Ссылка на оригинал: Источник
Страховая медорганизация обратилась в Арбитражный суд с иском к государственному бюджетному учреждению о взыскании штрафных санкций в размере 283 107 рублей. Поводом послужила следующая ситуация.
Страховая компания по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС взыскала с больницы 283 107 рублей штрафных санкций. Штрафы были начислены по результатам медико-экономических экспертиз, которыми были зафиксированы нарушения по коду дефекта 4.1 (непредставление медицинской документации) и коду 4.6.2 (несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов). Больница отказалась оплачивать штрафы в добровольном порядке, страховая компания обратилась в Арбитражный суд.
Суды первой, апелляционной и кассационной инстанций удовлетворили иск страховой компании в полном объёме, признав нарушения доказанными и штраф правомерным. Статья 333 ГК (снижение неустойки) не применялась. Но у Верховного Суда оказалась другая позиция, он отменил все три судебных акта и направил дело на новое рассмотрение.
Принимая решение об отмене судебных актов Верховный суд указал, что штраф не может быть формальным. Согласно ч. 8 ст. 39 и ч. 2 ст. 41 ФЗ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» , штраф применяется только за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Выявленные нарушения (непредставление документов, расхождения с реестром) не могут служить самостоятельным основанием для штрафа — они должны быть связаны с реальным ненадлежащим оказанием помощи.
Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, а также включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи, не позволяют при проведении экспертиз установить сам факт оказания помощи и возможные ошибки. Эти нарушения могут свидетельствовать о неоказании или ненадлежащем качестве — но могут и не свидетельствовать. Это нужно проверять, а не презюмировать.
По мнению Верховного суда, суды не исследовали главное. Ни одна из инстанций не устанавливала, имели ли место в действительности факты неоказания, несвоевременного оказания или оказания помощи ненадлежащего качества по конкретным случаям. Суды ограничились констатацией формальных нарушений, что является недостаточным.
Кроме того, были проигнорированы доказательства, представленные больницей. Медорганизация представила в дело всю документацию, подтверждающую оказание помощи по спорным случаям.
Суды оставили эти доказательства без внимания, что является существенным процессуальным нарушением. Так же суды не проверили размер взыскиваемого с больницы штрафа применительно к редакции Приложения № 11 к Тарифному соглашению на 2019 год, действующей в момент совершения медицинской организацией вмененных нарушений.
Суть правовой позиции Верховного суда РФ заключается в четком разграничении между двумя видами последствий:
- Неоплата/неполная оплата — применяется за нарушения, не связанные напрямую с качеством помощи (дефекты учёта, оформления документации).
- Штраф — применяется только при доказанном неоказании, несвоевременном оказании или ненадлежащем качестве медицинской помощи.
Нижестоящие суды смешали эти механизмы: начислили штраф за формальные нарушения, не установив, повлияли ли они реально на качество или факт оказания помощи.
Такая правовая позиция Верховного суда РФ имеет большое практическое значение для медицинских организаций, работающих в системе ОМС. Она защищает медорганизации от автоматического начисления штрафов за технические ошибки или нарушения, допущенные в медицинских документах, не затрагивающие качество лечения.
Страховым компаниям при назначении штрафов теперь необходимо доказывать реальную связь между выявленными дефектами и ненадлежащим оказанием медицинской помощи — иначе штраф неправомерен. Здесь стоит отметить, что все последующие инстанции, рассматривающие дело повторно, выносили решения основываясь на правовой позиции Верховного суда РФ.
Определение ВС РФ от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 по делу № А34-16083/2020.
