рисунках 1 и 2.
Рис. 1. ОКСбпST, верхушечная локализация с переходом на боковую стенку левого желудочка: симметричный отрицательный зубец Т в отведениях I, II, AVL, V2—5 [3]
Рис. 2. ОКСбпST передней локализации, распространенный: депрессия ST в отведениях I, II, AVL, V2—6 [5]
Признаки ОКСпST на ЭКГ:
Подъем сегмента ST в двух и более смежных отведениях ЭКГ амплитудой ≥ 0,1 мВ. Исключение — отведения V2—V3, где элевация ST должна быть ≥ 0,2 мВ у мужчин в возрасте ≥ 40 лет, ≥ 0,25 мВ у мужчин < 40 лет или ≥ 0,15 мВ у женщин в ситуации, когда нет гипертрофии левого желудочка или блокады левой ножки пучка Гиса.
Примеры ЭКГ при ОКСпST смотрите на рисунках 3 и 4 [4, 6].
Рис. 3. ОКСпST задненижней локализации: элевация ST в отведениях II, III, AVF, реципрокная депрессия ST в отведениях V1—5 [4]
Рис. 4. ОКСпST передней локализации, распространенный: элевация ST в отведениях V1—5, реципрокная депрессия ST в отведениях II, III, AVF [6]
Зачастую к терапевту на прием приходят пациенты уже с перенесенным ИМ. Как отличить его на ЭКГ, смотрите в памятке 3.
Какие проблемы могут возникнуть при ЭКГ-диагностике ИМ
Если у пациента есть электрокардиостимулятор, ЭКГ-диагностика ОКСбпST затруднена и нецелесообразна [5].
Если в стандартных отведениях нет признаков ОКС, но есть явные симптомы ишемии миокарда — нужно провести регистрацию ЭКГ с дополнительными отведениями. При подозрении на ИМ правого желудочка или окклюзию левой огибающей артерии при правом типе кровоснабжения используйте V7—V9, V3R и V4R [4, 5]. В случае возможной задненижней локализации ИМ — V3R и V4R.
Если у пациента с подозрением на ОКС на ЭКГ есть признаки блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), исключить опасное заболевание помогут модифицированные критерии Сгарбоссы 2012 года [5]. Подробней о них смотрите в памятке 4.
У гемодинамически стабильных пациентов с болью за грудиной и БЛНПГ риск развития ИМпST выше по сравнению с теми, у кого нет блокады ножек пучка Гиса
Если у пациента есть признаки блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) — диагностика ИМ не будет затруднительной: подъем сегмента ST — признак ОКСПST, а депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL и V5—6 — ОКСбПST [25].
Если у пациента нет ЭКГ-признаков ОКС, но есть клинические проявления заболевания —не отвергайте этот диагноз и не отказывайте ему в госпитализации [2].
Как верифицировать ИМ
На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого ИМ устанавливают на основании клинической картины и ЭКГ-признаков. Далее в стационаре определяют уровень маркеров некроза миокарда в крови, отслеживают ЭКГ-динамику и проводят ультразвуковое исследование сердца. При ОКСПST в итоге формируется инфаркт миокарда с зубцом Q. При ОКСбST в случае повышения уровня маркеров некроза (высокочувствительный тропонин) диагностируют ИМ без зубца Q, а при нормальном их уровне — НС.
Краткий алгоритм формулировки диагноза при обращении в поликлинику пациента с жалобам на острую боль в груди смотрите на рисунке 5.
Как помочь пациенту с ИМ до приезда СМП
Краткий алгоритм помощи пациенту с предварительно установленным диагнозом ИМ смотрите в памятке 5.
В случае купирования симптомов после введения нитроглицерина рекомендуют повторную регистрацию ЭКГ в 12 отведениях. Полная нормализация сегмента ST вместе с купированием симптомов может свидетельствовать о коронарном спазме как с ИМ, так и без него. При повторном подъеме сегмента ST или рецидивирующей ангинозной боли требуется экстренное проведение коронароангиографии [5].
Что делать, если пациент отказывается от госпитализации
Если пациент отказывается от госпитализации, попробуйте убедить его, что ему нужна квалифицированная помощь. Нужно максимально подробно рассказать о серьезных осложнениях из-за отказа: ухудшение состояния, потенциальная инвалидизация и смерть. Методы убеждения индивидуальны в зависимости от типа личности пациента, психоэмоционального состояния на момент беседы и реакции на ситуацию. Если убеждение не помогло, нужно оформить письменный отказ от госпитализации.
Внимание
Пациент или его законный представитель должны поставить в документе подпись с расшифровкой и полностью указать свои Ф. И. О. Если отказ только на словах и он не подписал бланк отказа — врач самостоятельно оформляет документ вместе с двумя свидетелями. Факт отказа нужно зафиксировать в протоколе осмотра — детально описать ситуацию и мотивы пациента. Если отказ оформлен верно, он имеет юридическую силу —медицинский персонал практически невозможно привлечь к уголовной ответственности [8].
Скачать форму отказа от госпитализации
Также следует учесть, что отказ от госпитализации не означает, что пациент может прекратить лечение или забыть о своем заболевании. Обсудите с ним возможности терапии вне стационара — рекомендации по образу жизни, приему препаратов, выпишите направление к кардиологу, дайте указание вызвать скорую помощь, если самочувствие ухудшится.
Медицинское вмешательство без согласия пациента возможно (ч. 9 ст. 20 Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»). Закон разрешает так действовать в экстренной ситуации, когда требуются срочные меры, а человек не способен адекватно и взвешенно принять или выразить решение. В частности, если в анамнезе у пациента психическое заболевание или патология, при которых он может быть опасен для окружающих [8].
