Ссылка на оригинал: https://e.psypractice-journal.ru/1020853
Светлана Петрищева привела главные правила и инструменты психиатрической практики, о которых нужно знать начинающему специалисту. В статье — практические советы на основании многолетнего опыта, а также комплект необходимых памяток. Раздайте их коллегам, которые только приступили к работе и сэкономьте время.
Как оценить психическое состояние пациента и вести наблюдение
Основные практические инструменты для оценки психического состояния — наблюдение и беседа. Большинство симптомов можно выявить только со слов пациента — психический автоматизм, навязчивые мысли и опасения, бредовые идеи, разнообразные обманы чувств, деперсонализационные и дереализационные нарушения и др. Психиатры используют и стандартные методы клинической медицины — осмотр, физикальное обследование и т. д., отмечая возможные внешние признаки психических нарушений. На что обращать внимание при первом контакте с пациентом — смотрите памятку 1.
При первом осмотре психиатр должен определить степень социальной опасности пациента: оценить вероятность агрессивных и аутоагрессивных действий
Как проводить психиатрическую беседу
Стиль психиатрической беседы отличается от структуры опроса врача соматической клиники. Цель — выяснить, насколько пациент понимает происходящее вокруг, ориентируется в месте и времени, помнит ли важнейшие события в его жизни и обстоятельства, предшествовавшие обращению к врачу. Найдите переживания, которые хотя бы частично он считает болезненными. При первичной беседе лучше избегать неприятных тем, но позже их можно использовать в ходе лечения. Специфические навыки опроса пациентов психиатр приобретает в процессе накопления профессионального опыта. В начале практической деятельности придерживайтесь основных правил — смотрите памятку 2.
Жалобы — основной источник диагностической информации. Обращайте внимание на их содержание, способ и форму высказывания. Попросите пациента перечислить все жалобы и детально их оцените. Если он скрывает свои переживания, задайте наводящие вопросы о симптомах в настоящем и прошлом, иногда об интересах, увлечениях. Они необходимы, чтобы пациент продолжил говорить о той теме, которую он начал. Однако здесь есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами. Обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит его. В этом случае прервите пациента и спросите «Что еще Вас беспокоит?». Иногда можно задать внезапный вопрос, даже не относящийся к предыдущему разговору, но необходимый для наблюдений за поведением пациента.
Во время беседы обращайте внимание на интонации голоса — монотонность, скорбность и т. д., особенности речи — быстрая, медленная, с задержками, тихая и т. д. Отслеживайте мимику, позу, жесты пациента, стилистику отношения к вам и территории, эмоциональное состояние и общую конструкцию речи.
Как собрать анамнез и провести осмотр
Для оценки психического состояния соберите сведения о прошлой жизни пациента, его отношении к происходящимему, взаимоотношениях с окружающими. Часто при этом можно выявить болезненные трактовки событий и явлений — тогда речь идет не столько об анамнезе, сколько о его психическом состоянии. Анамнез в психиатрии разделяют на субъективный и объективный, хотя эти обозначения весьма условны.
Субъективный анамнез. Это сведения, которые вы получите от самого пациента в процессе опроса. В рамках анамнеза заболевания выясните, когда и какие признаки расстройства впервые появились, какие события этому предшествовали, как эти проявления менялись, когда исчезали и т. д. Анамнез жизни включает воспоминания: в какой семье пациент вырос, кто родители, как учился, какие нарушения поведения были в детском и подростковом возрасте. Спросите, злоупотреблял ли пациент наркотиками, алкоголем и другими дурманящими средствами, в каком возрасте начал, насколько интенсивно. Попросите пациента рассказать о событиях прошлой жизни, которые он сам считает наиболее тяжелыми, как он их переживал, были ли суицидальные мысли и попытки.
Цель сбора объективного анамнеза — выяснить, о чем пациент умолчал и что представил по-иному
Объективный анамнез. Это сведения, которые вы получаете от родных, близких и других людей, хорошо знающих пациента. Расспрашивайте каждого из них по отдельности, руководите беседой, узнавая факты и пресекая попытки навязать себе чужое мнение. Вопросы для родственников и близких в основном такие же, как и для самого пациента. Для анамнеза болезни выясните, когда и какие ее проявления возникли и что этому могло способствовать. Для анамнеза жизни уточните сведения о наследственной отягощенности — психические болезни, слабоумие, алкоголизм и наркомания, суициды среди кровных родственников. Обязательно спросите, есть ли среди родных пациента люди с необычайно тяжелым характером. От родителей можно дополнительно узнать о развитии в детстве.
На что обратить внимание при осмотре пациента
При осмотре ищите следы повреждений, рубцы от порезов и ожогов, многократных инъекций и опишите наблюдения в истории болезни для возможных последующих экспертиз. Если из-за резкого возбуждения и сопротивления пациента осмотреть нельзя, отметьте это в истории болезни.
Как заполнить психиатрическую историю болезни
История болезни — медицинский, юридический и научный документ. Ее можно выдавать только по требованию прокурора или суда под расписку их представителя. Психиатрическая история болезни отличается по содержанию и правилам заполнения — как ее оформить, смотрите в памятке 3.
Не перегружайте записи ненужной информацией — не пишите о том, что нет симптомов, которые вряд ли могут быть при предполагаемом синдроме. В описаниях не пользуйтесь только психиатрической терминологией, например, «у пациента бред преследования», «есть слуховые галлюцинации» и т. д. Приводите его высказывания или описывайте поведение, которое указывает на определенные расстройства.
Юридические аспекты психиатрической помощи
В работе психиатр опирается на Закон от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон). Помощь можно оказать пациенту с информированного добровольного согласия, зафиксированного его подписью. Согласие родственников дееспособного пациента не нужно — по закону у людей, страдающих психическими заболеваниями, есть все конституциональные права и свободы. Недееспособным людям помощь оказывают с письменного согласия опекуна или другого законного представителя.
Принудительная госпитализация возможна в случаях, когда медицинскую помощь можно оказать только в стационарных условиях
Психиатрическое освидетельствование, согласно статье 23 Закона, в большинстве случаев проводят при информированном согласии пациента или его законного представителя. Исключение — случаи, когда человек совершает действия, указывающие на тяжелое психическое расстройство, которое может привести к одному из следующих последствий:
— непосредственной опасности для пациента или окружающих;
— беспомощности пациента — неспособности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
— существенному вреду здоровью пациента из-за ухудшения психического состояния без психиатрической помощи.
Госпитализация вне решения суда также обычно проходит с согласия пациента или его законного представителя, исключения описали в статье 29 Закона. Условия такие же, как и для принудительного освидетельствования. Читайте статью про недобровольную госпитализацию.
Светлана Петрищева, врач-психиатр, психотерапевт, врач I категории
С 1 апреля 2024 года закреплено требование об обязательном отражении в меддокументации сведений о признании необоснованных психосвидельствовании, Д.наблюдении или принудительной госпитализации лица в психбольницу. Такая меддокументация не может быть использована для оценки состояния психического здоровья пациента и выдачи заключений и справок. Реализовано Постановление Конституционного Суда РФ от 13 июля 2022 г. № 31-П (Федеральный закон от 04.08.2023 N 464-ФЗ «О внесении изменений в Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и статью 79 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
А с 1 сентября 2024 года пациенты психбольниц вправе подавать без цензуры обращения в госорганы и организации, негосударственные организации, и получать без цензуры от органов, организаций и лиц почтовые отправления, а также общаться конфиденциально, в том числе встречаться наедине, с родственниками, со своим законным представителем и с представителями государственных органов и организаций, негосударственных организаций.
Кроме того, гражданин, которого признали непригодным к выполнению отдельных видов деятельности, сможет пройти повторное обязательное психиатрическое освидетельствование, если по заключению психиатра его состояние улучшилось. Сейчас такой возможности нет.
Также уточнили положения о правах пациентов, которые получают помощь в психиатрических стационарах. Так, смогут временно ограничить круг лиц, с которыми больной общается по телефону, число посетителей и длительность встреч и др. В решении об ограничении обязательно укажут основание. Порядок принятия такого решения, выбора формы и срока ограничений прав пациента установит правительство (Федеральный закон от 04.08.2023 № 465-ФЗ «О внесении изменений в Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
