Направление сформировано в форме электронного документа
с использованием простых электронных подписей работодателя и работника
От кого:
Наименование работодателя, ОГРН
адрес электронной почты,
контактный номер телефона
вид экономической деятельности по ОКВЭД
Куда:
Наименование медицинской организации, ОГРН
фактический адрес ее местонахождения
адрес электронной почты,
контактный номер телефона (при наличии информации)
НАПРАВЛЕНИЕ № __________
на обязательное психиатрическое освидетельствование работника
от «___»__________ _____ года
В соответствии со ст. 220 Трудового кодекса РФ направляем для психиатрического освидетельствования работника:
(ФИО, дата рождения, пол работника)
(наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором работник осуществляет отдельный вид (виды) деятельности)
(наименование должности (профессии) работника, направляемого на освидетельствование)
(вид (виды) деятельности, осуществляемый работником из приложения № 2 к Приказу Минздрава России от 20.05.2022 № 342н)
(сведения о заключениях, выданных по результатам обязательных предварительных и (или) периодических медицинских осмотров работников (при их наличии))
для прохождения психиатрического освидетельствования с целью определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой работе в должности:
___________________________________________________________________________
(указать вид деятельности и условия труда работника, в т.ч. если они отличаются от занимаемой должности)
Прошу провести освидетельствование в соответствии Приказом Минздрава России от 20.05.2022 № 342н «Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности…» и один экземпляр медицинского заключения врачебной психиатрической комиссии в течение 3-х рабочих дней со дня принятия врачебной комиссией решения выдать работнику на руки, второй оставить в медицинской организации, третий – направить работодателю, с согласия работника.
____________________________ __________________ ________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Работник направление получил на руки: _______________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
Для сведения: для прохождения психосвидетельствования работник должен представить в медицинскую организацию: направление от работодателя; паспорт; СНИЛС; заключения по результатам обязательных предварительных и периодических медосмотров (при наличии)
