Это продолжение материала На что можно и на что нельзя расходовать средства ОМС, в т.ч. за ВМП: судебная практика и письма ФФОМС. Материал был разбит на две части из-за больших объемов. В данной части — судебная практика, на что можно расходовать средства ОМС, в т.ч. в рамках ВМП, а также письма ФФОМС.
Даже после вступления в силу Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ, оплата случаев лечения пациентов, направленных в федеральные медорганизации, будет производится из средств ТФОМС (Письмо Минздрава России № 1/И/2-6618, ФФОМС № 00-10-10-04/2344 от 28.04.2021).
Такая ситуация вновь подняла вопрос о том, какие расходы медорганизации можно оплачивать из средств ОМС, чтобы не было «нецелевки».
Содержание
На что МОЖНО расходовать средства ОМС
| Основание | Подробности | Решение суда |
| Аренда с правом выкупа: суд разрешил купить оборудование дороже 100 тыс. руб. За счет ОМС | Медорганизация заключила контракт по аренде анализаторов (с выкупом). Расходы оплачивали из средств ОМС. Выкупная цена по контракту составляла сумму арендных платежей, что превышало 100 тыс. руб. за единицу. По окончании контракта стороны подписали акты о приеме-передаче. ТФОМС счел расходы нецелевыми: организация превысила лимит на покупку ОС. Суд контролеров не поддержал: — ни в Законе об ОМС, ни в тарифном соглашении нет ограничения по размеру расходов на аренду за счет ОМС; — по ГК РФ лизинг — разновидность аренды. Закон не запрещает медорганизации покупать оборудование по договору лизинга; — по правилам ОМС в расчет тарифа входят затраты, которые нужны для деятельности медорганизации в целом. К ним относят и расходы на содержание движимого имущества, в т.ч. затраты на аренду (лизинг); — размер выкупной цены имущества — более 100 тыс. руб. — не изменяет квалификации контракта как договора аренды, а не купли-продажи. | Постановление АС Северо-Западного округа от 21.12.2023 по делу № А05-12579/2022 |
| Учреждение вправе оплатить труд персонала за счет ОМС, если необходимая лицензия на переоформлении | Учреждение вело медицинскую деятельность по адресу, не указанному в действующей лицензии. Лицензия впоследствии была получена. Само по себе нарушение лицензионных требований не является основанием для признания расходов нецелевыми. | Определение ВС РФ от 27.03.2020 № 307-ЭС20-2992 Постановление АС СЗО от 30.05.2022 № Ф07-4118/2022 по делу № А05-11200/2021 Определение ВС РФ от 27.03.2020 № 307-ЭС20-2992 по делу № А05-16366/2018 Постановление 17-го ААС от 12.01.2023 по делу № А50-20545/2022 |
| Списание просроченных медикаментов не считается нецелевым использованием средств ОМС | Списание просроченных лекарств само по себе не означает, что расходы на их приобретение нецелевые. ТФОМС расценил это так: медикаменты не использовали по назначению, значит, цели расходов не достигли. Суд с контролерами не согласился: — медорганизация должна была иметь лекарства в наличии; — точно определить, сколько надо медикаментов, она не могла из-за того, что применяла индивидуальные схемы лечения, и по другим причинам; — проверяющие не доказали, что лекарства приобрели без учета срока годности или в большем объеме, чем нужно; — саму по себе цель покупки — лечение пациентов — организация достигла. | Постановление 21-го ААС от 06.10.2020 по делу № А83-13970/2019 Постановление 21-го ААС от 13.12.2022 по делу № А83-23612/2021 |
| Не будет считаться «нецелевкой» пожертвование лекарств с истекающими сроками годности другому учреждению | Объем расходов не всегда можно спрогнозировать. | Определение Верховного Суда РФ от 28.09.2020 № 310-ЭС20-14519 по делу № А84-1194/2019 |
| Позиция суда: можно выплачивать зарплату эпидемиологу из средств ОМС, если нет лицензии по эпидемиологии (имеется и противоположная позиция суда) | Эпидемиолог обеспечивает деятельность организации в целом и не участвует в оказании медицинских услуг. Поэтому лицензия не влияет на признание расходов нецелевыми | Определение Верховного Суда РФ от 27.08.2018 № 309-КГ18-12196 по делу № А50-28340/2017; Определение Верховного Суда РФ от 19.03.2019 № 304-ЭС19-1525 по делу № А45-20034/2016 Постановление АС Северо-Кавказского округа от 26.07.2021 по делу № А18-1240/2020 |
| Медорганизация обосновала выплаты из ОМС работникам тем, что они нужны для выполнения терпрограммы | Было представлено экономическое обоснование того, что сотрудник нужен для выполнения терпрограммы, по должностям: — воспитателя; — заведующего учебно-методическим ресурсным центром; — главного специалиста по развитию хирургической помощи; — архивариуса, курьера, плиточника. Суд не признал нарушением то, что этих должностей нет в рекомендованных штатных нормативах, а некоторых из них нет даже в номенклатурах и единых справочниках. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 27.10.2021 № Ф02-6424/2021 по делу № А10-381/2020 |
| Зарплату нельзя признать нецелевыми расходами лишь по названию должности | Медучреждение платило за счет ОМС зарплату коммерческому директору. По должностной инструкции тот изучал нормативные акты по ОМС, доводил информацию о них до работников, контролировал объем оказания медпомощи, представление отчетов в территориальный фонд и др. Проверяющие решили, что такой сотрудник нужен лишь для ведения коммерческой деятельности. Инструкция не доказывает факт исполнения всех перечисленных в ней обязанностей. Их могли выполнять и другие работники: руководитель, главбух, экономист. Суды защитили учреждение. Должностная инструкция показывает, что сотрудник нужен для выполнения программы ОМС. Нормативные акты не требуют документально подтверждать исполнение трудовых функций. | Определение ВС РФ от 07.04.2022 № 308-ЭС22-3224 |
| Работникам аптеки можно платить зарплату за счет ОМС, если они участвуют в оказании медпомощи | В аптеке диспансера работали провизоры и фармацевты. Они обеспечивали лекарствами подразделения, которые оказывали медпомощь по программе ОМС. Контролеры посчитали, что работникам аптеки нельзя платить зарплату из средств ОМС, т.к. они не оказывают медуслуги. Суд не согласился с проверяющими: — в тариф по базовой программе включают расходы на зарплату сотрудников, которые непосредственно участвуют в оказании медпомощи. Провизоров и фармацевтов можно отнести к этой категории; — порядок оказания медуслуг в диспансере рекомендовал включать в его структуру внутрибольничную аптеку. Она не обслуживала граждан; — если провизоры и фармацевты заняты в деятельности с другим источником финансирования, оплачивать их труд за счет ОМС надо в доле затрат, которые относятся к медпомощи по ОМС; — другие условия траты целевых средств соблюдались. Например, диспансер имел лицензию на фармдеятельность, а у работников были сертификаты либо аккредитация. | Постановление 11-го ААС от 26.10.2022 по делу N А72-5282/2022 |
| Из средств ОМС можно оплачивать допотпуск работника-«вредника» свыше 7 календарных дней | При этом продолжительность такого отпуска должна быть доказана большей чем обычно степенью вредности условий труда | Постановление 7-го ААС от 13.09.2021 по делу № А03-1384/2019 |
| Суд признал целевыми расходами выплаты, которые не удержали из зарплаты при отзыве из отпуска | После отзыва из отпуска медучреждение выплачивало сотруднику зарплату за счет ОМС в полном объеме. ТФОМС посчитал часть расходов нецелевыми: из оплаты труда следовало удержать суммы за неиспользованные дни отдыха. Суд с контролерами не согласился. По ТК РФ при отзыве из отпуска неиспользованные дни предоставляют в другое время. Удерживать по решению работодателя лишние выплаты из зарплаты закон в такой ситуации не разрешает. | Постановление 16-го ААС от 24.03.2022 по делу № А20-5366/2020 |
| Суд отказал во взыскании восстановленных и затем использованных по назначению средств | Сумма нецелевого расходования медучреждением средств ОМС (зарплата работникам, находящимся на бюджетном финансировании) не может быть взыскана обратно в пользу ТФОМС, если медучреждение самостоятельно восстановило спорную сумму на счете ОМС | Определение Верховного суда РФ от 04.06.2019 № 304-ЭС19-7389 |
| После оплаты и до конца года медучреждение вправе восстановить нецелевые траты на счете по ОМС | Медучреждение оплатило из средств ОМС нецелевые расходы и в том же году восстановило деньги на лицевом счете. Контролеры и суд решили, что так поступать нельзя. Если деньги ОМС потратили не по назначению, по закону их надо вернуть в бюджет. Однако если год оплаты еще не истек, учреждение может восстановить суммы на лицевом счете и использовать их на изначальные цели. Если оно вернет такую же сумму в бюджет, фонд фактически получит ее в двойном размере. Суды освобождают учреждения только от обязанности вернуть средства в бюджет, но не от штрафа за нецелевые расходы. Восстанавливать суммы на лицевом счете в последующие годы ВС РФ не разрешает (Определение Верховного Суда РФ от 19.08.2020 № 307-ЭС20-11065 по делу № А05-4121/2019). | Определение ВС РФ от 21.06.2023 № 309-ЭС23-9499 Постановление АС Северо-Кавказского округа от 30.05.2023 по делу № А20-3063/2022 Определение Верховного Суда РФ от 11.01.2023 № 309-ЭС22-25890 по делу № А76-4657/2022 Определение Верховного Суда РФ от 08.05.2020 № 304-ЭС19-26462 по делу № А27-17324/2018 Определение Верховного Суда РФ от 14.08.2018 № 307-ЭС18-11075 по делу № А21-5073/2017 |
| Медучреждение восстановило сумму нецелевого расхода на лицевом счету ОМС — суд не взыскал средства | Медучреждение потратило средства ОМС в том числе на зарплату сотрудникам, оказывающим медпомощь пациентам, которые лечились за счет регионального бюджета. Фонд признал это нецелевым расходом и пытался взыскать деньги. Суд во взыскании отказал, но штраф признал законным. С фактом нецелевого расхода учреждение не спорило, однако указало, что само восстановило средства на лицевом счету до составления акта проверки. 7-й ААС признал, что этого достаточно: если удовлетворить требования фонда, произойдет не возврат денег, а их изъятие, т.е. применение санкций, которых нет в законе. Что же касается штрафа за нецелевое расходование, то суд посчитал: у фонда были все основания назначить его. Однако снизил сумму. | Постановление 7-го ААС от 02.04.2024 по делу № А03-12332/2023 |
| Из средств ОМС на ВМП можно оплачивать основные средства дороже 100 тыс. руб. | Базовая программа ОМС может предусматривать в структуре тарифа допэлементы, которые тоже оплачиваются за счет средств ОМС. Больница приобрела основное средство для ВМП за счет средств на такую деятельность и использовала его по назначению. | Постановление АС Уральского округа от 31.08.2021 по делу № А71-106/2021 |
| За счет ОМС можно привлекать врачей по гражданско-правовому договору | Организация не имела в штате врача, чтобы оказывать одну из услуг по ОМС, и заключила ГПД со специалистом из краевой больницы. Судьи учли, что заказчик и краевая больница имели лицензию на оказание услуг по данному профилю. | Постановление 6-го ААС от 20.08.2021 по делу № А73-20807/2020 |
| Расходы больницы на оплату гражданско-правового договора с медиком сочли целевыми | Медорганизация оплатила по ГПД консультативные услуги внештатников: нейрохирурга, реаниматолога, офтальмолога. Проверяющие признали трату средств ОМС нецелевой. Суд решил, что в законах подобного запрета нет. Работники помогали выполнить территориальную программу. Кроме того, суд указал, что врач не занимался частной практикой, поэтому он вправе был работать по ГПД без лицензии. Суды учли и то, что врачи работали по трудовым договорам в иных медорганизациях. В противном случае по закону их нельзя было бы отнести к медработникам. | Постановление АС Уральского округа от 03.08.2022 по делу № А50-29494/2021 Постановление 6-го ААС от 20.08.2021 по делу № А73-20807/2020 Постановление АС Волго-Вятского округа от 18.04.2023 по делу № А43-21344/2022 Постановление 2-го ААС от 02.05.2023 по делу № А28-1056/2022 |
| Противоопухолевое лечение таблетками в дневном стационаре можно проводить за счет средств ОМС | Медорганизация госпитализировала пациента с онкологией в дневной стационар. Суды разрешили оплачивать такое лечение, т.к.: — лекарственное лечение в дневном стационаре по профилю «онкология» разрешено НПА; — положение о работе дневного стационара не запрещает размещать в стационаре больных только для приема таблеток; — на момент лечения в перечне ЖНВЛП не было лекарств, которыми обеспечивали пациента (дабрафениб, траметиниб, вемурафениб); — при оказании медпомощи онкологическим больным нарушением признается только госпитализация в круглосуточный стационар, когда помощь можно оказать амбулаторно или в дневном стационаре; — если в меддокументации пациента нет записи о необходимости ежедневного наблюдения, это не означает, что его госпитализировали необоснованно. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 06.09.2021 по делу № А75-19959/2020 Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 06.09.2021 № Ф04-5327/2021 по делу № А75-19959/2020 |
| Суды признали правомерной госзакупку медоборудования с особыми функциями | Заказчик приобретал хирургический лазер с особыми параметрами. Участник пожаловался, что требования к товару ограничивают конкуренцию. Контролеры нарушений не нашли. Три инстанции их позицию поддержали: — особые требования к медоборудованию установили для оказания качественной медпомощи. То, что они не отвечают потребностям заказчика или ограничивают конкуренцию, не доказали; — заказчик провел анализ рынка и получил коммерческие предложения. Это подтверждает свободную продажу нужной продукции. Ничто не мешало участнику ее поставить. | Постановление АС Центрального округа от 20.09.2022 по делу № А08-8383/2021 Постановление АС Северо-Западного округа от 19.05.2022 по делу № А21-6250/2021 |
| Замену нескольких окон в здании можно оплатить за счет ОМС как текущий ремонт, решили суды | ВС РФ не стал пересматривать выводы судов, которые не увидели нецелевого расходования средств ОМС. Они выяснили, что медучреждение за счет ОМС заменило 17 окон из 255. Фонд посчитал это капремонтом, а значит, был нецелевой расход, поскольку капремонт не включен в тариф на оплату медпомощи. Суды отметили: больница меняла не все окна и здание на капремонт не ставила. К капитальному ремонту можно отнести работы по замене всех оконных или дверных заполнений в целом в здании или в его части. В данном случае отремонтировали лишь незначительную часть окон, значит, провели текущий ремонт. Оплата за счет ОМС законна. | Определение ВС РФ от 18.10.2023 № 307-ЭС23-14638 |
| Медорганизации могут приобрести за счет ОМС жалюзи | Из средств ОМС медорганизация закупила жалюзи — 43 шт. на общую сумму около 85 тыс. руб. Имущество учли в составе основных средств. Контролеры признали расходы нецелевыми. Они решили, что в таких вещах не было необходимости. Организация не согласилась. Жалюзи приобрели не для декорации. Их закупили, чтобы защитить помещения от солнца, выполнить санитарно-гигиенические требования, создать нормальные условия пациентам и персоналу. Суд принял эти доводы. Он отметил: — хозинвентарь входит в тариф; — имущество обеспечивало деятельность организации. | Решение АС Еврейской автономной области от 22.05.2023 по делу № А16-2991/2022 |
| Замену двери на противопожарную суд разрешил оплатить за счет ОМС | По предписанию пожарного надзора медорганизация заменила пластиковую дверь на противопожарную. Она и оплатила замену за счет ОМС. Фонд отнес такие работы к капремонту и выявил нецелевой расход. Суд поддержал медучреждение: — на время работ организация не закрывалась ни полностью, ни частично, а деятельность вели в обычном режиме; — дверные блоки меняли не во всем здании, ремонт коснулся только тех, что указали в предписании; — работы носили краткосрочный характер. Значит, замену дверей нужно считать текущим ремонтом, который можно оплатить за счет ОМС. | Постановление 2-го ААС от 04.09.2023 по делу 3 А28-522/2023 |
| Из средств ОМС можно утилизировать технику, использованную для нужд программы ОМС | Медорганизация оплатила утилизацию старой техники, приобретенной за счет иного источника. Имущество использовали при оказании медицинских услуг только по программе ОМС | Решение АС Тюменской области от 14.09.2021 по делу № А70-14049/2021; Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 01.06.2021 № Ф01-2149/2021 по делу № А82-6327/2020 |
| При определенных условиях утилизировать оборудование можно за счет средств ОМС | Медорганизация выиграла в суде первой инстанции спор об оплате из средств ОМС расходов на утилизацию старой техники: компьютеров и периферийного оборудования, мониторов электронной очереди. Имущество приобрели за счет другого источника, но использовали при оказании медуслуг только по программе ОМС. Кассация посчитала, что технику могли использовать и в платной деятельности. Например, мониторы электронной очереди позволяли информировать пациентов независимо от вида медуслуги. Тогда расходы на утилизацию надо поделить. Дело направили на пересмотр. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 26.04.2022 по делу № А70-14049/2021 |
| Обязанности работника исходят из его должностной инструкции, этого достаточно для оплаты из средств ОМС | Медорганизация выплачивала из средств ОМС зарплату коммерческому директору. Согласно должностной инструкции, тот изучал нормативные акты по ОМС, доводил информацию о них до работников, контролировал объем оказания медпомощи, представление отчетов в ТФОМС и др. Суд посчитал, что из должностной инструкции следует, что сотрудник нужен для выполнения территориальной программы. | Постановление АС Северо-Кавказского округа от 17.12.2021 по делу № А53-13500/2020 |
| Источник финансирования медпомощи надо определять исходя из заболевания или состояния | Врач-психиатр участвовал в оказании помощи по программе ОМС. Медорганизация платила ему зарплату за счет средств страхования. Контролеры признали расходы нецелевыми. Они решили, что работник оказывал психиатрическую помощь, которая не входит в программу ОМС и оплачивается из регионального бюджета. Суд такое мнение не поддержал: — источник финансирования нужно определять исходя из заболевания или состояния, а не вида медуслуги. Организация оказывала помощь по страховым случаям; — порядок оказания этой помощи предусматривал взаимодействие с врачом-психиатром. Он не лечил психические расстройства. Значит, зарплату сотруднику можно платить за счет ОМС. Если организация не докажет участие врача в выполнении программы ОМС, суд может встать на сторону контролеров (Постановление 12 ААС от 26.05.2023 № 12АП-1957/2023 по делу № А57-11520/2022) | Постановление 5 ААС от 14.06.2023 по делу № А51-12545/2022 Постановление АС Дальневосточного округа от 06.05.2021 № Ф03-1530/2021 по делу № А73-12459/2020 |
| Ошибка в платежке не говорит о нецелевых тратах учреждения | Медучреждение финансировалось из ФФОМС и ТФОМС. При учете зарплаты оно неверно разнесло 2 платежки на одинаковые суммы. В аналитическом учете по сотрудникам, которые выполняли программу за счет федерального фонда, отразили перечисление средств ТФОМС, и наоборот. Суды отметили, что деньги разносили только в аналитическом учете, изначально они поступали от обоих фондов на один и тот же счет. Работникам перечислили правильные суммы. Значит, говорить о нецелевом расходе нельзя: ошибки в отражении данных в платежках для этого недостаточно. | Определение ВС РФ от 14.07.2023 № 309-ЭС23-10778 по делу № А76-14775/2022 |
| Суд разрешил оплатить аварийный ремонт за счет ОМС | Больница провела внеплановый аварийный ремонт кровли и фасада здания. Работы оплатили за счет ОМС. Проверяющие сочли расходы нецелевыми, поскольку посчитали ремонт капитальным, а он не включен в тариф на оплату медпомощи по ОМС. Суд с выводами контролеров не согласился. Непредвиденный аварийный ремонт здания относится к текущему ремонту. Его проводят, чтобы восстановить исправность и работоспособность конструкций и инженерных систем, а также поддержать показатели эксплуатации. Комиссия медучреждения и независимые эксперты установили причины аварии и подтвердили необходимость ремонта. Больница вправе тратить средства ОМС на эти цели. | Постановление АС Поволжского округа от 14.11.2023 по делу № А55-37231/2022 |
| Суд не счел нецелевыми расходы на выплаты медикам, работавшим по адресу, которого нет в лицензии | Медучреждение из средств ОМС выплатило работникам поликлинического отделения единовременное вознаграждение по итогам работы за год. Проверяющие признали траты нецелевыми, поскольку адреса поликлиники не было в лицензии. Первая инстанция и апелляция поддержали проверяющих. Кассация с выводами не согласилась. Лицензия на меддеятельность у учреждения была бессрочная. То, что в ней не был указан адрес, говорит о нарушении лицензионных требований, а не о нецелевом использовании средств. Более того, медучреждение чуть позже скорректировало документы. | Постановление АС Северо-Западного округа от 05.12.2023 по делу № А21-11760/2022 (но если адрес сменили до переоформления лицензии, суд считает это нарушением — Постановление Арбитражного суда Московского округа от 28.06.2023 № Ф05-13531/2023 по делу № А41-43071/2022) |
| Суды поддержали клинику, которая превысила объем помощи по ОМС в отдельные месяцы, но не за год | Страховая компания не оплатила часть случаев лечения за те месяцы, когда клиника превысила плановые объемы. При этом общая сумма услуг за год не выходила за рамки годового лимита. Клиника обратилась в суд. Первая инстанция отказала в иске, но апелляция и кассация признали требования правомерными. Суды указали: — страховая не оспорила фактический объем услуг и не предъявила претензий к их качеству; — клиника не превысила годовой лимит финансирования, поэтому отказ в оплате услуг неправомерен. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 08.12.2023 по делу № А78-3608/2021 |
| Суд решил, что монтаж навеса — это текущий ремонт и его можно оплатить за счет ОМС | Медучреждение для устройства навеса использовало средства ОМС. Фонд посчитал это нецелевым использованием. Однако суд признал, что учреждение провело текущий ремонт, а значит, действия были правомерными. Суды отметили: навес не был несущей конструкцией здания. Он не защищал помещения от внешних климатических и других воздействий. Навес не сопрягался с кровлей здания и имел свою опору. Работы по его устройству не изменили конструкцию крыши и не входили в перечень производимых при капремонте. Кроме того, здание или его часть не ставили на капремонт, работы не затрагивали конструктивные элементы. Цель работ — поддержание эксплуатационных качеств здания, а не восстановление или замена конструкций. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 26.12.2023 по делу № А10-6646/2022 |
| После стационара больница выдавала пациентам лекарства — суды разрешили оплачивать их за счет ОМС | Пациентам после дневного стационара медучреждение выдавало лекарства, которые нужно было принимать амбулаторно. Препараты закупали за счет ОМС. Фонд посчитал это нецелевым использованием, однако суды с таким подходом не согласились. Их вывод ВС РФ не стал пересматривать. Выяснилось, что медпомощь оказывали в отношении заболевания из базовой программы ОМС. Обоснованность назначения лекарств фонд не оспаривал. Пациенты были под ежедневным контролем медработника при помощи телефонной и видеосвязи. То, что они не находились под наблюдением в дневном стационаре, не подтверждает прекращение медпомощи. | Определение ВС РФ от 15.04.2024 № 301-ЭС24-3681 |
| Премии медсестрам за интенсивность работы суд разрешил выплачивать за счет ОМС | Больница перечисляла медсестрам стимулирующие выплаты за регистрацию в приемном покое иностранцев и за интенсивную нагрузку в прививочную кампанию. Фонд посчитал оплату таких расходов нецелевым использованием средств ОМС. Суд с проверяющими не согласился: — учреждение должно сообщать в ОВД о прибытии иностранцев. То, что их не считают застрахованными лицами, на обязанность не влияет; — премию за регистрацию медсестре назначали за допнагрузку по подготовке и передаче сведений. Выплата была в положении об оплате труда и относилась к ФОТ медперсонала; — мероприятия календаря прививок проводили за счет бюджетных ассигнований, но конкретного их перечня в программе госгарантий нет. Больнице за счет ассигнований выделили дозы вакцины, которые напрямую передали учреждению. Дополнительных денег не было; — выплаты за интенсивную нагрузку в прививочную кампанию были установлены медсестрам в положении о матстимулировании. Это часть зарплаты персонала, который принимает участие в оказании медуслуги. | Постановление 2-го ААС от 30.05.2024 по делу № А31-10195/2021 |
| Клиника добилась оплаты за счет ОМС услуг, которые оказала пациентам из других регионов | ТФОМС отказал в оплате услуг МРТ, которые медорганизация провела лицам, застрахованным в других регионах. По мнению фонда, в реестре были указаны клиники, которые не вправе выдавать направления на оказание медпомощи. Первая инстанция его поддержала. Апелляция решение суда отменила, и кассация с этим согласилась. Суды отметили: — по программе ОМС граждане вправе получить первичную специализированную медико-санитарную медпомощь по направлению врача медорганизации, к которой они прикреплены; — застрахованные лица из других субъектов РФ представили направления специалистов таких медорганизаций; — клиника, которая участвует в базовой программе ОМС, не может отказать застрахованному из другого региона, если у него есть направление. Кассация также учла, что для возмещения средств фонду региона, где оказана помощь лицам из других субъектов РФ, применяется порядок межтерриториальных расчетов между фондами. | Постановление АС Уральского округа от 20.06.2024 по делу № А76-24716/2023 |
| Стерилизатор можно купить за счет ОМС, решил суд | Фонд посчитал, что стерилизатор относится к вспомогательным и общебольничным медизделиям, которые не используют для медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований. Поскольку его стоимость превышала 300 тыс. руб., приобретать его за счет ОМС было нельзя. Однако суд с таким подходом проверяющих не согласился. Выяснилось, что оборудование предназначено для стерилизации инструментов для лапароскопии и эндоскопии, а также других удлиненных инструментов. По сути, без него невозможны лапароскопические операции. Значит, стерилизатор можно считать медизделием для медицинских вмешательств. | Постановление 7-го ААС от 20.06.2024 по делу N А45-32135/2023 |
| Премии врачам из комиссии по аккредитации суд разрешил выплатить за счет ОМС | Врачи больницы участвовали в аккредитационной комиссии, за что получили премии как за особо важные работы. Выплаты перечислили за счет ОМС. Эти расходы фонд посчитал нецелевыми, поскольку аккредитация специалистов — полномочие федерального органа власти. Однако суд с проверяющими не согласился. Премия за особо важные и срочные работы была в системе оплаты труда медучреждения как часть зарплаты. Участие в аккредитационной комиссии, по мнению суда, можно отнести к выполнению таких работ. | Постановление 17-го ААС от 05.07.2024 по делу № А50-29775/2023 |
На что МОЖНО расходовать средства ОМС за оказание ВМП
| Основание | Подробности | Решение суда |
| Медоборудование можно покупать без ограничения стоимости за счет средств, полученных за оказание ВМП, включенной в базовую программу ОМС (сноска 3 к разделу I «Эндокринология» к Постановлению Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497) С 25.12.2023 лимит на покупку оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря подняли до 400 тыс. руб. за единицу, а затраты на техобслуживание и ремонт ОС теперь включают в расходы на содержание имущества — Федеральный закон от 25.12.2023 № 625-ФЗ. | Больница закупила медоборудование стоимостью свыше 100 тыс. руб. за счет средств ОМС. Оборудование было использовано для оказания ВМП детям. ТФОМС посчитал это нарушением ч. 7 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ и Письма Минздрава России от 13.12.2017 № 11-7/10/2-8616. Суд не согласился: по письму ФФОМС от 09.04.2018 № 3787/26-5/2057 можно приобретать медоборудование без ограничения стоимости за счет средств, полученных за оказание ВМП. | Постановление 17 ААС от 28.05.2021 № 17АП-5145/2021-АК по делу № А71-106/2021 Постановление АС Поволжского округа от 09.06.2020 № Ф06-59638/2020 по делу № А57-7050/2019 |
| Больница вправе приобретать дезсредства, необходимые для выполнения госзадания по оказанию ВМП, за счет средств федбюджета | Больница оплатила дезсредства за счет средств федбюджета. Финнадзор признал это нарушением требований нацпроекта «Здоровье». Суд указал, что запрета на такую покупку КБК не содержит. | Постановление 9 ААС от 16.02.2010 по делу № А40-56310/09-130-87 Постановление 9 ААС от 17.11.2009 по делу № А40-56323/09-84-303 |
| Регистрационные удостоверения (РУ) на медизделия получили после поставки — суд посчитал расходы целевыми | Казенное учреждение приобрело медизделия. Однако регистрационные удостоверения были выданы позже исполнения госконтрактов и передачи товаров. Проверяющие посчитали, что учреждение допустило нецелевой расход, однако суд с ними не согласился: то, что на момент исполнения контрактов регистрационных удостоверений не было, не имеет определяющего значения. Документы позднее были выданы, а медизделия использовали по назначению. Кроме того, ранее учреждение пыталось взыскать с поставщиков таких товаров расходы, но суды отказали. Это решение АС Уральского округа посчитал преюдициальным. | Постановление АС Уральского округа от 11.07.2024 по делу № А07-5797/2023 |
| Кассация разрешила тратить средства ОМС на питание в дневном стационаре | Медучреждение предоставляло пациентам дневного стационара питание. Фонд признал это нецелевым расходом, но АС Волго-Вятского округа с ним не согласился. Фонд настаивал, что оплатить питание за счет ОМС можно только пациентам круглосуточного стационара. Суды выяснили, что в тариф включали расходы на продукты и организацию питания. При этом из тарифного соглашения однозначно не следует, что структура отличается для пациентов круглосуточного и дневного стационаров. Стоит обратить внимание: если в отдельном периоде медучреждение не оказывало медпомощь, перечислять за счет ОМС зарплату повару и кухонным работникам нельзя. К такому выводу пришел 14-й ААС. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 16.07.2024 по делу № А79-5844/2023 Постановление 14-го ААС от 15.08.2024 по делу № А13-14895/2023 |
Письма ФФОМС
- Письмо ФФОМС от 06.06.2013 № 4509/21-и (расходы на приобретение оборудования, запчастей, обучение на курсах, приобретение мебели, ПО, оборудования, ГСМ, автомобилей, ремонт, страхование т/с, ТО оборудования, текущий, капремонт, уплата налогов, штрафов, возмещение вреда по решению суда). По компенсации вреда есть и противоположное мнение суда — Решение АС Новосибирской области от 27.06.2022 по делу № А45-1026/2022, Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 18.01.2023 по делу № А19-6084/2022, Постановление 7-го ААС от 22.12.2022 по делу № А45-15496/2022, Постановление 12-го ААС от 16.08.2023 по делу № А06-11105/2022 + см. Компенсация вреда пациенту из средств ОМС – позиция ТФОМС и судов)
- Письмо ФФОМС от 17.07.2020 № 8484/30-2/5017 (проведение лабораторных исследований, приобретение СИЗ)
- Письмо ФФОМС от 09.04.2018 № 3787/26-5/2057 (приобретение ОС стоимостью свыше 100 т.р. за счет ВМП)
- Письмо ФФОМС от 04.06.2020 № 6136/30-4/4039 (оплата труда фармацевтов и провизоров)
- Письмо ФФОМС от 16.03.2020 № 2315/21/1846 (оплата обследования строительных конструкций, в которых размещается тяжелое оборудование; оплата установки единых функционирующих систем (охранная, пожарная сигнализация)
- Письмо ФФОМС от 19.12.2019 № 16899/30-4/7546 (расходы на лечебное питание в условиях дневного стационара)
- Письмо ФФОМС от 11.09.2019 № 10335/21-2/5087 (содержание неэксплуатируемой недвижимости)
- Письмо ФФОМС от 31.07.2018 № 9229/101/4549 (страхование недвижимости и движимого имущества стоимостью свыше 500 т.р., в т.ч. в отношении страховки лифтов, ОСАГО)). На вопрос страхования недвижимости есть решение суда: Постановление 13-го ААС от 08.08.2023 по делу № А26-1034/2023
- Письмо ФФОМС от 30.05.2018 № 6628/26-1/и (взносы на капремонт общего имущества в МКД)
- Письмо ФФОМС от 20.10.2017 № 11123/30-4/5420 (оплате труда мануального терапевта)
- Письмо ФФОМС от 17.12.2015 № 7146/6768 (оплата обучения медработников)
- Письмо ФФОМС от 13.10.2015 № 5868/21-3 (оплата неиспользуемых зданий и площадей)
- Письмо ФФОМС от 02.08.2012 № 5049/21-4 (оплата отпуска медработников)
- Письмо ФФОМС от 31.03.2020 № 4150/26-2/2274 (оплата тестирования на COVID-19 в амбулаторных условиях)
- Письмо ФФОМС от 17.08.2022 № 00-10-80-3-06/9352 (медпомощь временно пребывающим иностранцам)
- Письмо ФФОМС от 29.03.2021 № 00-10-26-2-04/1636 (оплата медпомощи в стационаре, в т.ч. от COVID-19)
- Письмо ФФОМС от 17.05.2016 № 3904/21-1/1996 (расходы по найму жилого помещения и выделения служебного жилья медработникам не входят в ОМС)
- Письмо ФФОМС от 22.12.2023 № 00-10-101-1-06/22002 (проведение дезинфекции, дезинсекции, дератизации может осуществляться за счет ОМС)
- Письмо ФФОМС от 26.12.2023 № 00-10-101-1-06/22217 (оплата энергосервисных договоров (контрактов) может быть осуществлена за счет средств ОМС только в рамках достигнутого размера экономии соответствующих расходов медицинской организации, пропорционально распределению затрат между источниками финансирования)
- Письмо ФФОМС от 27.12.2023 № 00-10-101-2-06/22254 (можно расходовать денежные средства, полученных за оказание ВМП в рамках базовой программы ОМС, на арендную плату, в т.ч. на лизинг, а также выкуп предмета лизинга, до 100 тыс. рублей в год (или в 1 млн рублей в год за один объект лизинга, при отсутствии у медорганизации кредиторской задолженности)
- Письмо ФФОМС от 24.11.2023 № 00-10-101-2-06/20302 (дополнительные оплачиваемые отпуска работникам, не предусмотренные ТК РФ, можно оплачивать за счет средств ОМС, не имеющих целевого назначения)
- Письмо ФФОМС от 22.12.2023 № 00-10-101-2-06/22008 (выплата зарплаты сотрудникам АУП (в т.ч. специалисту по охране труда) может осуществляться за счет средств ОМС с учетом пропорциональности распределения затрат между источниками финансирования)
- Письмо ФФОМС от 18.01.2024 № 00-10-101-1-06/984 (затраты на выплаты медработникам за дополнительную работу, связанную с наставничеством в отношении молодых специалистов, завершивших обучение и находящихся в штате медицинской организации, можно оплачивать за счет ОМС пропорционально источникам дохода)
- Письмо ФФОМС от 16.01.2024 № 00-10-101-2-06/451 (из ОМС можно оплачивать штрафные санкции и пени, но нельзя капремонт медоборудования)
- Письмо ФФОМС от 25.01.2024 № 00-10-101-2-06/1337 (невозможность использования средств НСЗ для оплаты труда медработников, уволенных 31 декабря предыдущего года и принятых на работу обратно 1 января текущего года)
- Письмо ФФОМС от 07.02.2024 № 00-10-26-2-06/2222 (оплаты за счет средств ОМС введения предоставленных пациентами онко- и гемопрепаратов)
- Письмо ФФОМС от 26.04.2024 № 00-10-30-1-06/7101 (оплата вызова бригады СМП с целью констатации уже наступившего летального исхода не подлежит оплате за счет средств ОМС)
- Письмо ФФОМС от 27.04.2024 № 00-10-30-1-06/7213 (в 2021-2023 годах медпомощь в экстренной форме за счет средств ФФОМС оплачивается только поименованным медорганизациям, для остальных оплата производится за счет средств ТФОМС)
- Письмо ФФОМС от 26.12.2023 № 00-10-101-1-06/22217 (гос. и муниц. учреждения обязаны снизить потребление топлива, газа, тепловой и электрической энергии, а также воды. Затраты на оплату энергосервисных договоров могут быть осуществлены за счет средств ОМС только в рамках достигнутого размера экономии соответствующих расходов медорганизации, пропорционально распределению затрат между источниками финансирования.).
- Письмо ФФОМС от 25.01.2024 № 00-10-30-3-04/1299 (методические рекомендации по защите прав застрахованных лиц в досудебном и в судебном порядке, связанных с их законными интересами в сфере ОМС: рассмотрение устных и письменных обращений граждан; осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам; оказание правовой помощи и подготовка требований о возмещении вреда застрахованному лицу к медицинской организации в досудебном порядке; содействие и оказание консультаций при подготовке исковых требований (претензий) к медицинской организации застрахованным лицом в судебном порядке; представление интересов застрахованного лица в суде; обращение в правоохранительные и/или контролирующие органы).
Покупать за счет средств ОМС средства личной гигиены (прокладки, подгузники, пеленки и пр.) не следует, т.к. разделом X СанПиН 2.1.3684-21 они отнесены к ТКО (класс отходов А), не являются медицинскими изделиями, а, следовательно, доказать их необходимость для организации процесса оказания медицинской помощи будет проблематично.
