На что можно и на что нельзя расходовать средства ОМС, в т.ч. за ВМП: судебная практика и письма ФФОМС (продолжение)

Это продолжение материала На что можно и на что нельзя расходовать средства ОМС, в т.ч. за ВМП: судебная практика и письма ФФОМС. Материал был разбит на две части из-за больших объемов. В данной части — судебная практика, на что можно расходовать средства ОМС, в т.ч. в рамках ВМП, а также письма ФФОМС.

Даже после вступления в силу Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ, оплата случаев лечения пациентов, направленных в федеральные медорганизации, будет производится из средств ТФОМС (Письмо Минздрава России № 1/И/2-6618, ФФОМС № 00-10-10-04/2344 от 28.04.2021).

Такая ситуация вновь подняла вопрос о том, какие расходы медорганизации можно оплачивать из средств ОМС, чтобы не было «нецелевки».

На что МОЖНО расходовать средства ОМС

ОснованиеПодробностиРешение суда
Аренда с правом выкупа: суд разрешил купить оборудование дороже 100 тыс. руб. За счет ОМСМедорганизация заключила контракт по аренде анализаторов (с выкупом). Расходы оплачивали из средств ОМС. Выкупная цена по контракту составляла сумму арендных платежей, что превышало 100 тыс. руб. за единицу. По окончании контракта стороны подписали акты о приеме-передаче.
ТФОМС счел расходы нецелевыми: организация превысила лимит на покупку ОС. Суд контролеров не поддержал:
— ни в Законе об ОМС, ни в тарифном соглашении нет ограничения по размеру расходов на аренду за счет ОМС;
— по ГК РФ лизинг — разновидность аренды. Закон не запрещает медорганизации покупать оборудование по договору лизинга;
— по правилам ОМС в расчет тарифа входят затраты, которые нужны для деятельности медорганизации в целом. К ним относят и расходы на содержание движимого имущества, в т.ч. затраты на аренду (лизинг);
— размер выкупной цены имущества — более 100 тыс. руб. — не изменяет квалификации контракта как договора аренды, а не купли-продажи.
Постановление АС Северо-Западного округа от 21.12.2023 по делу № А05-12579/2022
Учреждение вправе оплатить труд персонала за счет ОМС, если необходимая лицензия на переоформлении  Учреждение вело медицинскую деятельность по адресу, не указанному в действующей лицензии. Лицензия впоследствии была получена. Само по себе нарушение лицензионных требований не является основанием для признания расходов нецелевыми.Определение ВС РФ от 27.03.2020 № 307-ЭС20-2992
Постановление АС СЗО от 30.05.2022 № Ф07-4118/2022 по делу № А05-11200/2021
Определение ВС РФ от 27.03.2020 № 307-ЭС20-2992 по делу № А05-16366/2018
Постановление 17-го ААС от 12.01.2023 по делу № А50-20545/2022
Списание просроченных медикаментов не считается нецелевым использованием средств ОМССписание просроченных лекарств само по себе не означает, что расходы на их приобретение нецелевые.
ТФОМС расценил это так: медикаменты не использовали по назначению, значит, цели расходов не достигли.
Суд с контролерами не согласился:
— медорганизация должна была иметь лекарства в наличии;
— точно определить, сколько надо медикаментов, она не могла из-за того, что применяла индивидуальные схемы лечения, и по другим причинам;
— проверяющие не доказали, что лекарства приобрели без учета срока годности или в большем объеме, чем нужно;
— саму по себе цель покупки — лечение пациентов — организация достигла.
Постановление 21-го ААС от 06.10.2020 по делу № А83-13970/2019
Постановление 21-го ААС от 13.12.2022 по делу № А83-23612/2021
Не будет считаться «нецелевкой» пожертвование лекарств с истекающими сроками годности другому учреждениюОбъем расходов не всегда можно спрогнозировать.Определение Верховного Суда РФ от 28.09.2020 № 310-ЭС20-14519 по делу № А84-1194/2019
Позиция суда: можно выплачивать зарплату эпидемиологу из средств ОМС, если нет лицензии по эпидемиологии (имеется и противоположная позиция суда)Эпидемиолог обеспечивает деятельность организации в целом и не участвует в оказании медицинских услуг. Поэтому лицензия не влияет на признание расходов нецелевымиОпределение Верховного Суда РФ от 27.08.2018 № 309-КГ18-12196 по делу № А50-28340/2017; Определение Верховного Суда РФ от 19.03.2019 № 304-ЭС19-1525 по делу № А45-20034/2016
Постановление АС Северо-Кавказского округа от 26.07.2021 по делу № А18-1240/2020
Медорганизация обосновала выплаты из ОМС работникам тем, что они нужны для выполнения терпрограммыБыло представлено экономическое обоснование того, что сотрудник нужен для выполнения терпрограммы, по должностям:
— воспитателя;
— заведующего учебно-методическим ресурсным центром;
— главного специалиста по развитию хирургической помощи;
— архивариуса, курьера, плиточника.
Суд не признал нарушением то, что этих должностей нет в рекомендованных штатных нормативах, а некоторых из них нет даже в номенклатурах и единых справочниках.
Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 27.10.2021 № Ф02-6424/2021 по делу № А10-381/2020
Зарплату нельзя признать нецелевыми расходами лишь по названию должностиМедучреждение платило за счет ОМС зарплату коммерческому директору. По должностной инструкции тот изучал нормативные акты по ОМС, доводил информацию о них до работников, контролировал объем оказания медпомощи, представление отчетов в территориальный фонд и др.
Проверяющие решили, что такой сотрудник нужен лишь для ведения коммерческой деятельности. Инструкция не доказывает факт исполнения всех перечисленных в ней обязанностей. Их могли выполнять и другие работники: руководитель, главбух, экономист.
Суды защитили учреждение. Должностная инструкция показывает, что сотрудник нужен для выполнения программы ОМС. Нормативные акты не требуют документально подтверждать исполнение трудовых функций.
Определение ВС РФ от 07.04.2022 № 308-ЭС22-3224
Работникам аптеки можно платить зарплату за счет ОМС, если они участвуют в оказании медпомощиВ аптеке диспансера работали провизоры и фармацевты. Они обеспечивали лекарствами подразделения, которые оказывали медпомощь по программе ОМС.
Контролеры посчитали, что работникам аптеки нельзя платить зарплату из средств ОМС, т.к. они не оказывают медуслуги.
Суд не согласился с проверяющими:
— в тариф по базовой программе включают расходы на зарплату сотрудников, которые непосредственно участвуют в оказании медпомощи. Провизоров и фармацевтов можно отнести к этой категории;
— порядок оказания медуслуг в диспансере рекомендовал включать в его структуру внутрибольничную аптеку. Она не обслуживала граждан;
— если провизоры и фармацевты заняты в деятельности с другим источником финансирования, оплачивать их труд за счет ОМС надо в доле затрат, которые относятся к медпомощи по ОМС;
— другие условия траты целевых средств соблюдались. Например, диспансер имел лицензию на фармдеятельность, а у работников были сертификаты либо аккредитация.
Постановление 11-го ААС от 26.10.2022 по делу N А72-5282/2022
Из средств ОМС можно оплачивать допотпуск работника-«вредника» свыше 7 календарных днейПри этом продолжительность такого отпуска должна быть доказана большей чем обычно  степенью вредности условий трудаПостановление 7-го ААС от 13.09.2021 по делу № А03-1384/2019
Суд признал целевыми расходами выплаты, которые не удержали из зарплаты при отзыве из отпускаПосле отзыва из отпуска медучреждение выплачивало сотруднику зарплату за счет ОМС в полном объеме. ТФОМС посчитал часть расходов нецелевыми: из оплаты труда следовало удержать суммы за неиспользованные дни отдыха.
Суд с контролерами не согласился. По ТК РФ при отзыве из отпуска неиспользованные дни предоставляют в другое время. Удерживать по решению работодателя лишние выплаты из зарплаты закон в такой ситуации не разрешает.
Постановление 16-го ААС от 24.03.2022 по делу № А20-5366/2020
Суд отказал во взыскании восстановленных и затем использованных по назначению средствСумма нецелевого расходования медучреждением средств ОМС (зарплата работникам, находящимся на бюджетном финансировании) не может быть взыскана обратно в пользу ТФОМС, если медучреждение самостоятельно восстановило спорную сумму на счете ОМСОпределение Верховного суда РФ от 04.06.2019 № 304-ЭС19-7389
После оплаты и до конца года медучреждение вправе восстановить нецелевые траты на счете по ОМСМедучреждение оплатило из средств ОМС нецелевые расходы и в том же году восстановило деньги на лицевом счете. Контролеры и суд решили, что так поступать нельзя. Если деньги ОМС потратили не по назначению, по закону их надо вернуть в бюджет. Однако если год оплаты еще не истек, учреждение может восстановить суммы на лицевом счете и использовать их на изначальные цели. Если оно вернет такую же сумму в бюджет, фонд фактически получит ее в двойном размере.
Суды освобождают учреждения только от обязанности вернуть средства в бюджет, но не от штрафа за нецелевые расходы.
Восстанавливать суммы на лицевом счете в последующие годы ВС РФ не разрешает (Определение Верховного Суда РФ от 19.08.2020 № 307-ЭС20-11065 по делу № А05-4121/2019).
Определение ВС РФ от 21.06.2023 № 309-ЭС23-9499
Постановление АС Северо-Кавказского округа от 30.05.2023 по делу № А20-3063/2022
Определение Верховного Суда РФ от 11.01.2023 № 309-ЭС22-25890 по делу № А76-4657/2022
Определение Верховного Суда РФ от 08.05.2020 № 304-ЭС19-26462 по делу № А27-17324/2018
Определение Верховного Суда РФ от 14.08.2018 № 307-ЭС18-11075 по делу № А21-5073/2017
Из средств ОМС на ВМП можно оплачивать основные средства дороже 100 тыс. руб.Базовая программа ОМС может предусматривать в структуре тарифа допэлементы, которые тоже оплачиваются за счет средств ОМС. Больница приобрела основное средство для ВМП за счет средств на такую деятельность и использовала его по назначению.Постановление АС Уральского округа от 31.08.2021 по делу № А71-106/2021
За счет ОМС можно привлекать врачей по гражданско-правовому договоруОрганизация не имела в штате врача, чтобы оказывать одну из услуг по ОМС, и заключила ГПД со специалистом из краевой больницы. Судьи учли, что заказчик и краевая больница имели лицензию на оказание услуг по данному профилю.Постановление 6-го ААС от 20.08.2021 по делу № А73-20807/2020
Расходы больницы на оплату гражданско-правового договора с медиком сочли целевымиМедорганизация оплатила по ГПД консультативные услуги внештатников: нейрохирурга, реаниматолога, офтальмолога. Проверяющие признали трату средств ОМС нецелевой.
Суд решил, что в законах подобного запрета нет. Работники помогали выполнить территориальную программу. Кроме того, суд указал, что врач не занимался частной практикой, поэтому он вправе был работать по ГПД без лицензии. Суды учли и то, что врачи работали по трудовым договорам в иных медорганизациях. В противном случае по закону их нельзя было бы отнести к медработникам.
Постановление АС Уральского округа от 03.08.2022 по делу № А50-29494/2021
Постановление 6-го ААС от 20.08.2021 по делу № А73-20807/2020
Постановление АС Волго-Вятского округа от 18.04.2023 по делу № А43-21344/2022
Постановление 2-го ААС от 02.05.2023 по делу № А28-1056/2022
Противоопухолевое лечение таблетками в дневном стационаре можно проводить за счет средств ОМСМедорганизация госпитализировала пациента с онкологией в дневной стационар.
Суды разрешили оплачивать такое лечение, т.к.:
— лекарственное лечение в дневном стационаре по профилю «онкология» разрешено НПА;
— положение о работе дневного стационара не запрещает размещать в стационаре больных только для приема таблеток;
— на момент лечения в перечне ЖНВЛП не было лекарств, которыми обеспечивали пациента (дабрафениб, траметиниб, вемурафениб);
— при оказании медпомощи онкологическим больным нарушением признается только госпитализация в круглосуточный стационар, когда помощь можно оказать амбулаторно или в дневном стационаре;
— если в меддокументации пациента нет записи о необходимости ежедневного наблюдения, это не означает, что его госпитализировали необоснованно.
Постановление АС Западно-Сибирского округа от 06.09.2021 по делу № А75-19959/2020
Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 06.09.2021 № Ф04-5327/2021 по делу № А75-19959/2020
Суды признали правомерной госзакупку медоборудования с особыми функциямиЗаказчик приобретал хирургический лазер с особыми параметрами. Участник пожаловался, что требования к товару ограничивают конкуренцию. Контролеры нарушений не нашли.
Три инстанции их позицию поддержали:
— особые требования к медоборудованию установили для оказания качественной медпомощи. То, что они не отвечают потребностям заказчика или ограничивают конкуренцию, не доказали;
— заказчик провел анализ рынка и получил коммерческие предложения. Это подтверждает свободную продажу нужной продукции. Ничто не мешало участнику ее поставить.
Постановление АС Центрального округа от 20.09.2022 по делу № А08-8383/2021
Постановление АС Северо-Западного округа от 19.05.2022 по делу № А21-6250/2021
Замену нескольких окон в здании можно оплатить за счет ОМС как текущий ремонт, решили судыВС РФ не стал пересматривать выводы судов, которые не увидели нецелевого расходования средств ОМС. Они выяснили, что медучреждение за счет ОМС заменило 17 окон из 255. Фонд посчитал это капремонтом, а значит, был нецелевой расход, поскольку капремонт не включен в тариф на оплату медпомощи.
Суды отметили: больница меняла не все окна и здание на капремонт не ставила. К капитальному ремонту можно отнести работы по замене всех оконных или дверных заполнений в целом в здании или в его части. В данном случае отремонтировали лишь незначительную часть окон, значит, провели текущий ремонт. Оплата за счет ОМС законна.
Определение ВС РФ от 18.10.2023 № 307-ЭС23-14638
Медорганизации могут приобрести за счет ОМС жалюзиИз средств ОМС медорганизация закупила жалюзи — 43 шт. на общую сумму около 85 тыс. руб. Имущество учли в составе основных средств.
Контролеры признали расходы нецелевыми. Они решили, что в таких вещах не было необходимости.
Организация не согласилась. Жалюзи приобрели не для декорации. Их закупили, чтобы защитить помещения от солнца, выполнить санитарно-гигиенические требования, создать нормальные условия пациентам и персоналу.
Суд принял эти доводы. Он отметил:
— хозинвентарь входит в тариф;
— имущество обеспечивало деятельность организации.
Решение АС Еврейской автономной области от 22.05.2023 по делу № А16-2991/2022
Замену двери на противопожарную суд разрешил оплатить за счет ОМСПо предписанию пожарного надзора медорганизация заменила пластиковую дверь на противопожарную. Она и оплатила замену за счет ОМС. Фонд отнес такие работы к капремонту и выявил нецелевой расход. Суд поддержал медучреждение:
— на время работ организация не закрывалась ни полностью, ни частично, а деятельность вели в обычном режиме;
— дверные блоки меняли не во всем здании, ремонт коснулся только тех, что указали в предписании;
— работы носили краткосрочный характер.
Значит, замену дверей нужно считать текущим ремонтом, который можно оплатить за счет ОМС.
Постановление 2-го ААС от 04.09.2023 по делу 3 А28-522/2023
Из средств ОМС можно утилизировать технику, использованную для нужд программы ОМСМедорганизация оплатила утилизацию старой техники, приобретенной за счет иного источника. Имущество использовали при оказании медицинских услуг только по программе ОМСРешение АС Тюменской области от 14.09.2021 по делу № А70-14049/2021;
Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 01.06.2021 № Ф01-2149/2021 по делу № А82-6327/2020
При определенных условиях утилизировать оборудование можно за счет средств ОМСМедорганизация выиграла в суде первой инстанции спор об оплате из средств ОМС расходов на утилизацию старой техники: компьютеров и периферийного оборудования, мониторов электронной очереди. Имущество приобрели за счет другого источника, но использовали при оказании медуслуг только по программе ОМС.
Кассация посчитала, что технику могли использовать и в платной деятельности. Например, мониторы электронной очереди позволяли информировать пациентов независимо от вида медуслуги. Тогда расходы на утилизацию надо поделить.
Дело направили на пересмотр.
Постановление АС Западно-Сибирского округа от 26.04.2022 по делу № А70-14049/2021
Обязанности работника исходят из его должностной инструкции, этого достаточно для оплаты из средств ОМСМедорганизация выплачивала из средств ОМС зарплату коммерческому директору. Согласно должностной инструкции, тот изучал нормативные акты по ОМС, доводил информацию о них до работников, контролировал объем оказания медпомощи, представление отчетов в ТФОМС и др.
Суд посчитал, что из должностной инструкции следует, что сотрудник нужен для выполнения территориальной программы.
Постановление АС Северо-Кавказского округа от 17.12.2021 по делу № А53-13500/2020
Источник финансирования медпомощи надо определять исходя из заболевания или состоянияВрач-психиатр участвовал в оказании помощи по программе ОМС. Медорганизация платила ему зарплату за счет средств страхования.
Контролеры признали расходы нецелевыми. Они решили, что работник оказывал психиатрическую помощь, которая не входит в программу ОМС и оплачивается из регионального бюджета.
Суд такое мнение не поддержал:
— источник финансирования нужно определять исходя из заболевания или состояния, а не вида медуслуги. Организация оказывала помощь по страховым случаям;
— порядок оказания этой помощи предусматривал взаимодействие с врачом-психиатром. Он не лечил психические расстройства. Значит, зарплату сотруднику можно платить за счет ОМС.
Если организация не докажет участие врача в выполнении программы ОМС, суд может встать на сторону контролеров (Постановление 12 ААС от 26.05.2023 № 12АП-1957/2023 по делу № А57-11520/2022)
Постановление 5 ААС от 14.06.2023 по делу № А51-12545/2022
Постановление АС Дальневосточного округа от 06.05.2021 № Ф03-1530/2021 по делу № А73-12459/2020
Ошибка в платежке не говорит о нецелевых тратах учрежденияМедучреждение финансировалось из ФФОМС и ТФОМС. При учете зарплаты оно неверно разнесло 2 платежки на одинаковые суммы. В аналитическом учете по сотрудникам, которые выполняли программу за счет федерального фонда, отразили перечисление средств ТФОМС, и наоборот.
Суды отметили, что деньги разносили только в аналитическом учете, изначально они поступали от обоих фондов на один и тот же счет. Работникам перечислили правильные суммы. Значит, говорить о нецелевом расходе нельзя: ошибки в отражении данных в платежках для этого недостаточно.
Определение ВС РФ от 14.07.2023 № 309-ЭС23-10778 по делу № А76-14775/2022
Суд разрешил оплатить аварийный ремонт за счет ОМСБольница провела внеплановый аварийный ремонт кровли и фасада здания. Работы оплатили за счет ОМС. Проверяющие сочли расходы нецелевыми, поскольку посчитали ремонт капитальным, а он не включен в тариф на оплату медпомощи по ОМС.
Суд с выводами контролеров не согласился. Непредвиденный аварийный ремонт здания относится к текущему ремонту. Его проводят, чтобы восстановить исправность и работоспособность конструкций и инженерных систем, а также поддержать показатели эксплуатации. Комиссия медучреждения и независимые эксперты установили причины аварии и подтвердили необходимость ремонта. Больница вправе тратить средства ОМС на эти цели.
Постановление АС Поволжского округа от 14.11.2023 по делу № А55-37231/2022
Суд не счел нецелевыми расходы на выплаты медикам, работавшим по адресу, которого нет в лицензииМедучреждение из средств ОМС выплатило работникам поликлинического отделения единовременное вознаграждение по итогам работы за год. Проверяющие признали траты нецелевыми, поскольку адреса поликлиники не было в лицензии.
Первая инстанция и апелляция поддержали проверяющих. Кассация с выводами не согласилась. Лицензия на меддеятельность у учреждения была бессрочная. То, что в ней не был указан адрес, говорит о нарушении лицензионных требований, а не о нецелевом использовании средств. Более того, медучреждение чуть позже скорректировало документы.
Постановление АС Северо-Западного округа от 05.12.2023 по делу № А21-11760/2022
(но если адрес сменили до переоформления лицензии, суд считает это нарушением — Постановление Арбитражного суда Московского округа от 28.06.2023 № Ф05-13531/2023 по делу № А41-43071/2022)
Суды поддержали клинику, которая превысила объем помощи по ОМС в отдельные месяцы, но не за годСтраховая компания не оплатила часть случаев лечения за те месяцы, когда клиника превысила плановые объемы. При этом общая сумма услуг за год не выходила за рамки годового лимита. Клиника обратилась в суд. Первая инстанция отказала в иске, но апелляция и кассация признали требования правомерными.
Суды указали:
 страховая не оспорила фактический объем услуг и не предъявила претензий к их качеству;
— клиника не превысила годовой лимит финансирования, поэтому отказ в оплате услуг неправомерен.
Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 08.12.2023 по делу № А78-3608/2021
Суд решил, что монтаж навеса — это текущий ремонт и его можно оплатить за счет ОМСМедучреждение для устройства навеса использовало средства ОМС. Фонд посчитал это нецелевым использованием. Однако суд признал, что учреждение провело текущий ремонт, а значит, действия были правомерными.
Суды отметили: навес не был несущей конструкцией здания. Он не защищал помещения от внешних климатических и других воздействий. Навес не сопрягался с кровлей здания и имел свою опору. Работы по его устройству не изменили конструкцию крыши и не входили в перечень производимых при капремонте. Кроме того, здание или его часть не ставили на капремонт, работы не затрагивали конструктивные элементы. Цель работ — поддержание эксплуатационных качеств здания, а не восстановление или замена конструкций.
Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 26.12.2023 по делу № А10-6646/2022

На что МОЖНО расходовать средства ОМС за оказание ВМП

ОснованиеПодробностиРешение суда
Медоборудование можно покупать без ограничения стоимости за счет средств, полученных за оказание ВМП, включенной в базовую программу ОМС
(сноска 3 к разделу I «Эндокринология» к Постановлению Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497)

С 25.12.2023 лимит на покупку оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря подняли до 400 тыс. руб. за единицу, а затраты на техобслуживание и ремонт ОС теперь включают в расходы на содержание имущества — Федеральный закон от 25.12.2023 № 625-ФЗ
Больница закупила медоборудование стоимостью свыше 100 тыс. руб. за счет средств ОМС. Оборудование было использовано для оказания ВМП детям. ТФОМС посчитал это нарушением ч. 7 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ и Письма Минздрава России от 13.12.2017 № 11-7/10/2-8616. Суд не согласился: по письму ФФОМС от 09.04.2018 № 3787/26-5/2057 можно приобретать медоборудование без ограничения стоимости за счет средств, полученных за оказание ВМП.Постановление 17 ААС от 28.05.2021 № 17АП-5145/2021-АК по делу № А71-106/2021 Постановление АС Поволжского округа от 09.06.2020 № Ф06-59638/2020 по делу № А57-7050/2019  
Больница вправе приобретать дезсредства, необходимые для выполнения госзадания по оказанию ВМП, за счет средств федбюджета Больница оплатила дезсредства за счет средств федбюджета. Финнадзор признал это нарушением требований нацпроекта «Здоровье». Суд указал, что запрета на такую покупку КБК не содержит.Постановление 9 ААС от 16.02.2010 по делу № А40-56310/09-130-87
Постановление 9 ААС от 17.11.2009 по делу № А40-56323/09-84-303

Письма ФФОМС

Покупать за счет средств ОМС средства личной гигиены (прокладки, подгузники, пеленки и пр.) не следует, т.к. разделом X СанПиН 2.1.3684-21 они отнесены к ТКО (класс отходов А), не являются медицинскими изделиями, а, следовательно, доказать их необходимость для организации процесса оказания медицинской помощи будет проблематично.

ЭНЦИКЛОМЕДИКА