В вопросе формирования первичной меддокументации консультативно-диагностические отделения (центры, поликлиники) подчиняются общим требованиям Приказа Минздрава России от 15.12.2014 № 834н.
Так, согласно п. 1-3 Приложения № 2 к Приказу, учетная форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» должна быть заполнена (в бумажном или электронном виде) на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента. При этом заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.
Приказом определено, что МКАБ по форме 025/у не ведутся на пациентов, обращающимся за медицинской помощью по отдельным профилям:
- онкология (учетная форма 030/ГРР «Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием», Приказ Минздрава России от 19.04.1999 № 135),
- фтизиатрия (учетная форма № 01-ТБ/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом», Приказ Минздрава РФ от 13.02.2004 № 50),
- психиатрия (учетная форма № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью», Приказ Минздрава РФ от 31.12.2002 № 420),
- психиатрия-наркология (учетная форма № 025-5/у-88 «Медицинская карта амбулаторного наркологического больного», Письмо Минздрава СССР от 26.07.1988 № 08-14/17-14),
- дерматология (учетная форма № 065/у «Медицинская карта больного венерическим заболеванием», Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 (согласно Письма Минздрава России от 31.10.2023 № 13-2/3106565-159, можно использовать формы документов 1980 года, если новых пока нет)),
- стоматология и ортодонтия (учетная форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного», Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 (согласно Письма Минздрава России от 31.10.2023 № 13-2/3106565-159, можно использовать формы документов 1980 года, если новых пока нет)).
Также существуют отдельные, отличные от 025/у, формы:
- карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии (учетная форма № 163/у-04, Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.02.2005 № 152),
- вкладыш в медкарту пациента при использовании ВРТ и ИИСМ (Приложение № 3 к Приказу Минздрава России от 31.07.2020 № 803н),
Согласно пп. а-з п. 2.1 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н к критериям оценки качества медицинской помощи в амбулаторных условиях, помимо иных, относится:
- ведение медицинской документации – в частности, МКАБ;
- заполнение всех разделов, предусмотренных МКАБ;
- наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
- оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;
- оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;
- проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;
- внесение соответствующей записи в МКАБ при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме и др.
Таким образом, оформление МКАБ является обязательным условием первичного оказания медпомощи в КДО. В состав МКАБ в обязательном порядке включаются: консультация, ИДС, копия направления по учетной форме № 057/у-04. Оформление МКАБ в электронном виде допускается, но должно предполагать прикрепление скана ИДС, подписанного пациентом.
См. также О направлении по форме № 057/у
