Центр Минздрава обобщил судебную практику по платным услугам в системе ОМС

Ссылка на оригинал: Центр Минздрава обобщил судебную практику по платным услугам в системе ОМС » Медвестник (medvestnik.ru)

Верховный суд России не нашел нарушений в факте соплатежей граждан при оказании медицинской помощи в системе ОМС. В то же время обзор судебной практики показы­вает, что проблема нуждается в серьезной методологической проработке.

Верховный суд РФ не видит проблемы в самом факте соплатежей застрахованных в системе ОМС граждан в фор­ме покупки ими медицинских изделий при оказании медицинской помощи. Но такие ситуации не должны приводить к нарушению прав пациентов и финансовым злоупотреблениям.

В частности, Конституционный суд отмечает недопустимость необоснованного ограничения законных интересов пациентов в при­менении методов лечения, выходящих за пределы программы ОМС, заключила группа экспертов Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Минздрава России в статье, опубликованной в журнале «Менеджер здравоохранения». В ней приводятся анализ и примеры судебной практики по делам, связанным с оказанием платных услуг в системе ОМС, опубликованные Верховным судом в «Обзоре судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании» в ноябре 2024 года и Постановлении Конституционного суда РФ от 31 января 2025 года на ту же тему (Постановление Конституционного Суда РФ от 31.01.2025 № 4-П).

Авторы отмечают, что в условиях жесткого контроля за целевым использованием средств ОМС и порядком оказания платных медуслуг возникает много спорных ситуаций в сферах пересечениях этих финансовых источников, которые зачастую становятся пред­метом судебных разбирательств. Обычно это касается случаев оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). В основном речь идет про две проблемные ситуации: когда граждане просят возмещения затраченных на лечение средств и когда клиники пытаются оспорить санкции за взимание платы с пациентов.

Например, нередко пациенты сами готовы приобрести оригинальные лекарственные препара­ты и не хотят лечиться с помощью дженериков. Ана­логичная ситуация наблюдается и с медизделиями. В анализе авторы отмечают: несмотря на очевидную актуальность темы, она мало освещается в научной литературе и в разъяснениях госорганов. При этом судебная практика по таким случаям противоречива.

«Чаще всего решения о возмещении пациентам затрат или о применении санкций к медицинским организациям принимаются в случаях, когда граж­дане вынуждены покупать лекарственные препа­раты, которыми их должны обеспечивать при ока­зании медицинской помощи в рамках программ госгарантий, в том числе по ОМС. Так, три инстанции признали правомерными санкции в случае, когда пациентов не обеспечи­ли препаратами из Перечня ЖНВЛП, и они вынуж­дены были их приобретать самостоятельно», — отмечают авторы. То есть суды при рассмотрении вопросов возмещения гражданам затрат на оказание медпомо­щи, в том числе и в целях устранения нанесенно­го ущерба их здоровью, прежде всего оценивают, имеют ли они право на получение медицинской помощи на бесплатной основе.

Позиция Конституционного суда такова: пациент вправе выбрать именно платную медуслугу с учетом мнения лечащего врача, кото­рый, избирая тактику лечения применительно к слу­чаю пациента, указывает, что конкретный способ предпочтителен, поскольку, например, позволит избежать серьезного оперативного вме­шательства в дальнейшем, минимизирует послед­ствия травмы или заболевания, компенсирует утрачен­ное качество жизни после повреждения здоровья. Таким образом выбор варианта лечения – плат­ного или бесплатного – остается правом пациента.

Верховный суд сделал вывод: если при оказании медуслуг застрахованному на бесплатной основе пациент приобрел за свой счет лекарственные препараты или медицин­ские изделия, медорганизация не лиша­ется права на частичную оплату оказанных услуг из средств ОМС (Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об ОМС (утв. Президиумом ВС РФ 27.11.2024)).

Формально соплатежи в системе ОМС не приветствуются, но ситуация «на земле», подкрепленная позициями Конституционного и Верховного судов, а также Федерального фонда ОМС, допускает (если не приветствует) соплатеж, приходят к выводу эксперты. Главное — соблюсти правовые нюансы. Так, Верховный суд в одном из дел уточнил, что само по себе платное предоставление входящих в ОМС услуг — не нарушение. Чтобы случилось нарушение, клиника должна умолчать или недостаточно точно донести до пациента информацию о его правах на получение медпомощи по ОМС. В публичной официальной плоскости, к слову, такую мысль высказывать неприлично, прокомментировали публикацию в профильном telegram-канале «Без полиса не приму».

В мае 2025 года Роспотребнадзор под предлогом необходимости решения проблемы разработал поправки в закон «О защите прав потребителей» о запрете навязывания платных услуг, в том числе медицинских. Госдума приняла его в первом чтении в июле. Чаще всего граждане платили за медуслуги из-за слишком долгого ожидания аналогичной помощи по ОМС или отсутствия бесплатной альтернативы. За медпомощь или обследования в последние 12 месяцев платили 57% опрошенных. Каждый пятый респондент сообщал, что совмещал несколько видов страхования (чаще ОМС + платные медуслуги) в рамках лечения одного случая, писал «МВ».

ВС РФ ОБОБЩИЛ СУДЕБНУЮ ПРАКТИКУ ПО СПОРАМ В СФЕРЕ ОМС

ВС РФ представил правовые позиции по спорам между медорганизациями, страховыми компаниями и фондами в системе ОМС. Об основных выводах, которые затрагивают работу клиник, читайте в обзоре.

Стационарная помощь пациентам из других регионов

Право на оплату специализированной помощи пациенту из другого субъекта РФ зависит от формы ее оказания:

• плановая помощь подлежит оплате при условии, что пациент получил направление лечащего врача медорганизации, к которой он прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи;
• экстренная и неотложная медпомощь не требует направлений.

Направление нужно и при оказании плановой помощи в стационаре по месту жительства.

Объемы медпомощи по ОМС

При обращении в территориальную комиссию за получением дополнительных объемов клиника должна обосновать их. Например, она может представить документы о том, что повысилась заболеваемость, увеличилось число пациентов.
Комиссия обязана принять окончательное решение по обращению клиники. Иначе ее бездействие признают незаконным.
Решение комиссии могут признать незаконным, если оно не соответствует установленным критериям.
Если в течение календарного года комиссия уменьшила объем медпомощи, нужно иметь в виду следующее:

• медорганизация обязана подписать соглашение к договору на оказание помощи по ОМС;
• фонд не вправе уменьшить оплату на основании решения комиссии, если клиника оказала медпомощь в полном объеме до принятия такого решения.

Оплата медпомощи сверх объема

При оказании медпомощи сверх выделенного объема надо учитывать такие выводы:

• страховая компания не вправе корректировать объемы медпомощи;
• по общему правилу она может отказать в оплате помощи сверх объема, если он не был перераспределен;
• клиника вправе получить оплату за экстренную помощь сверх объема;
• если клиника превысила объем в отдельном месяце, но не годовой лимит, медуслуги должны оплатить.

Если клиника, напротив, не выполнит выделенный объем медпомощи, страховая вправе взыскать с нее разницу между авансом и суммой оказанных услуг.

Платные услуги, медизделия и лекарства

До оказания платных медуслуг клиника должна проинформировать пациента о том, что он может получить помощь бесплатно. В противном случае клинику могут оштрафовать за то, что она ограничила право пациента на бесплатную помощь и фактически отказала в ней.
Если при получении бесплатной помощи пациент купил медизделия сам, клиника вправе получить частичную оплату услуг из средств ОМС. Вывод применим и к покупке лекарств.

Техошибки в реестре

Клиника может оспорить отказ в оплате медуслуг из-за некорректных сведений в реестре (п. 2.16.3 перечня оснований для отказа в оплате). ВС РФ пришел к выводу: нельзя отказывать в оплате качественной медпомощи из-за техошибок.

Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об ОМС (утв. Президиумом ВС РФ 27.11.2024)