Ссылка на оригинал: Одышка и её причины (vrachirf.ru)
Описанная в этой статье ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ дифференциальная диагностика при жалобе пациента на одышку (по-английски — bedside diagnosis) никоим образом не исключает и не заменяет инструментальные методы исследования. Тем не менее такая тактика позволяет врачу ЗА ДВЕ — ТРИ МИНУТЫ довольно точно выяснить причину этой частой и очень важной жалобы, не отходя от постели больного и СРАЗУ начать рациональное лечение. Такой подход особенно полезен, если современные методы исследования не могут быть использованы в ближайшее время (отсутствие или поломка аппарата, большая очередь на инструментальное исследование, отсутствие узкого специалиста и т.д.). Кроме того, когда больной видит, что врач не ограничивается выпиской направлений на различные анализы, а сам активно выясняет диагноз, не отходя от пациента, это вызывает у последнего доверие и симпатию к такому врачу… Поделюсь собственным опытом в решении этой диагностической задачи.
Начну с ВОПРОСОВ. Беседуя с больным, я стараюсь задавать как можно более простые и ясные вопросы. Иначе, не поняв и постеснявшись переспросить, он может дать неправильный ответ, и сбить врача с правильного пути. Нередко больной отвечает на вопрос утвердительно просто потому, что ему кажется, что доктор ждет именно такого ответа, особенно, если вопрос был похож на подсказку, то есть имел СУГГЕСТИВНЫЙ характер, вроде: «Есть у вас одышка при ходьбе?». Поэтому я начинаю с нейтральной фразы: «Если вы опаздываете, можете вы подбежать к остановке или быстро перейти улицу?» – «Нет, я давно уже не могу быстро ходить» – «Что же вам мешает: ноги болят, или вы задыхаетесь, или сердце начинает сильно биться?» — «Начинаю задыхаться». Такого рода вопросы называют АЛЬТЕРНАТИВНЫМИ: они предлагают больному несколько вариантов ответа, из которых он сам сможет выбрать наиболее подходящий. Альтернативные вопросы особенно ценны тем, что они позволяют избежать неправильных ответов, вызванных непониманием или суггестией (подсказкой). Ответы на них гораздо надежнее, они приводят к более уверенным диагностическим заключениям.
Итак, мы узнали, что больной жалуется на ОДЫШКУ ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ. Но что понимает он под словом одышка? Нередко больные называют этим словом чувство сжатия за грудиной (angina pectoris) или сильное сердцебиение. Поэтому я всегда спрашиваю: «Что вы называете одышкой – вы начинаете усиленно дышать, пыхтеть, отдуваться, так что это видно со стороны, или же вас как бы душит, но со стороны видно, что дыхание остается спокойным?». Если больной говорит, что дыхание у него при этом усиленное, шумное, затрудненное, то мы действительно имеем дело с одышкой.
Следующий, исключительно важный вопрос помогает решить, какая причина одышки более вероятна в данном случае – легочная или сердечная? «Не пищит ли, не свистит ли у Вас в груди во время одышки, «музыка не играет»? Больные отлично слышат те звуки, которые мы называем сухими хрипами и которые указывают не на скопление слизи в бронхах, как нередко пишут в учебниках, а на сужение бронхиальных просветов. Действительно, стоит больному сделать вдох из карманного ингалятора, как уже через минуту – другую хрипы исчезают совсем, либо значительно уменьшаются, нередко без всякого откашливания мокроты. Свисты и писки с несомненностью указывают на сужение бронхов и, следовательно, на затрудненное прохождение воздуха в легкие. Признак этот ни разу не обманул меня за все полвека практической работы у постели больного. Скажу по секрету, что когда врач посылает больного на спирографию, чтобы таким образом выяснить или исключить легочное происхождение одышки, это вызывает у меня улыбку… Отрицательный ответ («музыки нет») позволяет сразу и довольно надежно исключить вторую по значимости и по частоте причину одышки — легочную (точнее, бронхообструктивную), и сосредоточиться на поисках тех признаков, которые подтвердят, что одышка в данном случае сердечного происхождения.
Однако довольно часто на одышку при ходьбе жалуются люди с большим излишним весом, даже если сердце и легкие у них пока еще не пострадали. Действительно, пройдите быстрым шагом хотя бы пятьдесят — сто метров с грузом 20-40 килограммов, — одышка появится обязательно! Итак, какие же дополнительные простейшие признаки подтвердят, что одышку вызывает либо действительно ослабевшее сердце, или чрезмерная нагрузка на него? Но не будем сразу хвататься за фонендоскоп и выслушивать сердце. Как ни странно, аускультация сердца с этой целью не столь уж информативна, если не считать обнаружение ритма галопа – надежного, но довольно редкого феномена.
ОСМОТР ШЕЙНЫХ ВЕН – вот важное следующее действие. Уложим больного на кушетку с чуть приподнятым изголовьем и попросим его слегка повернуть голову в сторону. У здорового человека мы увидим ровную боковую поверхность шеи, а вот при недостаточности сердца сразу станут заметными выбухающие шейные вены. Чем недостаточность сердца больше, тем это выбухание более выражено, так что при тяжелой недостаточности сердца вздутые шейные вены хорошо видны даже в стоячем положении пациента. Важность и демонстративность этого признака легко объяснить. Первым следствием ослабления моторной функции сердца является замедление кровотока. Кровь застаивается и скапливается перед сердцем, поскольку этот мотор или насос уже не в состоянии успешно и своевременно перекачивать кровь. Застой крови выражен тем заметнее, чем ближе к сердцу находится изучаемый участок кровообращения — точно так же, как река особенно широко разливается непосредственно позади плотины.. Вот почему набухание шейных вен является ранним и самым чувствительным признаком ослабления моторной функции сердца.
ОТЕКИ. Застой выражен тем отчетливее, чем ближе к ослабевшему сердцу исследуемый участок кровообращения. А вот отеки надо искать в местах, наиболее удаленных от сердца; их так и называют «периферические отеки». Поэтому при подозрении на недостаточность сердца совершенно обязательным является поиск отеков на стопах и голенях у ходячих больных, и в пояснично-крестцовой области у больных, прикованных к постели. Казалось бы, чего проще – ткни пальцем в голень над лодыжкой и, если получится ямка, значит, есть отек. Но как раз тыкать-то и не надо! Положите концевую фалангу указательного пальца всей ладонной поверхностью (не ногтевым концом!) на тыл стопы или на нижнюю треть голени и плавно, НЕТОРОПЛИВО начните вдавливать палец, постепенно усиливая нажим. Действуя так, вы не только избавите больного от болезненных ощущений, но – и это главное – дадите отечной жидкости время уйти из-под пальца по узким внутритканевым щелям. Отняв палец через две-три секунды, погладьте кожу в этом месте: если образовалась вмятина, она сразу станет ощутимой. Эта ямка и есть признак отека. У лежачих больных отечность надо искать не на ногах, а на крестце или чуть выше. Даже если вы усаживаете больного или поворачиваете его на бок только с целью выслушать легкие, обязательно проверьте, нет ли отечности на пояснице. Такой жест должен стать просто автоматическим. Важно подчеркнуть, что сердечные отеки всегда симметричны: если отекла лишь одна голень, это признак совсем другого заболевания – тромбоза глубоких вен этой конечности. При ослаблении сердца кровь скапливается также и в печени. Вот почему при подозрении на недостаточность сердца надо обязательно выяснить, не увеличена ли печень.
Физикальное исследование легких также довольно часто помогает ответить на вопрос, есть ли у пациента недостаточность кровообращения? Застой крови в легких вызывает два акустических феномена. Когда внутрилегочные сосуды набухают и давление крови в них увеличивается, то плазма начинает просачиваться через тончайшие стенки капилляров в просвет альвеол. При выдохе эти «мокрые» альвеолы слипаются, при вдохе они разлипаются, и мы слышим потрескивание – застойные легочные хрипы. Хрипы эти возникают в задненижних отделах легких, поскольку именно там кровь скапливается в наибольшем количестве под действием силы тяжести. Плазма просачивается не только через капилляры, выстилающие альвеолы, но также и через капилляры в плевре. В этом случае жидкость начинает заполнять плевральную полость. Рентгенологи говорят сначала о жидкости в плевральных синусах, а уже потом и о гидротораксе. По неизвестной до сих пор причине жидкость набирается, главным образом, в ПРАВОЙ плевральной полости. При перкуссии получается, что задне-нижняя граница правого легкого располагается на один-два поперечных пальца выше, чем граница левого легкого. Многие не обращают на эту разницу внимания и объясняют её влиянием печеночной тупости. Это совершенно неверно! У здорового человека задне-нижняя граница легких по данным перкуссии находится на одном уровне, как справа, так и слева. А вот при недостаточности сердца мы находим более высокое стояние нижней границы правого легкого, поскольку она оттеснена жидкостью в плевро-диафрагмальном синусе.
В ночное время, когда больной лежит, отток застоявшейся в ногах крови обратно к сердцу облегчается. В результате набухают легкие; их полнокровие делает нежную легочную ткань более плотной и менее растяжимой. В результате дышать становится труднее. Чтобы избежать этого, больной предпочитает лежать с приподнятым изголовьем, на двух, а то и трех подушках — положение ортопноэ. Это очень ценный признак недостаточности сердца. Он недвусмысленно подтверждает, что одышка больного связана с заболеванием сердца. Потому я всегда спрашиваю больного с одышкой: «Как вы спите – на одной подушке, или же на двух-трех?»
ЛЕГОЧНАЯ ОДЫШКА в подавляющем большинстве случаев вызывается не кислородным голоданием, как часто думают, а чисто механической причиной — сужением бронхиальных просветов. В наиболее яркой форме это бывает при бронхиальной астме. Кроме того, есть громадное количество легочных больных, у которых нет характерных для астмы внезапных приступов одышки, но бронхи у них всё же сужены, хотя и не в столь резкой степени. Даже небольшое сужение просвета бронхов затрудняет прохождение по ним воздуха, так что дыхание перестает быть свободным, легким и потому неощущаемым процессом: больной чувствует, что ему ТРУДНО ДЫШАТЬ. Ему не столько не хватает воздуха, сколько просто ТЯЖЕЛО вдыхать и выдыхать. Это видно даже со стороны: у больного трудное, надсадное дыхание. Напротив, при сердечной одышке больной жалуется не столько на трудное дыхание, сколько на нехватку воздуха: он чувствует стеснение в груди, и он вынужден дышать чаще, чем обычно.
Однако не всегда в момент врачебного осмотра имеются сухие хрипы. Тогда неоценимым становится другой признак бронхиальной обструкции, который Б.Е. Вотчал называл «День на день не приходится». Суть его состоит в следующем. Сердечная одышка в подавляющем большинстве случаев связана с каким-то органическим, необратимым поражением сердца (клапанный порок, частичная замена миокарда склеротической (рубцовой) тканью и т.п.). Поэтому одышка у сердечных больных возникает при строго определенной величине физической нагрузки, например, только при подъеме пешком на второй этаж или только при беге. Лишь спустя многие месяцы или даже годы величина физической нагрузки, которая вызывает одышку, меняется в соответствие с очень медленно развивающимся патологическим процессом. Напротив, величина бронхиальных просветов у легочного больного может резко меняться даже в течение одного-двух дней. Причиной этому могут быть и столь частые обострения хронического бронхита, раздражающие запахи, эмоциональные стрессы и т. п. Поэтому легочный больной иногда легко подбегает к остановке транспорта, а на другой день даже медленная ходьба по комнате может вызывать у него одышку. Вот эта ПЕРЕМЕНЧИВОСТЬ одышки, наличие «хороших» и «плохих» дней и указывает на обратимость того механизма, который вызывает одышку, то есть на её тесную связь с состоянием бронхиальных просветов.
Поэтому я обязательно задаю больному вопросы: «Всегда ли ваша одышка возникает при определенной нагрузке, или же день на день не приходится? Влияет ли погода на вашу одышку?» Ясно, что тот или иной ответ сразу направляет мысль врача на поиски либо легочного, либо сердечного заболевания.
Однако изредка встречаются легочные больные, у которых нет сужения бронхиальных просветов, но тем не менее, они тоже испытывают одышку. Бывает это в тех случаях, когда легкие не имеют возможности в достаточной мере расширяться при вдохе. Это может быть при тяжелых деформациях грудной клетки (горб), при склеротическом утолщении плевры после длительного гнойного плеврита, при разрастании в нежной легочной ткани грубых соединительно-тканных рубцов (фиброзно-кавернозный туберкулез), при скоплении большого количества жидкости в обеих плевральных полостях, — короче, при всех состояниях, когда физически невозможен глубокий вдох. Как выражаются патофизиологи, у этих больных не обструктивная, а рестриктивная недостаточность легких. Для таких больных характерно учащенное поверхностное, но не надсадное, не затрудненное дыхание. Они не могут произнести длинную фразу, не прервав её для очередного вдоха. При перкуссии сразу бросается в глаза высокое стояние диафрагмы, что говорит об уменьшении объема легких. Итак, всего лишь несколько нехитрых вопросов плюс перкуссия и аускультация легких позволяют врачу уверенно сказать, что одышка у этого больного легочного происхождения.
Иногда у больного имеются как сердечные, так и лёгочные причины одышки. Вот любопытное и поучительное наблюдение. Больная К. 56 лет. В течение последних трех лет одышка напряжения, отеки ног. Полтора года назад был сильный кашель, свисты в груди, удушье; тогда лечили от бронхиальной астмы. Хорошо помогал эуфиллин внутривенно; некоторое время больная даже получала кортикостероиды. Последние два месяца по поводу «болезни сердца» принимает дигоксин по 0,25 мг три раза в день (!), верапамил (изоптин) по 40 мг три раза в день, фуросемид по 40 мг два раза в неделю. Несмотря на это, остается одышка даже при небольших напряжениях, плохой сон, ортопноэ, отеки ног. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Дыхание немного затруднено, «сиплое» (wheezing). При перкуссии легких – легочный звук, границы легких опущены. В легких везикулярное дыхание, единичные рассеянные сухие свистящие хрипы. Граница сердца расширено влево на 2 см, верхушечный толчок гипертрофирован; тоны громкие, на верхушке первый тон расщеплен, на аорте второй тон акцентуирован. Мерцательная аритмия, 96 сердечных сокращений в минуту. Артериальное давление 135/100 мм рт. ст. (по словам больной, обычно оно нормальное). Печень не увеличена. Голени отечны. На ЭКГ мерцание предсердий, гипертрофия левого желудочка.
Итак, налицо совершенно несомненная болезнь сердца. Можно было бы поэтому объяснить единичные сухие хрипы просто застоем в малом круге (либо отечность бронхиальной слизистой, либо рефлекторный бронхоспазм). Но в анамнезе веские аргументы в пользу бронхиальной астмы (свисты в груди, приступы удушья, хороший эффект эуфиллина внутривенно, лечение кортикостероидами). Кроме того, больная получает в последнее время как будто достаточные дозы сердечных гликозидов и мочегонных, но, как ни странно, банальная недостаточность сердца не уменьшается. Поэтому я даже сократил лечение сердечной недостаточности (две таблетки дигоксина в день вместо трех, заменил фуросемид более мягким спиролактоном), но зато добавил противоастматические средства. Уже через неделю больная отметила значительное улучшение, а еще через неделю полностью исчезли хрипы в легких, нормализовался сон, спокойная ходьба совсем перестала вызывать одышку, число сердечных сокращений с 96-100 в минуту снизилось до 80-84 (и это на меньшей дозе дигоксина!), артериальное давление нормализовалось.
Таким образом, по крайней мере, ЧАСТЬ одышки этой больной вызывалась не заболеванием сердца, а бронхиальной обструкцией, причем последняя отнюдь не являлась следствием сердечной недостаточности, а вызывалась совершенно иной, самостоятельной причиной . Для меня главным аргументом было не то, что полтора года назад была бронхиальная астма, а то, что в момент осмотра выслушивались единичные сухие свистящие хрипы – скромный, казалось бы, признак незначительной бронхиальной обструкции.
Третьей довольно частой причиной жалобы на одышку являются всевозможные невротические реакции. Здоровый человек не замечает того, что он дышит. У невротиков же чувствительность ненормально повышена, и они нередко ощущают те физиологические процессы, которые обычно не достигают сознания. Конечно, невротическую природу одышки подтверждает отсутствие патологических изменений в других органах и системах. Но прийти к такому заключению можно даже на основании несложного расспроса. Как правило, такие больные характерно жалуются на «неудовлетворенность вдохом»: им кажется, что они не могут вдохнуть достаточно глубоко. Иногда им кажется, что на грудной клетке лежит какой-то груз, не позволяющий дышать достаточно глубоко. Поэтому их дыхание иногда прерывается нарочито глубокими вдохами, они время от времени вздыхают. Кроме того, собственный опыт научил их, что нередко зевок облегчает эту неудовлетворенность вдохом, и они намеренно стараются вызвать у себя зевоту. Вот почему я спрашиваю: «Вам что, кажется, будто воздух не проходит в глубь легких, до конца?» — «Да именно так» — «А зевота помогает?» — «Да, да, тогда воздух проникает, куда надо!» — «Скажите, а если вы опаздываете, то можете подбежать к остановке?» — «Конечно!» — «А со стороны видно, что вам тяжело дышать, или ничего не заметно?» — «Нет, со стороны не видно, что у меня одышка». Этого диалога вполне достаточно, чтобы охарактеризовать для себя жалобу пациента (еще чаще – пациентки) как чисто невротическое явление.
Нам остается рассмотреть еще несколько вариантов одышки, которые встречаются в практике гораздо реже, но имеют важное значение. Я имею в виду кардиальную астму и одышку у больных с дыханием Чейн-Стокса. Для того чтобы стали понятны некоторые клинические проявления этих состояний, важные в диагностическом отношении, сделаем краткий экскурс в патофизиологию.
В основе как сердечной астмы, так и отека легких лежит сердечная недостаточность, преимущественно левожелудочковая. Следствием этой недостаточности является задержка воды. Днем, когда больной находится в вертикальном положении, отеки собираются, главным образом, в ногах. Ночью же, когда больной лежит, условия для возврата отечной жидкости сразу улучшаются, и в нижнюю полую вену начинает поступать увеличенное количество плазмы. Правый желудочек исправно перекачивает этот возросший приток в малый круг, но декомпенсированный левый желудочек не поспевает за ним. Пусть левый желудочек за каждую свою систолу выбрасывает крови всего на одну каплю меньше, чем подает правый желудочек. Если частота сердечных сокращений равна 60 в минуту, то через одну минуту количество крови в малом круге увеличится на 60 капель, или, примерно, на два миллилитра. За один час избыток составит уже 120 мл, через 3 часа – 360 мл! В результате кровенаполнение сосудов малого круга значительно возрастает, легкие набухают, усиливается импульсация из многочисленных легочных интерорецепторов в мозг, и больной просыпается от тягостного чувства удушья. Инстинктивно он либо вскакивает, либо, по крайней мере, садится в кровати и свешивает ноги. В обеих позах приток крови к правому сердцу сразу слабеет, легочное полнокровие уменьшается уже минут через 20–30, одышка исчезает, больной вновь ложится и засыпает. Из этого следует, что приступ кардиальной астмы или отека легких возникает не сразу после укладывания в постель. Больной успевает поспать несколько часов и пробуждается от одышки уже после полуночи. Кроме того, такой приступ в эту ночь уже не повторится: во-первых, часть отечной жидкости из ног уже ушла, во-вторых, еще через несколько часов наступает утро, и больной снова встает.
Периодическое дыхание Чейн-Стокса вызывается функциональной слабостью дыхательного центра, снижением его чувствительности к концентрации углекислого газа в крови. В результате дыхание постепенно слабеет, затем наступает длительная дыхательная пауза. Во время такой паузы (апноэ) углекислый газ, естественно, не выводится из организма, его количество в крови быстро возрастает; это сильно возбуждает дыхательный центр, и начинается гипервентиляция. Последняя быстро освобождает кровь от избытка углекислоты, дыхание успокаивается, но вскоре активность дыхательного центра вновь истощается, и цикл повторяется. Особенно легко возникает дыхание Чейн-Стокса во сне, когда деятельность дыхательного центра закономерно снижается. Вот почему периоды апноэ возникают уже в первые минуты сна. Больной просыпается от чувства нехватки воздуха, начинает усиленно дышать, быстро успокаивается и вновь засыпает с тем, чтобы еще через короткое время опять проснуться. В результате одышка пробуждает больного много раз в течение одной ночи.
Итак, если больной жалуется на одышку по ночам, спросим его: «А когда Вы просыпаетесь от одышки – сразу, как только начинают слипаться веки, или же Вы успеваете поспать несколько часов?» и «Сколько раз за одну ночь Вас пробуждает одышка – один раз или много раз?». В свете сказанного выше нетрудно сделать диагностическое заключение из полученных ответов. Кстати, если возникло предположение, что ночная одышка была вызвана дыханием Чейн-Стокса, то для проверки можно использовать дополнительный прием. Сделайте вид, что вы сосредоточенно считаете пульс (чтобы больной не разговаривал и лежал спокойно), а на самом деле понаблюдайте за дыханием: очень часто у таких больных даже в бодрствующем состоянии дыхание остается слегка волнообразным – то слабеет, то усиливается, то прерывается вздохами.
Иногда возникает проблема дифференциального диагноза между отеком легких и приступом бронхиальной астмы, поскольку в обоих случаях дыхание шумное, и больной слышит хрипы в груди. Однако, когда воздух проходит через суженные бронхи, то возникают свисты и писки, а когда воздух проходит сквозь жидкость, то образуются совсем другие звуки: хлюпанье, бульканье, клокотание. Чтобы различить это, вовсе не надо быть врачом. Одна моя больная многие годы страдала типичной бронхиальной астмой. Затем она перенесла инфаркт миокарда, и ночью в больнице у неё возник отек легких. Я спросил её, был ли этот последний приступ похож на предыдущие. Она ответила: «Нет, что Вы! Раньше у меня в груди пищало, будто котята мяукали, а на этот раз всё клокотало, будто борщ варился!». Да, больной знает о своей болезни гораздо больше, чем нам иногда кажется. Искусство врача состоит, между прочим, также и в том, чтобы несколькими простыми, умело сформулированными ненавязчивыми вопросами помочь больному САМОМУ РАССКАЗАТЬ СВОЙ ДИАГНОЗ.
Следует, наконец, помнить и еще о двух формах одышки, для которых важным дифференциально-диагностическим признаком является ВНЕЗАПНОЕ, ПАРОКСИЗМАЛЬНОЕ НАЧАЛО. Одна из них — это одышка, возникающая вследствие тромбоэмболии одной из ветвей легочной артерии. Эта одышка возникает ВНЕЗАПНО, общее состояние больного СРАЗУ ухудшается. Обращает на себя внимание тревога и возбуждение пациента, что контрастирует с отсутствием каких-бы то ни было существенных изменений физикальных данных. Иногда этот контраст даже вызывает подозрение на истерический приступ. Здесь важнейшим наводящим признаком является недавно произведенная обширная хирургическая операция, длительное пребывание в постели или наличие флеботромбоза.
Второй причиной такой одышки является легочный пневмоторакс. Он может возникнуть либо спонтанно, без видимой причины, когда лопается лёгочная альвеола(ы), и воздух начинать поступать через поврежденную плевру в плевральную полость, или же при травме легкого. Поскольку в норме внутриплевральное давление отрицательное, то воздух из легкого быстро засасывается в плевральную полость. Он отдавливает легкое от грудной стенки, легкое при этом уменьшается в объеме, а покрывающая его легочная плевра отходит от плевры париетальной. В результате возникает настоящая полость, заполненная воздухом. Поэтому при перкуссии этой половины грудной клетки оттенок перкуторного звука становится более звонким. Однако для меня гораздо более демонстративным и надёжным является другой признак. Воздушная прослойка, возникающая при пневмотораксе, полностью или почти полностью изолирует дыхательные шумы, возникающие в легком. Поэтому при аускультации на стороне пневмоторакса мы ничего не слышим, в отличие от противоположной стороны. Вот этот контраст между полным отсутствием каких-либо дыхательных шумов в сочетании с лёгочным (или коробочным) оттенком перкуторного звука на стороне поражения и обычными аускультативными данными на противоположной стороне является для меня бесспорным признаком присутствия воздуха в плевральной полости, то есть легочного пневмоторакса.
В заключение приведу слова нашего современника, знаменитого американского кардиолога Бернарда Лауна: «the most rewarding avenue in reaching a correct diagnosis remains an unhurried interview with a patient” — самым перспективным путём к правильному диагнозу по-прежнему остается неторопливая беседа с больным»…
Частично использованы материалы из книги Н.А. Магазаника «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств», М., 2014.
