Пациент требует у ЛПУ выдать направление на плановую госпитализацию в частную медорганизацию, участвующую в реализации программы ОМС. Как поступить ЛПУ?
Ответ:
Согласно п. 4 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, для получения специализированной медпомощи в плановой форме выбор медорганизации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации программы ОМС принимают участие несколько медорганизаций, оказывающих медпомощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медорганизации с учетом выполнения условий оказания медпомощи.
Также этого требуют п. 12, 13 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1342н; п. 13, 14 Порядка, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 № 406н, Письмо Минздрава России от 19.12.2023 № 17-1/3121319-63756 (подробнее о письме см. тут).
На основании информации, полученной от лечащего врача, гражданин выбирает медорганизацию, в которую он должен быть направлен (п. 15 Порядка, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 № 406н).
Так, согласно ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ застрахованное лицо имеет право выбрать только ту медорганизацию, которая участвует в реализации террпрограммы ОМС, т.е. у которой есть договор на предоставление медуслуг со СМО, где сам гражданин выступает в роли застрахованного лица (либо страхователя).
Если же гражданин выбирает медорганизацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медпомощи, установленный террпрограммой, лечащий врач делает соответствующую отметку в меддокументации (п. 14 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1342н).
Недавно об этом дополнительно проинформировал ФФОМС в Письме от 08.09.2021 № 00-10-30-2-06/5050. Он указал, что «специализированная медпомощь в плановой форме оказывается застрахованному лицу по направлению, выданному лечащим врачом медорганизации, к которой гражданин прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, в медицинскую организацию, выбранную гражданином из числа медорганизаций, участвующих в реализации террпрограммы ОМС, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования».
Т.е. условиями выбора являются:
- обращение пациента в выбранную медорганизацию, к которой он прикреплен;
- выдача направления по показаниям;
- участие медорганизации в реализации программы ОМС;
- учет сроков ожидания медицинской помощи.
Так, проверить медорганизацию, участвует ли она в реализации программы ОМС, можно на сайте ФФОМС: Реестр медицинских организаций (ffoms.gov.ru).
Сроки ожидания оказания медпомощи представлены, например, в п. 2 Письма Минздрава России от 15.08.2018 № 11-8/10/2-5437 «О памятке для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи». При этом Росздравнадзор, комментирую эти сроки на официальном сайте Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (roszdravnadzor.gov.ru) отмечает, что «в медорганизациях, оказывающих специализированную медпомощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания специализированной медпомощи, оказываемой в плановой форме, и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети Интернет, о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи».
Т.е. для выбора медорганизации и пациент, и лечащий врач должны учитывать требования листа ожидания. Обязанность медорганизации вести лист ожидания указана, например, в Постановлении Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299. Однако единых требований к ведению и опубликованию листов ожидания нет.
Кроме того, ФФОМС в Письме от 08.09.2021 № 00-10-30-2-06/5050 отмечает, что согласно п. 10 Правил организации деятельности поликлиники (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 № 543н), при наличии медицинских показаний и (или) при отсутствии возможности проведения необходимых обследований и (или) консультаций врачей-специалистов врач в соответствии с порядками оказания медпомощи и маршрутизацией пациентов по профилям медицинской помощи направляет пациента на дополнительные обследования и (или) лечение, в том числе в стационарных условиях.
А вопросы маршрутизации застрахованного лица в медорганизации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, отмечает ФФОМС, относятся к полномочиям органов госвласти субъекта РФ в сфере охраны здоровья, т.е региональных Минздравов.
Т.е. важным условием для направления пациента является учет региональных требований к маршрутизации.
Помимо этого, существует и ряд особых условий отказа пациенту в праве выбора и направления в выбранную им медорганизацию. Например, такого права лишены граждане, ограниченные в дееспособности вследствие пристрастия к азартным играм, злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами, а также граждане, которые вследствие психического расстройства не могут понимать значения своих действий или руководить ими и, соответственно, признаны недееспособными.
Таким образом, право выбора пациентом медорганизации при оказании специализированной медпомощи в плановой форме не является абсолютным.
