Первичная меддокументация КДО

В вопросе формирования первичной меддокументации консультативно-диагностические отделения (центры, поликлиники) подчиняются общим требованиям Приказа Минздрава России от 15.12.2014 № 834н.

Так, согласно п. 1-3 Приложения № 2 к Приказу, учетная форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» должна быть заполнена (в бумажном или электронном виде) на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента. При этом заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

Приказом определено, что МКАБ по форме 025/у не ведутся на пациентов, обращающимся за медицинской помощью по отдельным профилям:

Также существуют отдельные, отличные от 025/у, формы:

Согласно пп. а-з п. 2.1 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н к критериям оценки качества медицинской помощи в амбулаторных условиях, помимо иных, относится:

  • ведение медицинской документации – в частности, МКАБ;
  • заполнение всех разделов, предусмотренных МКАБ;
  • наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
  • оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;
  • оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;
  • проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;
  • внесение соответствующей записи в МКАБ при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме и др.

Таким образом, оформление МКАБ является обязательным условием первичного оказания медпомощи в КДО. В состав МКАБ в обязательном порядке включаются: консультация, ИДС, копия направления по учетной форме № 057/у-04. Оформление МКАБ в электронном виде допускается, но должно предполагать прикрепление скана ИДС, подписанного пациентом.

См. также О направлении по форме № 057/у

ЭНЦИКЛОМЕДИКА