Ссылка на оригинал: Оплата медпомощи по ОМС: тарифы «задним числом» и «бумажные» счета — Национальный аналитико-экспертный центр здравоохранения (naecz.ru)
О чем спорили
Страховая медицинская организация (СМО) отказала одной из частных клиник г. Санкт-Петербурга, с которой был заключен договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС, в оплате оказанных в 2021 году медицинских услуг. Причинами тому стали два обстоятельства:
- в расчете не учтено изменение тарифов, предусмотренных генеральным тарифным соглашением региона (ГТС СПб);
- счет выставлен на бумажном носителе.
Клиника с отказом не согласилась и обратилась в суд, который взыскал долг в полном объеме. Решение устояло в апелляционной и кассационной1 инстанциях.
Правильный расчет
СМО, на сторону которой встал ТФОМС, руководствовалась тарифами, обновленными дополнительным соглашением от 26.02.2021 № 1 к ГТС СПб на 2021 год, заключенным на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия).
По этому соглашению отдельные изменения по тарифам вступили в силу с 01.01.2021.
Однако клиника выставила счет за период, предшествующий коррективам: январь-февраль 2021 года, то есть исходя из тарифов по первоначальной версии ГТС СПб.
Но суд поддержал клинику и указал следующее.
Акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения закона в действие (пп. 1 ст. 4 ГК РФ).
Распространить новые нормы на факты и их правовые последствия, возникшие до введения этих норм, вправе2 только законодатель.
Законом не установлена возможность обратной силы тарифного соглашения, а самим соглашением (п. 5.1 ГТС СПб на 2021 год) изменения, которые вносятся решением Комиссии, признаются действительными после их оформления и подписания сторонами соглашения.
Суды сочли, что условие дополнительного соглашения о корректировке тарифов с 01.01.2021 незаконно и не подлежит применению.
Как выставить счет
СМО и ТФОМС указали на несоблюдение порядка представления счетов на оплату и их реестров. Клиника направила документы на оплату на бумажном носителе при наличии специального программного обеспечения. Кроме того, представленных сведений оказалось недостаточно для проведения медико-экономического контроля.
Но суд не согласился, поскольку обмен документами со сведениями о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи на бумажном носителе законодательством допускается3.
Более того, ТФОМС внес в программное обеспечение только тарифы, установленные дополнительным соглашением № 1 к ГТС на 2021 год, в связи с чем сформировать в электронном виде счета и реестры счетов за периоды январь и февраль 2021 года по тарифам изначальной редакции ГТС СПб на 2021 год клиника не могла.
Суд отклонил довод о неполноте представленных сведений.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется, в т.ч. посредством медико-экономического контроля, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (ч. 1, 2 ст. 40 закона № 326-ФЗ).
Контроль не проводился, следовательно, клинике не было известно о недостатках представленных документов, и она не могла их исправить. При этом ни СМО, ни ТФОМС претензий к качеству, объему и срокам оказания клиникой медицинской помощи не предъявили, а невозможность осуществить контроль не доказали.
Выводы
Дополнительное соглашение на основании решений Комиссии вступает в силу после его оформления в письменном виде и подписания сторонами соглашения.
Комиссия, уполномоченная утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не имеет права придавать им обратную силу.
Аналогичный вывод сделал Верховный Суд РФ в пункте 39 Обзора4& судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании.
Предоставление клиникой счета на оплату и реестров счетов в «бумажной» форме признается нарушением не во всех случаях.
Однако следует учитывать, что в деле, о котором мы рассказали, избранный способ направления счетов был связан с изменениями в тарифах и программном обеспечении. У клиники просто не было иного способа соблюсти установленный электронный документооборот и корректно отразить стоимость тарифов в программе.
1 Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 13.05.2025 по делу № А56-126357/2023.
2 Пункт 2 ст. 4 ГК РФ, постановление Конституционного Суда РФ от 22.04.2014 № 12-П.
3 См. ч. 5 ст. 44 закона № 326-ФЗ, п. 5.2.2 приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», п. 5 приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».
4 Утвержден Президиумом Верховного Суда РФ 27 ноября 2024 года.
