Медуслуги оплатят за счет средств ОМС даже при нарушениях со стороны пациента

Ссылка на оригинал: Медуслуги оплатят за счет средств ОМС даже при нарушениях, если в них виноват пациент (protiv-raka.ru)

Страховая компания провела комплексную проверку деятельности медицинской организации и выявила нарушения при оказании медпомощи. Они касались порядка применения лекарственных препаратов. По мнению фонда ОМС нарушения препятствовали оплате оказанных медицинских услуг за счет средств ОМС. Медицинская организация с выводами фонда не согласилась, указав на отсутствие своей вины и негативных последствий для пациента. За определением судьбы спорных расходов стороны обратились в суд.

Проверкой установлено

Страховая компания по условиям договора, заключенного с ТФОМС, провела целевую проверку медицинской деятельности организации (краевого клинического онкодиспансера). В ходе проверки были обнаружены нарушения качества оказания медицинской помощи (см. ниже). И хотя они не повлекли последствий для пациентов, однако оказались препятствием для получения медорганизацией оплаты услуг за счет средств ОМС.

Медорганизация обратилась в ТФОМС с возражениями по поводу акта проверки, что стало причиной повторной экспертизы. По ее результатам часть замечаний страховой компании были признаны несостоятельными, а часть оставлены в силе.

В своих выводах фонд опирался на мнение врача-эксперта. Хотя он не отрицал отсутствия вреда для пациента, причиненного действиями клиники, но указал, что в ходе лечения медорганизация допустила несоблюдение требований инструкций по применению медицинских препаратов. Это касалось препарата пембролизумаб, применяемого для иммунотерапии, кратность введения которого в дозе 200 мг, согласно инструкции, составляет 1 раз в 21 день. В нарушение указанных нормативов препарат применялся у пациента с более длительными интервалами, что зафиксировано в медицинской документации.

Отказаться нельзя

Онкодиспансер не отрицал нарушения инструкции по применению препарата, но с выводами о некачественном оказании услуг не согласился. Спорные нарушения не привели к последствиям для здоровья пациента согласно экспертным заключениям при первой и повторной проверке. Нарушения срока были незначительными. К тому же, причиной увеличения интервалов между введениями препарата стала несвоевременная явка пациента на госпитализацию, что также зафиксировано в медицинской карте.

Законодательство не наделяет медицинскую организацию мерами принуждения в отношении пациентов для обеспечения их своевременной явки. В то же время оно не позволяет врачам отказаться от продолжения лечения, если пациент не вовремя явился на госпитализацию или лечение.

Другие нарушения, которые позволили бы признать оказанные медицинские услуги ненадлежащими, контролирующие органы не указали.

А что суд?

Суды четырех инстанций (Определение Верховного суда РФ от 12.04.2024 № 308-ЭС24-674 по делу № А63-17107/2022) встали на сторону медучреждения.

Согласно меддокументации и заключениям экспертов, услуги, оказанные с нарушением инструкции, не повлекли негативных последствий для здоровья пациента. Они являлись прямым следствием его несвоевременной явки на госпитализацию. Медорганизация не имела поводов отказать пациенту и услуги оказала. Таким образом, вины медицинского учреждения в оказании услуг с нарушениями суд не нашел.

Отдельно суд отметил, что нарушения имелись при проведении целевой экспертизы качества оказания медпомощи страховой организацией. В заключениях эксперта и оспариваемом решении комиссии по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС отсутствуют отсылки на нормы и стандарты оказания медицинской помощи, согласно которым оказанная услуга могла бы быть признана некачественной. А это является нарушением статьи 40 закона № 326-ФЗ.

Таким образом, тот факт, что онкодиспансер вел меддокументацию своевременно и корректно, помог ему доказать свою невиновность и добиться оплаты за счет средств ОМС услуг, оказанных с нарушениями. Любые причины нарушения инструкции по применению препарата следует фиксировать. Это позволит подстраховаться на случай возможного судебного разбирательства.