Организация работы
| Основание | Подробности | Решение суда |
| До подачи иска результаты экспертизы по ОМС надо обжаловать в фонде | Экспертиза качества выявила нарушения при оказании медпомощи по ОМС. Страховая компания оштрафовала больницу. Клиника направила в страховую протокол разногласий, но получила отказ и подала иск. Однако 3 инстанции поддержали решение страховой. Суды не нашли нарушений при проведении экспертизы. Коды нарушений и санкции определили верно. При этом кассация отметила, что больница нарушила порядок обжалования результатов экспертизы, т.к. по нему: — клиника направляет претензию в фонд; — фонд проводит повторную экспертизу и выносит решение; — если клиника не согласна с решением, она обжалует его в суде. К аналогичному выводу суды приходили и ранее (Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 27.03.2023 № Ф03-813/2023 по делу № А73-11940/2022). | Постановление АС Дальневосточного округа от 18.04.2023 по делу № А73-7901/2022 |
| Медорганизация добилась оплаты услуг по ОМС за период, в котором ей не выделили объемы | Клинику включили в территориальную программу ОМС, но отказали ей в выделении объемов медпомощи. Она обратилась в суд и оспорила решение об отказе. Позднее клиника взыскала с ТФОМС стоимость медуслуг, которые оказала в спорный период. Апелляция и кассация решение суда поддержали. Фонд указал: медорганизация нарушила договор, т.к. оказывала помощь в период, когда ее объем не был установлен; объемы выделили с II квартала, а клиника требовала оплату медуслуг за I квартал; счета за спорный период не прошли форматно-логический контроль. Однако суды пришли к таким выводам: клиника обязана оказывать бесплатную помощь, если она состоит в реестре организаций, которые работают по ОМС; фонд не оспорил фактический объем оказанных медуслуг в спорный период; требования клиники обоснованны, т.к. все медуслуги входили в программу ОМС, а решение комиссии о невыделении объемов недействительно. | Постановление АС Центрального округа от 06.04.2023 по делу № А35-5302/2022 |
| Клиника не смогла подать счета по ОМС в электронном виде — суд решил, что медпомощь нужно оплатить | Медорганизация оказала услуги по ОМС и направила счета и реестры на бумаге. Она не смогла передать их в региональную информсистему здравоохранения в электронном виде из-за технических проблем. Услуги не оплатили, клиника обратилась в суд. Три инстанции признали ее требования обоснованными. Суды отклонили довод ТФОМС о том, что организация нарушила порядок подачи счетов. Они отметили: — формальные нарушения при подаче реестров не основание для отказа в оплате; — страховые компании не оспорили факт оказания услуг и не предъявили претензий к их качеству, объему и срокам; — клиника не превысила выделенных ей объемов, поэтому страховые должны оплатить медпомощь. ВС РФ отказал в пересмотре дела. | Определение ВС РФ от 02.11.2023 № 309-ЭС23-20571 по делу № А50-14931/2022 |
Контроль и штрафы
| Основание | Подробности | Решение суда |
| ДМС: клиника смогла взыскать долг со страховой компании, которая нарушила порядок контроля | Страховая компания отказала клинике в оплате ряда медуслуг, т.к. они не входили в программу ДМС. Клиника решила взыскать долг в суде. Первая инстанция отказала в иске, однако апелляция и кассация поддержали медорганизацию. Суды пришли к таким выводам: страховая нарушила срок проведения медико-экономической экспертизы по договору; акты экспертизы в клинику не направили, поэтому она не могла представить возражения по ним. Страховая указала, что предложила клинике представить первичные меддокументы, однако не смогла доказать это. В данном деле решающим стало нарушение порядка контроля по договору. Апелляция и кассация не стали делать вывод о том, соответствуют ли медуслуги программе ДМС. | Постановление АС Московского округа от 22.02.2023 по делу № А40-72866/2022 |
| Клиника оспорила штраф за преждевременную выписку из дневного стационара | Страховая компания провела экспертизу качества медпомощи в краевом онкоцентре и оштрафовала его за преждевременную выписку пациентов из дневного стационара. Центр направил претензию в ТФОМС, но по итогам повторной экспертизы санкции оставили в силе. Клиника обратилась в суд. Первая инстанция отказала в иске, однако вышестоящие суды решили дело в пользу клиники. Фонд настаивал: курсы лечения в дневном стационаре не завершили, хотя пациенты не отказывались от них; динамическое наблюдение пациентов возможно только в стационаре. Однако суды пришли к выводу, что клиника не нарушила порядок оценки эффективности лечения: — при выписке пациентам выдавали лекарства для приема на дому; — больных информировали о разовой дозе, кратности и сроке приема препарата, а также о дате следующей госпитализации; — курс лечения состоял только в приеме противоопухолевых лекарств. Они имеют накопительный эффект, поэтому результаты лечения оценивают через несколько недель. Суды отметили: лечение и наблюдение — разные понятия; отсутствие ежедневного наблюдения не означает, что курс противоопухолевой терапии прекратили. Онкоцентр подтвердил, что пациенты не могли ежедневно ездить для получения лекарств из-за своего состояния. Суды это учли. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 21.02.2023 по делу № А33-11114/2022 |
| Экспертиза качества медпомощи по ОМС: суд снизил штраф более чем в 40 раз | Страховая компания провела контроль качества и объемов медпомощи и оштрафовала больницу на сумму более 2 млн руб. Клиника не обжаловала акты экспертизы, но штраф не оплатила. Страховая подала иск. Суд снизил штраф до 50 тыс. руб. Апелляция и кассация с ним согласились. Страховая посчитала, что штраф снизили неправомерно, и указала на систематический характер нарушений. Суды пришли к таким выводам: — по правовой позиции КС РФ при определении санкций надо учитывать тяжесть, размер и характер ущерба, степень вины нарушителя. Страховая не доказала, что размер штрафа не соответствует этим обстоятельствам; ст. 395 ГК РФ в данном случае неприменима. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 26.09.2023 по делу № А11-15044/2022 |
| Клиника не смогла оспорить штрафы по ОМС, которые частично выплатила по соглашению о погашении долга | Медорганизация и страховая компания заключили соглашение о погашении долга по штрафам, назначенным по актам экспертизы. Больница перечислила только часть суммы по графику платежей, страховая обратилась в суд. Клиника подала встречный иск о признании соглашения недействительным. Три инстанции поддержали страховую компанию. Больница утверждала, что ошибочно подписала соглашение, а суд не дал ей времени для проверки актов экспертизы и размера штрафов. Суды пришли к таким выводам: — медорганизация добровольно согласилась с графиком погашения долга, возражений не представляла; — клиника неоднократно переводила суммы по графику, т.е. фактически признала наличие долга; — она поступила недобросовестно, когда заявила о недействительности соглашения после того, как частично его исполнила; — срок исковой давности по встречному иску истек. Верховный суд отказал в пересмотре дела. | Определение Верховного Суда РФ от 06.12.2022 № 305-ЭС22-22705 |
Технические ошибки клиники
| Основание | Подробности | Решение суда |
| Случаи лечения задвоили в реестре на оплату по техническим причинам — суд отменил штраф | Страховая компания оштрафовала станцию скорой помощи за то, что она подала на оплату реестр с удвоенными вызовами. Медорганизация пояснила, что задвоение возникло из-за технического сбоя программы при сдаче реестров. Однако страховая компания и ТФОМС отказали в пересмотре акта экспертизы. Суд отменил штраф. Апелляция и кассация поддержали. Суды пришли к таким выводам: — нарушения нет, т.к. задвоение в реестре вызвано техническими причинами; — страховая компания рассмотрела протокол разногласий формально; — фонд не оценил ситуацию объективно и не провел реэкспертизу, а должен был. Довод фонда о том, что учреждение не представило материалы внутреннего контроля, отклонили. Медорганизация приложила письмо техподдержки и указала в протоколе разногласий все удвоенные случаи вызовов. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 20.10.2022 по делу № А74-9776/2021 |
| Клиника оспорила отказ в оплате медпомощи по ОМС из-за нарушения срока подачи счетов | Медцентр оказал услуги по ОМС, но не включил часть из них в счет. Позднее он направил дополнительные счета, но страховая компания отказала в их оплате. Медцентр обратился в суд и выиграл дело в 3 инстанциях. ТФОМС считал, что клиника нарушила не только срок, но и форму подачи счетов, т.к. представила их на бумаге. Однако суды пришли к таким выводам: — по закону сведения об оказанной медпомощи можно предоставлять и на бумаге, и в электронной форме; — нарушение срока подачи счета не основание для отказа в оплате; — фонд и страховая не оспорили факт оказания услуг и не предъявили претензий по их качеству, объему и срокам; клиника не превысила выделенные ей объемы, поэтому страховая отказала в оплате неправомерно. | Постановление АС Северо-Западного округа от 07.04.2023 по делу № А44-1964/2022 |
| Нельзя отказать клинике в оплате услуг по ОМС из-за технических проблем при подаче счетов | Клиника оказала медпомощь по ОМС и направила счета на оплату на бумаге. Она не смогла передать их в региональную информсистему здравоохранения в электронном виде, т.к. возникли технические сложности. Счета не оплатили, поэтому клиника обратилась в суд. Три инстанции признали ее требования обоснованными. Суды отклонили довод ТФОМС о том, что организация нарушила порядок подачи счетов. Они пришли к таким выводам: — формальные нарушения при подаче счетов не основание для отказа в оплате; — страховые компании не оспорили то, что услуги оказаны, и не предъявили претензий к их качеству, объему и срокам; клиника не превысила выделенных ей объемов, поэтому у страховых не было права отказать в оплате. | Постановление АС Уральского округа от 11.07.2023 по делу № А50-14931/2022 |
| Клиника нарушила срок подачи реестров по техническим причинам — суды не признали их уважительными | Медорганизация направила реестры счетов в ТФОМС с опозданием, т.к. не была подключена к защищенному каналу связи. Фонд не принял реестры. Клиника хотела, чтобы суд обязал фонд провести медико-экономический контроль. Три инстанции отказали в иске. Клиника указала, что хотела представить данные по другому каналу связи, однако фонд не согласовал такую возможность ни ответным письмом, ни по телефону. Суды пришли к следующим выводам: — региональные правила не запрещали представлять реестры нарочно в письменном виде или на электронных носителях; — клиника могла направить реестры другим способом, но не воспользовалась этим, для реализации данного права не нужен дополнительный документ; — клиника не пояснила, по какой причине не направила все реестры сразу после получения доступа к защищенному каналу. Отметим: ранее суды поддержали медорганизацию, которая направила счета и реестры на бумаге. Она не смогла передать их в региональную информсистему здравоохранения из-за технических сложностей. Другая клиника оспорила отказ в оплате медпомощи из-за нарушения срока подачи счетов. | Постановление АС Поволжского округа от 13.10.2023 по делу № А55-20701/2022 |
Проверки страховых компаний
| Основание | Подробности | Решение суда |
| Суд: клиника может представить на экспертизу СМО копию карты, если оригинала нет по объективной причине | Страховая компания провела экспертизу медпомощи по ОМС и оштрафовала клинику за то, что она подала счет на оплату медуслуг, которых нет в карте пациента. Клиника направила протокол разногласий. Она указала: карта состоит из 2 томов, второй находится в патолого-анатомическом бюро, поэтому на экспертизу представили его копию. Однако страховая и фонд не приняли этот довод. Медорганизация обратилась в суд и отстояла свою правоту в 3 инстанциях. Суды пришли к таким выводам: — клиника не могла представить на экспертизу оригинал всей карты по объективным причинам; — записи о приемах врача есть и в копии карты, и в оригинале, который представили в суде; — страховая и фонд не опровергли достоверность записей, поэтому решение фонда по итогам реэкспертизы незаконно. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 26.04.2023 по делу № А78-3161/2022 |
| Фонд привлек врача больницы к проведению реэкспертизы — суд принял довод о конфликте интересов | Страховая компания уменьшила сумму оплаты медпомощи по итогам экспертизы качества. Онкоцентр не согласился и обратился в фонд для проведения повторной экспертизы. Эксперт фонда не выявил нарушений, но страховая оставила санкции в силе. Две инстанции встали на сторону клиники, однако кассация пришла к выводу, что их решения необоснованны. Она отметила, что суды безусловно приняли во внимание акт реэкспертизы и протокол конфликтной комиссии фонда, но не дали оценку доводам страховой: — пациенту назначили препарат в дозировке, которой нет в клинических рекомендациях, письменного согласия на это не получили; — реэкспертизу проводил эксперт, который является сотрудником больницы, что ставит под сомнение объективность его заключений. Страховая просила фонд не привлекать данного эксперта к проверкам в этой клинике; — ни один из членов конфликтной комиссии, который поддержал выводы реэкспертизы, не имеет специальных знаний по онкологии. Кассация подчеркнула, что суды должны были оценить каждый случай лечения. Дело направили на новое рассмотрение. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 28.09.2023 по делу № А46-15610/2022 |
