Ссылка на оригинал: Нужно ли считать дни до встречи с клещом, сдавать его на анализ и профилактически пить антибиотики – пять вопросов к инфекционисту (gp-practice.ru)
- 1. Нужно ли сдавать клеща на исследование?
- Частота развития боррелиоза и клещевого энцефалита при укусе
- 2. Нужно ли назначать антибиотики для профилактики боррелиоза?
- Внимание
- 3. В каких случаях нужна экстренная профилактика клещевого энцефалита?
- 4. Как определить риск инфицирования и собрать анамнез?
- Эффективность ПЦР при энтеровирусной инфекции
- 5. Через сколько после прививки против клещевого энцефалита появится иммунитет?
1. Нужно ли сдавать клеща на исследование?
Иксодовые клещи
Да, Роспотребнадзор настоятельно рекомендует сдавать клеща на исследование. В зависимости от результата, принимают решение об экстренной профилактике. Часто такой подход приводит к излишней тревоге, сдаче ненужных анализов и лишним расходам – членистоногого проверят только за счет самого пациента. При этом средний срок ожидания результата – 5–7 дней – время, когда эффективность экстренной профилактики уже становится низкой.
Частота развития боррелиоза и клещевого энцефалита при укусе
В двух отечественных исследованиях установили, что в природных очагах только у 10–20% клещей определили вирус энцефалита. По этой причине 80% укушенных пациентов не нуждались в экстренной профилактике инфекции. Что касается боррелиоза, который диагностируют намного чаще, положительный результат исследования не всегда коррелирует с фактом заражения.
2. Нужно ли назначать антибиотики для профилактики боррелиоза?
Чаще всего длительность присасывания клеща установить невозможно.
Да, но только в случае высокого риска инфицирования после укуса клеща. В нашей стране вопрос антибиотикопрофилактики боррелиоза никак не регламентируют – нет прямых указаний ни в СанПиНах, ни в клинических рекомендациях. Американское общество специалистов в области инфекционных заболеваний (IDSA) считает, что антибактериальные препараты нужно принимать при определенных критериях – смотрите их в памятке 1 [16].
Только один препарат признали эффективным для профилактики боррелиоза – доксициклин. Рекомендуют однократный прием в дозировке 200 мг.
Внимание
Согласно СанПиН 3.3686-21, после укуса клеща необходимо обратиться в травмпункт или поликлинику, где членистоногое удалят. Затем его следует отправить на анализ. Если результат будет положительный – назначат АБ-терапию на 5 дней. Помните, что не у каждого пациента разовьется боррелиоз после укуса зараженного членистоногого – по статистике, только у 2%. В России АБ назначают практически всем, в большинстве случаев необоснованно, что приводит к росту антибиотикорезистентности. К тому же профилактический прием препарата эффективен только в первые 72 часа после укуса. Для снижения риска заражения необходимо как можно быстрее удалить клеща с помощью нитки или специального устройства для извлечения (клещедер). Не рекомендуйте вытаскивать членистоногое пальцами, закапывать масло или технические жидкости – это повышает риск переноса инфекции. Не следует кидать клеща обратно на траву, необходимо его сжечь или смыть в раковину или унитаз.
3. В каких случаях нужна экстренная профилактика клещевого энцефалита?
В России экстренную профилактику клещевого энцефалита (КЭ) проводят* только укушенным, не прошедшим полный курс вакцинации. При этом есть два условия: первое – укус случился на эндемичной территории, второе – в снятом клеще обнаружили антиген вируса (КЭ). Если показания есть, то не позднее чем через 4 дня после присасывания клеща рекомендуют ввести пациенту специфический иммуноглобулин [6]. В нашей стране доступен только раствор для внутримышечного введения «Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита» [13].
В 2025 году в России от КЭ привились только 2 млн человек.
Есть множество споров вокруг эффективности и безопасности иммуноглобулина против КЭ. В Европе его не используют по двум причинам. Первая – высокий уровень иммунизации населения, – например, в Австрии он достигает более 90%. Вторая – нет убедительных данных об эффективности этого препарата. Кроме того, зарубежные эксперты высказывают опасения о риске более тяжелого течения инфекции после введения сыворотки для экстренной профилактики или перехода заболевания в хроническую форму [23, 24].
Последняя отечественная научная публикация на эту тему – от 2016 года [2]. Исследование проводили в Иркутской области с 1995 по 2006 год. В нем приняли участие 56 355 человек, обратившихся после укуса клеща. У них взяли пробы крови для иммуноферментного анализа на антиген вируса КЭ. Положительный результат зарегистрировали в 7773 (13,8%) случаях. Специфический иммуноглобулин вводили, если с момента укуса клеща прошло не более 4 суток – всего 5152 пациентам. Участников разделили на две группы, в зависимости от вводимого препарата. В первой – иммуноглобулин отечественного производства с титром антител к вирусу КЭ не менее 1:80 – 4737 человек. Во второй – производства фирмы «Иммуно-АГ», Австрия, с титром антител не менее 1:640 – 415 человек. За весь период наблюдения в группе введения отечественной сыворотки заболело КЭ всего 29 человек. Среди них преобладали лихорадочные (легкие) формы КЭ – 89,7% случаев. В остальных 10,3% наблюдали очаговые формы энцефалита без остаточных поражений центральной нервной системы [2]. В группе австрийского иммуноглобулина только один человек заболел лихорадочной формой КЭ [2].
4. Как определить риск инфицирования и собрать анамнез?
Если к вам на прием пришел пациент, которого укусил клещ, вам нужно определить риск его инфицирования. Какие вопросы задать, смотрите в памятке 2.
После сбора анамнеза приступайте к осмотру. Нужно полностью раздеть пациента и проверить его кожные покровы. Ищите сыпь, типичную кольцевидную эритему, лимфоцитомы, геморрагические элементы или новых клещей. Далее проведите пальпацию лимфоузлов и измерьте температуру тела.
Если у пациента нет каких-либо симптомов, лабораторные исследования назначать не нужно. Их используют только в сложных диагностических случаях или при подозрении на диссеминированную инфекцию. Обычно проводят исследование крови на антитела (АТ) к боррелиям методом иммуноферментного анализа (ИФА). Иммунный ответ на болезни Лайма запаздывающий – в среднем IgM появляются через 20–30 суток, иногда позже, и долго сохраняются. Если у пациента после клинического выздоровления сохраняются АТ – это не критерий персистенции инфекции. В этом случае не нужно повторно назначать антибиотикотерапию. В ситуации, когда клиника и результаты ИФА сомнительные, проводят дополнительное исследование – иммуноблот или его модификацию – иммуночип. При помощи обоих методов можно определить антитела к различным белкам боррелий.
Эффективность ПЦР при энтеровирусной инфекции
Исследование крови на боррелиоз методом полимеразной цепной (ПЦР) реакции неэффективно – возбудитель не вызывает бактериемию. ПЦР рекомендуют использовать для исследования цереброспинальной жидкости – при подозрении на боррелиозный менингит или синовиальной жидкости – при подозрении на Лайм-артрит.
5. Через сколько после прививки против клещевого энцефалита появится иммунитет?
Иногда фразу из инструкции к вакцине «Посещение очага КЭ в эпидсезон допускается не раньше, чем через 2 недели от проведения второй вакцинации» неверно трактуют. Посещение эпидочага не запрещают сразу после введения вакцины. Производитель не имеет в виду, что иммунитет после прививки еще не сформировался. Максимальная защита появится через 14 дней после введения второй дозы вакцины. Кроме того, неверно трактуют и схему соблюдения вакцинации и ревакцинации. При их нарушении пациент может продолжить с того места, где остановился [12]. Подробнее о специфической профилактике клещевого энцефалита смотрите в таблице.
Дарина Атмурзаева, инфекционист, гастроэнтеролог, Клиника «Мадо», Нальчик
