Содержание
Организация работы
| Основание | Подробности | Решение суда |
| До подачи иска результаты экспертизы по ОМС надо обжаловать в фонде | Экспертиза качества выявила нарушения при оказании медпомощи по ОМС. Страховая компания оштрафовала больницу. Клиника направила в страховую протокол разногласий, но получила отказ и подала иск. Однако 3 инстанции поддержали решение страховой. Суды не нашли нарушений при проведении экспертизы. Коды нарушений и санкции определили верно. При этом кассация отметила, что больница нарушила порядок обжалования результатов экспертизы, т.к. по нему: — клиника направляет претензию в фонд; — фонд проводит повторную экспертизу и выносит решение; — если клиника не согласна с решением, она обжалует его в суде. К аналогичному выводу суды приходили и ранее (Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 27.03.2023 № Ф03-813/2023 по делу № А73-11940/2022). | Постановление АС Дальневосточного округа от 18.04.2023 по делу № А73-7901/2022 |
| Медорганизация добилась оплаты услуг по ОМС за период, в котором ей не выделили объемы | Клинику включили в территориальную программу ОМС, но отказали ей в выделении объемов медпомощи. Она обратилась в суд и оспорила решение об отказе. Позднее клиника взыскала с ТФОМС стоимость медуслуг, которые оказала в спорный период. Апелляция и кассация решение суда поддержали. Фонд указал: медорганизация нарушила договор, т.к. оказывала помощь в период, когда ее объем не был установлен; объемы выделили с II квартала, а клиника требовала оплату медуслуг за I квартал; счета за спорный период не прошли форматно-логический контроль. Однако суды пришли к таким выводам: клиника обязана оказывать бесплатную помощь, если она состоит в реестре организаций, которые работают по ОМС; фонд не оспорил фактический объем оказанных медуслуг в спорный период; требования клиники обоснованны, т.к. все медуслуги входили в программу ОМС, а решение комиссии о невыделении объемов недействительно. | Постановление АС Центрального округа от 06.04.2023 по делу № А35-5302/2022 |
| Клиника не смогла подать счета по ОМС в электронном виде — суд решил, что медпомощь нужно оплатить | Медорганизация оказала услуги по ОМС и направила счета и реестры на бумаге. Она не смогла передать их в региональную информсистему здравоохранения в электронном виде из-за технических проблем. Услуги не оплатили, клиника обратилась в суд. Три инстанции признали ее требования обоснованными. Суды отклонили довод ТФОМС о том, что организация нарушила порядок подачи счетов. Они отметили: — формальные нарушения при подаче реестров не основание для отказа в оплате; — страховые компании не оспорили факт оказания услуг и не предъявили претензий к их качеству, объему и срокам; — клиника не превысила выделенных ей объемов, поэтому страховые должны оплатить медпомощь. ВС РФ отказал в пересмотре дела. | Определение ВС РФ от 02.11.2023 № 309-ЭС23-20571 по делу № А50-14931/2022 |
| Больница оспорила штраф за необоснованную госпитализацию | Страховая компания провела экспертизу качества медпомощи и оштрафовала клинику за необоснованные случаи госпитализации. ТФОМС поддержал санкции в большинстве случаев. Больница оспорила решение фонда. Три инстанции признали его незаконным. Суды установили: — во всех спорных случаях пациенты поступали на второй этап реабилитации и имели III уровень курации; — при таких условиях реабилитацию проводят в том числе в отделении реабилитации медорганизации, которая оказывает специализированную помощь; — вид госпитализации (дневной или круглосуточный стационар) определяет врачебная комиссия с учетом диагноза, жалоб, сопутствующих заболеваний и др.; — пациенты получили нужное лечение и выписались с улучшением. Доводы фонда о том, что в медкартах нет записей о контроле за состоянием сна и бодрствования, соблюдением режима дня, суды отклонили. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 29.11.2023 по делу № А27-5874/2023 |
| ТФОМС не вправе уменьшить финансирование, если клиника уже оказала помощь в полном объеме | Медцентр оказал услуги по ОМС в объеме, который получил на год. В конце года территориальная комиссия уменьшила объем. Клиника отказалась подписывать соглашение к договору. ТФОМС обратился в суд. Две инстанции поддержали иск, но кассация встала на сторону клиники. Суд пришел к таким выводам: — комиссия может перераспределять объемы помощи, но не вправе придавать таким решениям обратную силу; — клиника уже оказала услуги, которые комиссия исключила из объема. Фонд получил реестры счетов до заседания комиссии; — медцентр не мог отказать пациентам в оказании услуг. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 25.12.2023 по делу № А19-11054/2022 (обратное решение суда: Постановление АС Поволжского округа от 31.01.2024 по делу № А57-592/2023) |
| Объем медпомощи по ОМС сократили в конце года — клиника не смогла оспорить отказ в оплате услуг | Страховая компания провела медико-экономический контроль и не оплатила помощь, которая превысила выделенный объем. Клиника вышла за рамки лимита, так как территориальная комиссия уменьшила его в конце декабря. Клиника обратилась в суд. Три инстанции отказали в иске. Суды указали: — медорганизация не обжаловала решение комиссии, не использовала право на пересмотр выделенных объемов; — страховая вправе отказать в оплате медпомощи сверх объема, если он не был перераспределен. | Постановление АС Поволжского округа от 31.01.2024 по делу № А57-592/2023 (обратное решение суда: Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 25.12.2023 по делу № А19-11054/2022) |
| Фонд уменьшил оплату за прошедший период — клиника не смогла оспорить решение | ТФОМС оплатил счета клиники за январь — июнь, а в ноябре проинформировал, что реестры за этот период нужно направить повторно, так как тарифы скорректировали. Клиника требование не выполнила. Фонд провел повторный контроль счетов и уменьшил сумму оплаты. Три инстанции поддержали решение фонда. Суды пришли к таким выводам: — тарифы изменили после разъяснений ФФОМС о применении коэффициентов по территории оказания помощи; — тарифное соглашение и дополнения к нему обязательны для всех участников системы ОМС; — индивидуальный тариф для конкретной медорганизации законом не предусмотрен. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 25.03.2024 по делу № А67-394/2023 |
| В медкартах не было копий протоколов консилиума — суд не нашел нарушений | ТФОМС провел экспертизы качества медпомощи в онкодиспансере и выявил в числе прочего такое нарушение: в медкартах не было копий протоколов консилиума. Фонд наложил санкции, но клиника не согласилась. Первая инстанция отказала фонду в иске. Апелляция встала на сторону фонда, но кассация признала ее выводы ошибочными. Она указала: — решение консилиума и рекомендации по схемам лечения отразили в медкартах пациентов; — правила не обязывают дублировать протокол консилиума в карту больного или проводить отдельный консилиум при поступлении в стационар для лечения по рекомендованной схеме; — фонд не доказал, что в спорных случаях были трудности с постановкой диагноза или выбором метода лечения. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 05.06.2024 по делу № А11-12003/2022 |
| Больница указала в реестре неверные даты направлений — суды решили, что медпомощь подлежит оплате | Клиника отразила в реестре неверные даты направлений на госпитализацию. ТФОМС не оплатил медпомощь по итогам медико-экономической экспертизы. Первая инстанция отказала клинике в иске, но апелляция и кассация не согласились. Суды пришли к таким выводам: — правила ОМС не требуют вносить в реестр сведения о выдаче направлений на госпитализацию. Форматы файлов содержат дополнительную информацию, но проверке подлежат только сведения по п. 147 правил; — при проведении медико-экономической экспертизы оценивают, имело ли место нарушение объема или сроков медпомощи. Такое нарушение не выявили. К аналогичным выводам суды пришли и в другом деле (Постановление АС Западно-Сибирского округа от 22.07.2024 по делу № А45-18681/2023) | Постановление АС Северо-Западного округа от 17.06.2024 по делу № А56-75475/2023 |
Штрафы
| Основание | Подробности | Решение суда |
| ДМС: клиника смогла взыскать долг со страховой компании, которая нарушила порядок контроля | Страховая компания отказала клинике в оплате ряда медуслуг, т.к. они не входили в программу ДМС. Клиника решила взыскать долг в суде. Первая инстанция отказала в иске, однако апелляция и кассация поддержали медорганизацию. Суды пришли к таким выводам: страховая нарушила срок проведения медико-экономической экспертизы по договору; акты экспертизы в клинику не направили, поэтому она не могла представить возражения по ним. Страховая указала, что предложила клинике представить первичные меддокументы, однако не смогла доказать это. В данном деле решающим стало нарушение порядка контроля по договору. Апелляция и кассация не стали делать вывод о том, соответствуют ли медуслуги программе ДМС. | Постановление АС Московского округа от 22.02.2023 по делу № А40-72866/2022 |
| Клиника оспорила штраф за преждевременную выписку из дневного стационара | Страховая компания провела экспертизу качества медпомощи в краевом онкоцентре и оштрафовала его за преждевременную выписку пациентов из дневного стационара. Центр направил претензию в ТФОМС, но по итогам повторной экспертизы санкции оставили в силе. Клиника обратилась в суд. Первая инстанция отказала в иске, однако вышестоящие суды решили дело в пользу клиники. Фонд настаивал: курсы лечения в дневном стационаре не завершили, хотя пациенты не отказывались от них; динамическое наблюдение пациентов возможно только в стационаре. Однако суды пришли к выводу, что клиника не нарушила порядок оценки эффективности лечения: — при выписке пациентам выдавали лекарства для приема на дому; — больных информировали о разовой дозе, кратности и сроке приема препарата, а также о дате следующей госпитализации; — курс лечения состоял только в приеме противоопухолевых лекарств. Они имеют накопительный эффект, поэтому результаты лечения оценивают через несколько недель. Суды отметили: лечение и наблюдение — разные понятия; отсутствие ежедневного наблюдения не означает, что курс противоопухолевой терапии прекратили. Онкоцентр подтвердил, что пациенты не могли ежедневно ездить для получения лекарств из-за своего состояния. Суды это учли. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 21.02.2023 по делу № А33-11114/2022 |
| Экспертиза качества медпомощи по ОМС: суд снизил штраф более чем в 40 раз | Страховая компания провела контроль качества и объемов медпомощи и оштрафовала больницу на сумму более 2 млн руб. Клиника не обжаловала акты экспертизы, но штраф не оплатила. Страховая подала иск. Суд снизил штраф до 50 тыс. руб. Апелляция и кассация с ним согласились. Страховая посчитала, что штраф снизили неправомерно, и указала на систематический характер нарушений. Суды пришли к таким выводам: — по правовой позиции КС РФ при определении санкций надо учитывать тяжесть, размер и характер ущерба, степень вины нарушителя. Страховая не доказала, что размер штрафа не соответствует этим обстоятельствам; ст. 395 ГК РФ в данном случае неприменима. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 26.09.2023 по делу № А11-15044/2022 |
| Клиника не смогла оспорить штрафы по ОМС, которые частично выплатила по соглашению о погашении долга | Медорганизация и страховая компания заключили соглашение о погашении долга по штрафам, назначенным по актам экспертизы. Больница перечислила только часть суммы по графику платежей, страховая обратилась в суд. Клиника подала встречный иск о признании соглашения недействительным. Три инстанции поддержали страховую компанию. Больница утверждала, что ошибочно подписала соглашение, а суд не дал ей времени для проверки актов экспертизы и размера штрафов. Суды пришли к таким выводам: — медорганизация добровольно согласилась с графиком погашения долга, возражений не представляла; — клиника неоднократно переводила суммы по графику, т.е. фактически признала наличие долга; — она поступила недобросовестно, когда заявила о недействительности соглашения после того, как частично его исполнила; — срок исковой давности по встречному иску истек. Верховный суд отказал в пересмотре дела. | Определение Верховного Суда РФ от 06.12.2022 № 305-ЭС22-22705 |
| Суд: клиника не должна платить штраф за дефекты оформления документов | Страховая компания провела экспертизу и выявила нарушения: в медкартах не было сведений об оказании помощи, часть карт не представили без объективных причин. Больница отказалась платить штраф. Страховая подала иск. Три инстанции поддержали клинику. Суды отметили: — при контроле помощи по ОМС применяют 2 вида санкций: неоплату (уменьшение оплаты) и штраф. При этом штраф назначают за неоказание помощи, нарушение сроков или требований к ее качеству; — нарушения связаны с ведением документации и их можно устранить; — страховая не оплатила медуслуги, т.е. клиника понесла ответственность; — жалобы пациентов на оказанную помощь не поступали. | Постановление АС Дальневосточного округа от 27.11.2023 по делу № А73-20531/2022 |
| Суд: нельзя наказывать за формальные нарушения | Страховая хотела взыскать штраф за то, что в картах не было протоколов врачебной комиссии о назначении препарата не из перечня ЖНВЛП. Суд не согласился: нарушения, за которые предусмотрены штрафы, не могут быть формальными. Ранее на это указал ВС РФ (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221). | Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 29.11.2023 № Ф04-5632/2023 по делу № А75-22930/2022 |
| Клиника нарушила срок подачи счетов из-за технических причин — суд решил, что услуги надо оплатить | Медорганизация направила реестры счетов за апрель только в июне. В письме она пояснила, что не могла сделать это раньше по техническим причинам. ТФОМС отказал в оплате услуг из-за нарушения срока подачи счетов. Клиника обратилась в суд. Две инстанции ее поддержали. Суды указали: — фонд не оспорил факт оказания услуг, контроль медпомощи не проводил; — нарушение срока подачи счетов и реестров не основание для отказа в оплате; — у клиники не было доступа к единой информсистеме, поэтому фонду следовало оплатить оказанные услуги. | Постановление 21-го ААС от 06.02.2024 по делу № А83-17136/2022 |
| Больница не смогла оспорить штрафы за нарушения, которые не связаны с качеством медпомощи | Страховая компания оштрафовала клинику за необоснованную госпитализацию и включение в счет медуслуг, которых нет в карте пациента. Фонд поддержал санкции. Больница не оплатила штрафы. Страховая обратилась в суд. Три инстанции решили, что иск обоснован. Клиника считала, что штраф можно взыскивать только за неоказание помощи, нарушение сроков или требований к ее качеству. Суды не согласились: — перечень санкций и размер штрафов установлены в тарифном соглашении. Его должны соблюдать все участники ОМС в регионе; — расчет штрафов признали верным. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 13.02.2024 по делу № А43-430/2023 Но: Постановление АС Дальневосточного округа от 27.11.2023 по делу № А73-20531/2022 |
| Больница не смогла оспорить штрафы за непредставление медкарт и ошибки в документации | Страховая компания провела контроль качества медпомощи по ОМС и оштрафовала больницу на сумму более 2 млн руб. Часть актов экспертизы составили из-за того, что клиника не представила медкарты. Штрафы не оплатили. Страховая обратилась в суд. Он признал санкции правомерными, но снизил их размер. Апелляция и кассация оставили решение в силе. Клиника настаивала, что ряд нарушений не связан с качеством медпомощи, поэтому влечет неоплату или неполную оплату услуг, но не штрафы. Она ссылалась на позицию ВС РФ, но кассация решила, что выводы судов ей не противоречат. Суды отметили: — клиника не обжаловала акты контроля и предписание об уплате штрафов; — она нарушала финансовую дисциплину — неверно заполняла документы, некорректно применяла тарифы и включала в счет медпомощь, которая не отражена в картах; — размеры штрафов определили верно, по тарифному соглашению. | Постановление АС Уральского округа от 12.04.2024 по делу № А60-34529/2023 Но: Постановление АС Дальневосточного округа от 27.11.2023 по делу № А73-20531/2022 |
| Суд отменил штраф за некорректное применение тарифа на оплату помощи по ОМС | Страховая компания провела экспертизу и выявила, что больница применила неверные тарифы, в результате чего значительно завысила стоимость услуг. Страховая уменьшила сумму оплаты и оштрафовала клинику. Фонд поддержал санкции. Клиника обратилась в суд. Первая инстанция отказала в иске, но апелляция отменила штраф. Она указала: — штрафы назначают за неоказание помощи, нарушение сроков или требований к ее качеству. Нарушения, при которых применяют штрафы, не могут быть формальными; — в данном случае нарушения связаны с ненадлежащим ведением документации, а не с качеством медпомощи. Суд учел позицию ВС РФ (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221) по данному вопросу. | Постановление 13-го ААС от 20.04.2024 по делу № А21-11249/2022 |
| При оплате медпомощи страховая компания вправе учесть долг за прошлый год, решил суд | Страховая компания удержала часть оплаты за медуслуги с учетом долга клиники за прошлый период. Клиника подала иск. Три инстанции ей отказали. Медорганизация считала, что страховая не вправе учитывать санкции по договору прошлого года при оплате услуг по текущему договору, но кассация этот довод отклонила. | Определение ВС РФ от 13.06.2024 № 302-ЭС24-9175 по делу № А78-6990/2020 |
| Больница задвоила в реестре случаи лечения — суд отказал страховой компании во взыскании штрафа | Медорганизация продублировала в реестре сведения об оказании медпомощи. Страховая компания оплатила счет в полном объеме, а после проверки выявила нарушения и начислила штраф. Клиника его не оплатила. Страховая обратилась в суд. Три инстанции сочли, что штраф неправомерен. Они пришли к таким выводам: — задвоение сведений в реестре — основание для отказа в оплате, штраф в этом случае не предусмотрен; — при двойной оплате одних и тех же услуг страховая вправе взыскать излишне уплаченное, но такое требование она не заявила. Суды учли позицию ВС РФ: штраф назначают за неоказание помощи, нарушение сроков или требований к ее качеству. Нарушения, при которых применяют штрафы, не могут быть формальными (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221). | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 19.08.2024 по делу № А67-8789/2023 |
ФОМС утвердил перечень чиновников с правом налагать штрафы на медучреждения
Федеральный фонд ОМС (ФОМС) подписал приказ ФОМС от 10.07.2024 № 110н об утверждении перечня должностных лиц федерального и территориальных фондов ОМС, которые могут штрафовать медорганизации за нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании.
Согласно данным, в списке должностных лиц, имеющих право налагать штрафы, помимо глав ФОМС, ТФОМС и их заместителей значатся: руководители Управления финансового обеспечения ФОМС, Контрольно-ревизионного, Правового управлений, а также главный бухгалтер федерального фонда. В территориальных фондах такими полномочиями наделены начальники финансово-экономического, контрольно-ревизионного и юридического управлений (отделов) и их заместители.
Технические ошибки клиники
| Основание | Подробности | Решение суда |
| Случаи лечения задвоили в реестре на оплату по техническим причинам — суд отменил штраф | Страховая компания оштрафовала станцию скорой помощи за то, что она подала на оплату реестр с удвоенными вызовами. Медорганизация пояснила, что задвоение возникло из-за технического сбоя программы при сдаче реестров. Однако страховая компания и ТФОМС отказали в пересмотре акта экспертизы. Суд отменил штраф. Апелляция и кассация поддержали. Суды пришли к таким выводам: — нарушения нет, т.к. задвоение в реестре вызвано техническими причинами; — страховая компания рассмотрела протокол разногласий формально; — фонд не оценил ситуацию объективно и не провел реэкспертизу, а должен был. Довод фонда о том, что учреждение не представило материалы внутреннего контроля, отклонили. Медорганизация приложила письмо техподдержки и указала в протоколе разногласий все удвоенные случаи вызовов. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 20.10.2022 по делу № А74-9776/2021 |
| Клиника оспорила отказ в оплате медпомощи по ОМС из-за нарушения срока подачи счетов | Медцентр оказал услуги по ОМС, но не включил часть из них в счет. Позднее он направил дополнительные счета, но страховая компания отказала в их оплате. Медцентр обратился в суд и выиграл дело в 3 инстанциях. ТФОМС считал, что клиника нарушила не только срок, но и форму подачи счетов, т.к. представила их на бумаге. Однако суды пришли к таким выводам: — по закону сведения об оказанной медпомощи можно предоставлять и на бумаге, и в электронной форме; — нарушение срока подачи счета не основание для отказа в оплате; — фонд и страховая не оспорили факт оказания услуг и не предъявили претензий по их качеству, объему и срокам; клиника не превысила выделенные ей объемы, поэтому страховая отказала в оплате неправомерно. | Постановление АС Северо-Западного округа от 07.04.2023 по делу № А44-1964/2022 |
| Нельзя отказать клинике в оплате услуг по ОМС из-за технических проблем при подаче счетов | Клиника оказала медпомощь по ОМС и направила счета на оплату на бумаге. Она не смогла передать их в региональную информсистему здравоохранения в электронном виде, т.к. возникли технические сложности. Счета не оплатили, поэтому клиника обратилась в суд. Три инстанции признали ее требования обоснованными. Суды отклонили довод ТФОМС о том, что организация нарушила порядок подачи счетов. Они пришли к таким выводам: — формальные нарушения при подаче счетов не основание для отказа в оплате; — страховые компании не оспорили то, что услуги оказаны, и не предъявили претензий к их качеству, объему и срокам; клиника не превысила выделенных ей объемов, поэтому у страховых не было права отказать в оплате. | Постановление АС Уральского округа от 11.07.2023 по делу № А50-14931/2022 |
| Клиника нарушила срок подачи реестров по техническим причинам — суды не признали их уважительными | Медорганизация направила реестры счетов в ТФОМС с опозданием, т.к. не была подключена к защищенному каналу связи. Фонд не принял реестры. Клиника хотела, чтобы суд обязал фонд провести медико-экономический контроль. Три инстанции отказали в иске. Клиника указала, что хотела представить данные по другому каналу связи, однако фонд не согласовал такую возможность ни ответным письмом, ни по телефону. Суды пришли к следующим выводам: — региональные правила не запрещали представлять реестры нарочно в письменном виде или на электронных носителях; — клиника могла направить реестры другим способом, но не воспользовалась этим, для реализации данного права не нужен дополнительный документ; — клиника не пояснила, по какой причине не направила все реестры сразу после получения доступа к защищенному каналу. Отметим: ранее суды поддержали медорганизацию, которая направила счета и реестры на бумаге. Она не смогла передать их в региональную информсистему здравоохранения из-за технических сложностей. Другая клиника оспорила отказ в оплате медпомощи из-за нарушения срока подачи счетов. | Постановление АС Поволжского округа от 13.10.2023 по делу № А55-20701/2022 |
Проверки страховых компаний
| Основание | Подробности | Решение суда |
| Суд: клиника может представить на экспертизу СМО копию карты, если оригинала нет по объективной причине | Страховая компания провела экспертизу медпомощи по ОМС и оштрафовала клинику за то, что она подала счет на оплату медуслуг, которых нет в карте пациента. Клиника направила протокол разногласий. Она указала: карта состоит из 2 томов, второй находится в патолого-анатомическом бюро, поэтому на экспертизу представили его копию. Однако страховая и фонд не приняли этот довод. Медорганизация обратилась в суд и отстояла свою правоту в 3 инстанциях. Суды пришли к таким выводам: — клиника не могла представить на экспертизу оригинал всей карты по объективным причинам; — записи о приемах врача есть и в копии карты, и в оригинале, который представили в суде; — страховая и фонд не опровергли достоверность записей, поэтому решение фонда по итогам реэкспертизы незаконно. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 26.04.2023 по делу № А78-3161/2022 |
| Фонд привлек врача больницы к проведению реэкспертизы — суд принял довод о конфликте интересов | Страховая компания уменьшила сумму оплаты медпомощи по итогам экспертизы качества. Онкоцентр не согласился и обратился в фонд для проведения повторной экспертизы. Эксперт фонда не выявил нарушений, но страховая оставила санкции в силе. Две инстанции встали на сторону клиники, однако кассация пришла к выводу, что их решения необоснованны. Она отметила, что суды безусловно приняли во внимание акт реэкспертизы и протокол конфликтной комиссии фонда, но не дали оценку доводам страховой: — пациенту назначили препарат в дозировке, которой нет в клинических рекомендациях, письменного согласия на это не получили; — реэкспертизу проводил эксперт, который является сотрудником больницы, что ставит под сомнение объективность его заключений. Страховая просила фонд не привлекать данного эксперта к проверкам в этой клинике; — ни один из членов конфликтной комиссии, который поддержал выводы реэкспертизы, не имеет специальных знаний по онкологии. Кассация подчеркнула, что суды должны были оценить каждый случай лечения. Дело направили на новое рассмотрение. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 28.09.2023 по делу № А46-15610/2022 |
| Суд: ТФОМС обязан провести реэкспертизу, даже если клиника направила претензию без приложений | Страховая компания провела медико-экономическую экспертизу в диализном центре. Клиника не согласилась с результатами и направила претензию в ТФОМС. Он ответил, что клиника не приложила документы, которые предусмотрены порядком. Повторную экспертизу не провели. Клиника обратилась в суд. Две инстанции признали действия фонда неправомерными. Суды указали: — реэкспертиза — императивный этап контроля, а не факультативный процесс по усмотрению фонда; — фонд не вправе вернуть претензию без рассмотрения, если клиника не приложила документы. Он может их запросить; — фонд нарушил права клиники и порядок рассмотрения претензии. | Постановление 15-го ААС от 22.01.2024 по делу № А01-4124/2023 Постановление 1-го ААС от 18.08.2023 по делу № А11-2170/2023 (есть противоположная позиция суда: Постановление 2-го ААС от 07.02.2024 по делу № А29-4868/2023) |
| Медорганизация не смогла оспорить штраф на том основании, что фонд не провел повторную экспертизу | Страховая компания оштрафовала поликлинику по итогам экспертизы качества медпомощи по ОМС. Клиника направила претензию в фонд, но повторную экспертизу он не провел. Страховая обратилась в суд для взыскания штрафа. Две инстанции решили, что санкции правомерны. Клиника считала, что опротестовала акты экспертизы в протоколах разногласий и претензии, а фонд лишил ее права на судебную защиту, так как не провел реэкспертизу. Суды не согласились: — протоколы разногласий отражают мнение клиники и не опровергают выводы экспертов; — акты экспертизы и протоколы рассмотрения разногласий составили при участии разных экспертов, при этом их выводы совпали; — клиника могла защищать свои интересы в суде, в частности ходатайствовать о назначении экспертизы, консультации специалиста или представить результаты независимой экспертизы. | Постановление 2-го ААС от 07.02.2024 по делу № А29-4868/2023 (есть противоположная позиция суда: Постановление 15-го ААС от 22.01.2024 по делу № А01-4124/2023 Постановление 1-го ААС от 18.08.2023 по делу № А11-2170/2023) |
| Клиника не смогла оспорить решение ТФОМС о проведении повторной экспертизы | Страховая компания провела экспертизу качества медпомощи по поручению ТФОМС и требованию УФСБ. Дефекты выявили в 17 из 45 случаев лечения. Клиника направила претензию в фонд, он провел реэкспертизу спорных случаев. Позднее УФСБ потребовало провести повторную экспертизу по тем случаям, где страховая не выявила нарушений. Клиника медкарты не представила, и фонд наложил санкции. Три инстанции поддержали его решение. Медцентр считал, что фонд не должен был проводить вторую реэкспертизу, так как правила не допускают ее проведения по требованию УФСБ. Суды указали: — клиника написала в фонд о том, что страховая допустила нарушения при экспертизе по всем случаям лечения, и фонд это подтвердил; — фонд проводит реэкспертизу в том числе при выявлении нарушений со стороны страховой, поэтому решение о второй реэкспертизе законно; — повторный контроль организовали по требованию УФСБ, что не противоречит правилам, которые обязывают проводить внеплановую экспертизу по требованию органов дознания. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 27.03.2024 по делу № А38-1462/2023 |
| Суд: фонд должен провести повторную экспертизу, даже если клиника направила претензию без документов | Страховая компания провела внеплановую медико-экономическую экспертизу. Клиника не согласилась с результатами и направила претензию в ТФОМС. Он ответил, что клиника не приложила документы, которые предусмотрены порядком. Повторную экспертизу фонд не провел. Клиника подала иск. Три инстанции ее поддержали. Суды пришли к таким выводам: — фонд не вправе вернуть претензию из-за того, что клиника не приложила документы. Он может их запросить; — реэкспертиза — императивный этап контроля, а не факультативный процесс по усмотрению фонда; — фонд нарушил порядок рассмотрения претензии. | Постановление АС Северо-Кавказского округа от 22.04.2024 по делу № А01-4124/2023 |
| Клиника указала в реестре даты протоколов, а не исследований — суд не нашел нарушений | Страховая компания провела медико-экономическую экспертизу и не оплатила часть медуслуг из-за неверных сведений в реестре. Фонд санкции поддержал. Клиника не согласилась, так как в спорных случаях даты в реестре совпадали с датами протоколов исследований. Две инстанции встали на сторону клиники. Фонд указал: — на дисках нет записей, которые подтверждают проведение КТ и МРТ в даты, указанные в счетах; — протокол нужно составлять в течение 24 ч и вносить в него дату исследования; — в счете должна быть указана верная дата оказания медпомощи. Суды отметили: — цель КТ и МРТ — не снимок или диск, а описание и анализ полученной информации, а также выводы врача, которые он отражает в протоколе, поэтому медуслугу можно считать оказанной лишь в момент составления протокола; — все протоколы составлены врачами, т.е. медуслуги оказаны в даты, указанные в реестрах. Довод о том, что клиника нарушила срок составления протоколов, отклонили, так как нарушение сроков оказания медпомощи клинике не вменили. | Постановление 2-го ААС от 08.05.2024 по делу № А17-8203/2022 |
| Суд поддержал клинику, которая допустила ошибки при формировании реестра | Медцентр указал в реестре неверные сведения о клиниках, которые направили пациентов на лечение. ТФОМС не оплатил медпомощь по итогам медико-экономической экспертизы. Три инстанции встали на сторону медцентра. Суды указали: — правила ОМС не требуют указывать в реестре клинику, которая направила пациента на лечение; — методические указания ФФОМС, которые предусматривают включение в реестр такой информации, не нормативно-правовой акт и в этой части противоречат правилам ОМС; — при проведении медико-экономической экспертизы в числе прочего проверяют, соответствуют ли сведения в реестре первичной меддокументации, но при этом должны учитывать цель экспертизы. Это проверка фактических сроков и объемов медпомощи. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 22.07.2024 по делу № А45-18681/2023 |
Дополнительно: проверки РЗН
Клиника не смогла оспорить решение Росздравнадзора о внеплановой проверке (Постановление АС Центрального округа от 15.01.2024 по делу № А35-798/2023)
Росздравнадзор провел в стоматологической клинике внеплановую проверку по жалобе представителя пациента. Клиника пыталась оспорить решение о проверке в досудебном порядке, а после отказа обратилась в суд. Первая инстанция посчитала, что законных оснований для проверки не было, но апелляция и кассация признали ее выводы ошибочными.
Суды указали:
- внеплановую проверку проводят при причинении вреда жизни и тяжкого вреда здоровью, а также при угрозе таких последствий;
- наличие нарушений, о которых заявили в обращении, можно установить только по итогам проверки;
- ведомство согласовало проверку с прокуратурой;
- после лечения в клинике пациент поступил в стационар для оказания экстренной помощи;
- при решении вопроса о проверке госорган правомерно учел сведения о состоянии пациента при поступлении в стационар, а не при выписке.
