Ссылка на оригинал: https://e.cardio-practice.ru/1038867
Предлагаем разбор трех ситуаций, когда пациент мог лечиться по ОМС, но выбрал платную медпомощь. Юрист показала на примерах, чем рискует клиника, и дала меры профилактики. Узнайте, о чем предупредить медработников, чтобы избежать претензий пациентов, страховой и Росздравнадзора.
Уведомлять о возможности лечиться бесплатно должны все клиники. Но особенно актуально это для тех, кто работает в ОМС, так как пациент может запутаться
Пациент выбрал платную помощь, хотя мог лечиться по ОМС
Ситуация
Пациентка платно посетила врача, а затем пожаловалась в страховую компанию. Страховая установила нарушение — клиника получила плату за услугу, которую могла предоставить по ОМС. Терфонд согласился с этой позицией.
Оспорить в суде решение терфонда клинике не удалось. Не было доказательств, что пациентку уведомили о возможности получить помощь бесплатно. В свою защиту медорганизация ссылалась на то, что такую информацию разместили на стендах и на сайте. Суд посчитал, что этого недостаточно. Клиника не могла подтвердить, что сотрудники обратили внимание пациентки на эти сведения. То есть предоставили доступ к сайту, указали, какой стенд прочесть. Суд также отверг ссылки на то, что пациентка изначально пришла на платный прием, и прочие доводы (постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 16.11.2020 № Ф04-5233/2020).
В чем риски. Пациент может утверждать, что не знал о возможности получить медпомощь по ОМС. Или даже заявить, что его намеренно ввели в заблуждение и вынудили оплатить услуги. Если пациент подаст в суд, придется вернуть деньги. А если пожалуется в Росздравнадзор, клинику привлекут к административной ответственности (ст. 6.30 КоАП, ч. 1 ст. 14.1 КоАП для коммерческих медорганизаций, ст. 19.20 КоАП — для некоммерческих). К тем, кто работает в ОМС, могут возникнуть претензии у страховой.
* Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
** Пункт 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. постановлением Правительства от 04.10.2012 № 1006, далее — Правила предоставления платных медуслуг
Предоставлять платные услуги не запрещено, в том числе клиникам, которые оказывают помощь по ОМС. Напротив, в законе закрепили право пациента получать медпомощь за плату (ч. 1 ст. 19, ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ*). Поэтому в самой ситуации ничего противозаконного нет. Пациент сам решает, хочет ли получать помощь бесплатно или за деньги. Однако клиника должна уведомить его о праве на бесплатную помощь (п. 6 Правил предоставления платных медуслуг**).
Как подстраховаться. Проконтролируйте, что сотрудники информируют пациента о возможности получить помощь по ОМС. Лучше оформлять письменное уведомление. В нормативных актах не конкретизируют, как именно надо уведомить пациента — устно или письменно. Если сотрудники разъяснили этот вопрос устно, нарушения не будет, однако в случае спора клиника останется без доказательств. Также проверьте, что работники не допускают других частых ошибок (памятка).
Уведомлять о возможности лечиться бесплатно должны все клиники. Но особенно актуально это для тех, кто работает в ОМС. Пациент может запутаться и не понять, что какие-то виды услуг для него бесплатны.
Безопаснее всего оформить письменное уведомление в виде отдельного документа. Образец ниже. Другой вариант — разместить аналогичное уведомление на первой странице договора. В таком случае важно, чтобы сначала шел текст уведомления и подпись под ним, а затем текст договора.
► Уведомление о возможности получить помощь в рамках программ госгарантий
Можно включить уведомление в текст договора. Образец формулировки ниже. Учтите, что уведомление надо расположить до подписей сторон.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ
Подписанием настоящего договора Пациент (Заказчик) подтверждает, что уведомлен о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Клиникам, которые работают в ОМС, лучше использовать отдельное письменное уведомление или расположить его до начала текста договора. Если включить уведомление в текст договора, пациент может заявить, что не обратил внимания на эту фразу.
Памятка для пациентов об условиях оказания помощи по ОМС
Скачать
Пациент заплатил, потому что не смог получить услугу по ОМС
Ситуация
Пациент хотел пройти УЗИ, но оказалось, что придется ждать. В больнице разъяснили, что по ОМС услугу предоставят в срок, который предусматривает программа госгарантий. Тогда пациент решил пройти УЗИ платно. С ним подписали договор, и процедуру выполнили в тот же день. Позже пациент подал в суд. Он требовал признать действия больницы незаконными, поскольку они создают преимущества для лиц, которые получают платные медуслуги.
Суд первой инстанции и вышестоящие суды отказали пациенту. Отметили, что оказание платной медуслуги не ущемляло его права на медпомощь, в том числе гарантированную государством. Пациент по своей воле решил обратиться за платной услугой. О возможности получить помощь в рамках ОМС его уведомили (кассационное определение Восьмого кассационного суда общей юрисдикции от 21.05.2020 № 88а-9155/2020).
В чем риски. Если пациент хотел получить помощь по ОМС, но по какой-то причине заплатил за услуги, у него могут возникнуть претензии. В примере пациент сам отказался от бесплатного УЗИ, так как его не устроили сроки. Возможна ситуация, когда оказать помощь невозможно по объективным причинам — из-за поломки оборудования, болезни врача. В любом случае пациент может заявить, что его лишили возможности получить бесплатную медуслугу. Потребовать возврата денег, пожаловаться в Росздравнадзор или страховую.
Как подстраховаться. Разъясните сотрудникам: подписать уведомление о возможности лечиться по ОМС особенно важно, когда пациент выбрал платную помощь из-за недовольства бесплатной. Уведомить необходимо в любом случае, но в этой ситуации высок риск претензий. Пациентов особенно раздражает, когда им говорят о необходимости ждать помощи по ОМС и тут же предлагают платный прием.
Если помощь не смогли оказать бесплатно по объективным причинам, сохраните доказательства. Например, документы, которые подтвердят поломку оборудования. Пусть пациенту предложат запись на другую дату.
Суды часто встают на сторону клиник, когда пациент предпочел платные медуслуги, а также когда не смогли оказать помощь по объективным причинам. Необходимо доказать, что клиника не допустила нарушений и пациент принял решение по собственной воле.
Важно
С 2021 года стационары могут получать лекарства для пациентов от благотворительных фондов. Раньше это было основанием отказать в оплате помощи по ОМС или снизить ее
Пациент стационара лечился по ОМС и докупил что-то за свой счет
Ситуация
Офтальмологическая клиника оказывала услуги по удалению хрусталика и имплантации интраокулярной линзы. В реестре счетов выставляли другую услугу — удаление хрусталика без установки интраокулярной линзы. Делали это потому, что за имплантацию платили пациенты по договору. Страховая посчитала, что медорганизация допустила нарушение, и отказала в оплате. Интраокулярную линзу не устанавливают, только если есть противопоказания. В данном случае их не было. Наоборот, по мнению страховщиков, пациентам оказывали единую услугу по удалению хрусталика и установке интраокулярной линзы.
Суды согласились с позицией страховой. Пришли к выводу, что случаи оказания медпомощи за счет средств пациентов оплате не подлежат. Нормативные акты в системе ОМС не предусматривают такое «софинансирование» (определение Верховного суда от 12.07.2021 № 304-ЭС21-10128).
В чем риски. Пациент стационара, который докупил за свой счет лекарство или медизделие, может предъявить претензии. Эта ситуация опасна для клиники, если препарат или медизделие должны были предоставить в рамках ОМС. В случае судебного разбирательства придется вернуть деньги. Если пациент пожалуется в Росздравнадзор, клинику привлекут к административной ответственности (ч. 1 ст. 14.1 КоАП для коммерческих клиник, ст. 19.20 КоАП — для некоммерческих). Страховая может снизить оплату услуг, которые оказали в рамках ОМС, либо не оплатить их.
Теоретически клиника может в некоторых случаях применять лекарства, медизделия и лечебное питание, которые пациент докупил по своему желанию. Такая норма есть в Правилах предоставления платных медуслуг. Например, разрешают использовать препараты, которые не входят в перечень ЖНВЛП, если их не назначили по жизненным показаниям или в качестве замены лекарству из перечня из-за непереносимости (п. 7 Правил). На практике страховщики с этим не согласны.
Памятка. Какую информацию о медпомощи по ОМС разместить на сайте и стендах
Страховые компании и суды считают, что по действующему законодательству пациент выбирает между медпомощью по ОМС и платной помощью. Комбинировать эти два варианта нельзя. Пациенту, который выбрал ОМС, помощь должны оказать в полном объеме бесплатно. Если ему пришлось купить лекарство или медизделие, которые должны были предоставить в стационаре бесплатно, это нарушение.
Как подстраховаться. Убедитесь, что медработники знают, какие препараты и медизделия предоставляют в рамках ОМС. Страховая точно признает нарушение, если пациент стационара купит препарат из перечня ЖНВЛП (распоряжение Правительства от 12.10.2019 № 2406-р). Либо если заплатит за медизделие из перечня имплантируемых в организм человека при оказании медпомощи в рамках программы госгарантий (распоряжение Правительства от 31.12.2018 № 3053-р).
