Ситуация последних лет отражает ситуацию недостаточности средств в фонде ОМС.
Так, даже после вступления в силу Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ, оплата случаев лечения пациентов, направленных в федеральные медорганизации, будет производится из средств ТФОМС (Письмо Минздрава России № 1/И/2-6618, ФФОМС № 00-10-10-04/2344 от 28.04.2021).
Такая ситуация вновь подняла вопрос о том, какие расходы медорганизации можно оплачивать из средств ОМС, чтобы не было «нецелевки».
Содержание
Как происходит расходование средств ОМС?
Медорганизации получают средства на оказание медпомощи в рамках ОМС согласно установленным тарифам и обязаны использовать эти средства в соответствии с программами ОМС (п. 1 ч. 1, п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).
Целевые направления расходования средств ОМС определяются структурой тарифа на оплату медпомощи, которая устанавливается в соответствии с терпрограммой ОМС субъекта РФ и в части базовой программы ОМС включает в себя следующие расходы (ч. 7 ст. 35, ч. 1 ст. 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ):
- заработная плата, начисления на оплату труда, прочие выплаты;
- приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
- оплата стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования);
- организация питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);
- • оплата услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества;
- арендная плата за пользование имуществом;
- оплата программного обеспечения;
- социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством;
- приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 000 руб. за единицу;
- прочие расходы (услуги).
В расчет тарифов включаются затраты медорганизации (п. 192 Правил ОМС, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н):
- непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления;
- необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медуслуги).
Расшифровка указанных групп затрат приведена в п. п. 193 — 195 Правил Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н:
- В составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат:
1) затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);
2) затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);
3) затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);
4) иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).
Группы затрат могут быть дополнительно детализированы.- К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).
- В составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются следующие группы затрат:
1) затраты на коммунальные услуги;
2) затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенным медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации в собственности, на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (далее — затраты на содержание недвижимого имущества);
3) затраты на содержание объектов движимого имущества (далее — затраты на содержание движимого имущества);
4) затраты на приобретение услуг связи;
5) затраты на приобретение транспортных услуг;
6) затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);
7) затраты на амортизацию основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря), оборудования, непосредственно не используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);
8) прочие затраты на общехозяйственные нужды.
Группы затрат могут быть дополнительно детализированы.
Нецелевыми являются расходы, которые не предусмотрены структурой тарифа, установленного ч. 7 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, и/или направлены на цели, не связанные с реализацией программ ОМС. Медорганизации должны вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС (ч. 6 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).
На что МОЖНО расходовать средства ОМС
| Основание | Подробности | Решение суда |
| Учреждение вправе оплатить труд персонала за счет ОМС, если необходимая лицензия на переоформлении | Учреждение вело медицинскую деятельность по адресу, не указанному в действующей лицензии. Лицензия впоследствии была получена. Само по себе нарушение лицензионных требований не является основанием для признания расходов нецелевыми. | Определение ВС РФ от 27.03.2020 № 307-ЭС20-2992 Постановление АС СЗО от 30.05.2022 № Ф07-4118/2022 по делу № А05-11200/2021 Определение ВС РФ от 27.03.2020 № 307-ЭС20-2992 по делу № А05-16366/2018 Постановление 17-го ААС от 12.01.2023 по делу № А50-20545/2022 |
| Списание просроченных медикаментов не считается нецелевым использованием средств ОМС | Списание просроченных лекарств само по себе не означает, что расходы на их приобретение нецелевые. ТФОМС расценил это так: медикаменты не использовали по назначению, значит, цели расходов не достигли. Суд с контролерами не согласился: — медорганизация должна была иметь лекарства в наличии; — точно определить, сколько надо медикаментов, она не могла из-за того, что применяла индивидуальные схемы лечения, и по другим причинам; — проверяющие не доказали, что лекарства приобрели без учета срока годности или в большем объеме, чем нужно; — саму по себе цель покупки — лечение пациентов — организация достигла. | Постановление 21-го ААС от 06.10.2020 по делу № А83-13970/2019 Постановление 21-го ААС от 13.12.2022 по делу № А83-23612/2021 |
| Не будет считаться «нецелевкой» пожертвование лекарств с истекающими сроками годности другому учреждению | Объем расходов не всегда можно спрогнозировать. | Определение Верховного Суда РФ от 28.09.2020 № 310-ЭС20-14519 по делу № А84-1194/2019 |
| Позиция суда: можно выплачивать зарплату эпидемиологу из средств ОМС, если нет лицензии по эпидемиологии (имеется и противоположная позиция суда) | Эпидемиолог обеспечивает деятельность организации в целом и не участвует в оказании медицинских услуг. Поэтому лицензия не влияет на признание расходов нецелевыми | Определение Верховного Суда РФ от 27.08.2018 № 309-КГ18-12196 по делу № А50-28340/2017; Определение Верховного Суда РФ от 19.03.2019 № 304-ЭС19-1525 по делу № А45-20034/2016 Постановление АС Северо-Кавказского округа от 26.07.2021 по делу № А18-1240/2020 |
| Медорганизация обосновала выплаты из ОМС работникам тем, что они нужны для выполнения терпрограммы | Было представлено экономическое обоснование того, что сотрудник нужен для выполнения терпрограммы, по должностям: — воспитателя; — заведующего учебно-методическим ресурсным центром; — главного специалиста по развитию хирургической помощи; — архивариуса, курьера, плиточника. Суд не признал нарушением то, что этих должностей нет в рекомендованных штатных нормативах, а некоторых из них нет даже в номенклатурах и единых справочниках. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 27.10.2021 № Ф02-6424/2021 по делу № А10-381/2020 |
| Зарплату нельзя признать нецелевыми расходами лишь по названию должности | Медучреждение платило за счет ОМС зарплату коммерческому директору. По должностной инструкции тот изучал нормативные акты по ОМС, доводил информацию о них до работников, контролировал объем оказания медпомощи, представление отчетов в территориальный фонд и др. Проверяющие решили, что такой сотрудник нужен лишь для ведения коммерческой деятельности. Инструкция не доказывает факт исполнения всех перечисленных в ней обязанностей. Их могли выполнять и другие работники: руководитель, главбух, экономист. Суды защитили учреждение. Должностная инструкция показывает, что сотрудник нужен для выполнения программы ОМС. Нормативные акты не требуют документально подтверждать исполнение трудовых функций. | Определение ВС РФ от 07.04.2022 № 308-ЭС22-3224 |
| Работникам аптеки можно платить зарплату за счет ОМС, если они участвуют в оказании медпомощи | В аптеке диспансера работали провизоры и фармацевты. Они обеспечивали лекарствами подразделения, которые оказывали медпомощь по программе ОМС. Контролеры посчитали, что работникам аптеки нельзя платить зарплату из средств ОМС, т.к. они не оказывают медуслуги. Суд не согласился с проверяющими: — в тариф по базовой программе включают расходы на зарплату сотрудников, которые непосредственно участвуют в оказании медпомощи. Провизоров и фармацевтов можно отнести к этой категории; — порядок оказания медуслуг в диспансере рекомендовал включать в его структуру внутрибольничную аптеку. Она не обслуживала граждан; — если провизоры и фармацевты заняты в деятельности с другим источником финансирования, оплачивать их труд за счет ОМС надо в доле затрат, которые относятся к медпомощи по ОМС; — другие условия траты целевых средств соблюдались. Например, диспансер имел лицензию на фармдеятельность, а у работников были сертификаты либо аккредитация. | Постановление 11-го ААС от 26.10.2022 по делу N А72-5282/2022 |
| Из средств ОМС можно оплачивать допотпуск работника-«вредника» свыше 7 календарных дней | При этом продолжительность такого отпуска должна быть доказана большей чем обычно степенью вредности условий труда | Постановление 7-го ААС от 13.09.2021 по делу № А03-1384/2019 |
| Суд признал целевыми расходами выплаты, которые не удержали из зарплаты при отзыве из отпуска | После отзыва из отпуска медучреждение выплачивало сотруднику зарплату за счет ОМС в полном объеме. ТФОМС посчитал часть расходов нецелевыми: из оплаты труда следовало удержать суммы за неиспользованные дни отдыха. Суд с контролерами не согласился. По ТК РФ при отзыве из отпуска неиспользованные дни предоставляют в другое время. Удерживать по решению работодателя лишние выплаты из зарплаты закон в такой ситуации не разрешает. | Постановление 16-го ААС от 24.03.2022 по делу № А20-5366/2020 |
| Суд отказал во взыскании восстановленных и затем использованных по назначению средств | Сумма нецелевого расходования медучреждением средств ОМС (зарплата работникам, находящимся на бюджетном финансировании) не может быть взыскана обратно в пользу ТФОМС, если медучреждение самостоятельно восстановило спорную сумму на счете ОМС | Определение Верховного суда РФ от 04.06.2019 № 304-ЭС19-7389 |
| После оплаты и до конца года медучреждение вправе восстановить нецелевые траты на счете по ОМС | Медучреждение оплатило из средств ОМС нецелевые расходы и в том же году восстановило деньги на лицевом счете. Контролеры и суд решили, что так поступать нельзя. Если деньги ОМС потратили не по назначению, по закону их надо вернуть в бюджет. Однако если год оплаты еще не истек, учреждение может восстановить суммы на лицевом счете и использовать их на изначальные цели. Если оно вернет такую же сумму в бюджет, фонд фактически получит ее в двойном размере. Восстанавливать суммы на лицевом счете в последующие годы ВС РФ не разрешает (Определение Верховного Суда РФ от 19.08.2020 № 307-ЭС20-11065 по делу № А05-4121/2019). | Определение Верховного Суда РФ от 11.01.2023 N 309-ЭС22-25890 по делу № А76-4657/2022 Определение Верховного Суда РФ от 08.05.2020 № 304-ЭС19-26462 по делу № А27-17324/2018 Определение Верховного Суда РФ от 14.08.2018 № 307-ЭС18-11075 по делу № А21-5073/2017 |
| Из средств ОМС на ВМП можно оплачивать основные средства дороже 100 тыс. руб. | Базовая программа ОМС может предусматривать в структуре тарифа допэлементы, которые тоже оплачиваются за счет средств ОМС. Больница приобрела основное средство для ВМП за счет средств на такую деятельность и использовала его по назначению. | Постановление АС Уральского округа от 31.08.2021 по делу № А71-106/2021 |
| За счет ОМС можно привлекать врачей по гражданско-правовому договору | Организация не имела в штате врача, чтобы оказывать одну из услуг по ОМС, и заключила ГПД со специалистом из краевой больницы. Судьи учли, что заказчик и краевая больница имели лицензию на оказание услуг по данному профилю. | Постановление 6-го ААС от 20.08.2021 по делу № А73-20807/2020 |
| Расходы больницы на оплату гражданско-правового договора с медиком сочли целевыми | Медорганизация оплатила по ГПД консультативные услуги внештатников: нейрохирурга, реаниматолога, офтальмолога. Проверяющие признали трату средств ОМС нецелевой. Суд решил, что в законах подобного запрета нет. Работники помогали выполнить территориальную программу. | Постановление АС Уральского округа от 03.08.2022 по делу № А50-29494/2021 Постановление 6-го ААС от 20.08.2021 по делу № А73-20807/2020 Постановление 1-го ААС от 22.12.2022 по делу № А43-21344/2022 |
| Противоопухолевое лечение таблетками в дневном стационаре можно проводить за счет средств ОМС | Медорганизация госпитализировала пациента с онкологией в дневной стационар. Суды разрешили оплачивать такое лечение, т.к.: — лекарственное лечение в дневном стационаре по профилю «онкология» разрешено НПА; — положение о работе дневного стационара не запрещает размещать в стационаре больных только для приема таблеток; — на момент лечения в перечне ЖНВЛП не было лекарств, которыми обеспечивали пациента (дабрафениб, траметиниб, вемурафениб); — при оказании медпомощи онкологическим больным нарушением признается только госпитализация в круглосуточный стационар, когда помощь можно оказать амбулаторно или в дневном стационаре; — если в меддокументации пациента нет записи о необходимости ежедневного наблюдения, это не означает, что его госпитализировали необоснованно. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 06.09.2021 по делу № А75-19959/2020 Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 06.09.2021 № Ф04-5327/2021 по делу № А75-19959/2020 |
| Суды признали правомерной госзакупку медоборудования с особыми функциями | Заказчик приобретал хирургический лазер с особыми параметрами. Участник пожаловался, что требования к товару ограничивают конкуренцию. Контролеры нарушений не нашли. Три инстанции их позицию поддержали: — особые требования к медоборудованию установили для оказания качественной медпомощи. То, что они не отвечают потребностям заказчика или ограничивают конкуренцию, не доказали; — заказчик провел анализ рынка и получил коммерческие предложения. Это подтверждает свободную продажу нужной продукции. Ничто не мешало участнику ее поставить. | Постановление АС Центрального округа от 20.09.2022 по делу № А08-8383/2021 Постановление АС Северо-Западного округа от 19.05.2022 по делу № А21-6250/2021 |
| Из средств ОМС можно утилизировать технику, использованную для нужд программы ОМС | Медорганизация оплатила утилизацию старой техники, приобретенной за счет иного источника. Имущество использовали при оказании медицинских услуг только по программе ОМС | Решение АС Тюменской области от 14.09.2021 по делу № А70-14049/2021; Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 01.06.2021 № Ф01-2149/2021 по делу № А82-6327/2020 |
| При определенных условиях утилизировать оборудование можно за счет средств ОМС | Медорганизация выиграла в суде первой инстанции спор об оплате из средств ОМС расходов на утилизацию старой техники: компьютеров и периферийного оборудования, мониторов электронной очереди. Имущество приобрели за счет другого источника, но использовали при оказании медуслуг только по программе ОМС. Кассация посчитала, что технику могли использовать и в платной деятельности. Например, мониторы электронной очереди позволяли информировать пациентов независимо от вида медуслуги. Тогда расходы на утилизацию надо поделить. Дело направили на пересмотр. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 26.04.2022 по делу № А70-14049/2021 |
| Обязанности работника исходят из его должностной инструкции, этого достаточно для оплаты из средств ОМС | Медорганизация выплачивала из средств ОМС зарплату коммерческому директору. Согласно должностной инструкции, тот изучал нормативные акты по ОМС, доводил информацию о них до работников, контролировал объем оказания медпомощи, представление отчетов в ТФОМС и др. Суд посчитал, что из должностной инструкции следует, что сотрудник нужен для выполнения территориальной программы. | Постановление АС Северо-Кавказского округа от 17.12.2021 по делу № А53-13500/2020 |
Письмо ФФОМС от 01.02.2023 № 00-10-26-4-06/1177
ФФОМС даны разъяснения по вопросу расходования средств ОМС на оплату финансовой аренды (лизинга)
Федеральным законом № 326-ФЗ и Программой госгарантий установлен предельный размер расходов на приобретение, в том числе досрочный выкуп предмета лизинга за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).
Так, предельный размер расходов (на 1 предмет лизинга) зависит от того, есть ли у клиники в течение 3 месяцев просроченный долг по ОМС:
— до 1 млн руб. в год — если долга нет;
— до 100 тыс. руб. в год — если долг есть.
На что МОЖНО расходовать средства ОМС за оказание ВМП
| Основание | Подробности | Решение суда |
| Медоборудование можно покупать без ограничения стоимости за счет средств, полученных за оказание ВМП, включенной в базовую программу ОМС | Больница закупила медоборудование стоимостью свыше 100 тыс. руб. за счет средств ОМС. Оборудование было использовано для оказания ВМП детям. ТФОМС посчитал это нарушением ч. 7 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ и Письма Минздрава России от 13.12.2017 № 11-7/10/2-8616. Суд не согласился: по письму ФФОМС от 09.04.2018 № 3787/26-5/2057 можно приобретать медоборудование без ограничения стоимости за счет средств, полученных за оказание ВМП. | Постановление 17 ААС от 28.05.2021 № 17АП-5145/2021-АК по делу № А71-106/2021 Постановление АС Поволжского округа от 09.06.2020 № Ф06-59638/2020 по делу № А57-7050/2019 |
| Больница вправе приобретать дезсредства, необходимые для выполнения госзадания по оказанию ВМП, за счет средств федбюджета | Больница оплатила дезсредства за счет средств федбюджета. Финнадзор признал это нарушением требований нацпроекта «Здоровье». Суд указал, что запрета на такую покупку КБК не содержит. | Постановление 9 ААС от 16.02.2010 по делу № А40-56310/09-130-87 Постановление 9 ААС от 17.11.2009 по делу № А40-56323/09-84-303 |
На что НЕЛЬЗЯ расходовать средства ОМС
| Основание | Подробности | Решение суда |
| Покупка учреждениями медицинского оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу является «нецелевкой» (с 14.03.2022 покупать оборудование можно стоимостью до 1 млн руб. Постановление Правительства РФ от 12.03.2022 № 346) | Это правило будет действовать не только в части, превышающей указанный ценовой предел, а в полном объеме стоимости затраченных основных средств | Определение Верховного суда РФ от 17.10.2018 № 309-КГ18-15844; Постановление АС Волго-Вятского округа от 04.09.2018 № Ф01-3798/18 по делу № А31-12061/2017 Постановление АС Поволжского округа от 23.07.2018 по делу № А55-29271/2017 |
| Суд признал неправомерной покупку за счет ОМС дорогостоящего оборудования (общая цена свыше 100 тыс. руб.) путем дробления его цены | Медорганизация купила дорогостоящее оборудование путем дробления его цены (общая цена свыше 100 тыс. руб.). Цель покупки — получение полноценного оборудования, поэтому его стоимость следует определять по всем принадлежностям и учитывать как единый объект. Суд: лимит в законе установили для стоимости основного средства, а не для суммы его оплаты. В общем случае покупка за счет средств ОМС оборудования дороже 100 тыс. руб. считается нецелевыми расходами независимо от доли этого источника в оплате. | Постановление 17 ААС от 10.01.2020 № 17АП-18494/2019-АК по делу № А71-9059/2019 Постановление АС Уральского округа от 22.06.2021 по делу № А71-6498/2020 Постановление АС Северо-Западного округа от 17.01.2023 по делу # А42-11433/2021 Решение АС Костромской области от 30.09.2021 по делу № А31-15563/2020 Решение АС Нижегородской области от 27.09.2021 по делу № А43-21514/2021 Решение АС Костромской области от 04.10.2021 по делу № А31-11108/2021 Постановление 2-го ААС от 21.12.2021 по делу № А31-15563/2020 Постановление 1-го ААС от 19.05.2022 по делу № А43-41882/2021 (покупка сервера в сборе) |
| Незаконно закупать оборудование свыше 100 тыс. руб. для ВМП, если такое оборудование напрямую для оказания ВМП не используется | За счет средств ОМС на оказание ВМП медорганизация приобрела оборудование для кабинета гинеколога стоимостью 1 млн. руб. Однако этот гинеколог непосредственно не оказывал ВМП: нельзя принять в расчет его эпизодическое участие в ней. | Решение АС Хабаровского края от 18.08.2021 по делу № А73-9406/2021 |
| Краткосрочную аренду оборудования с выкупом суд счел покупкой в рассрочку | Медорганизация заключила договор аренды дорогого оборудования на 4 мес. Ежемесячно она вносила арендную плату более 100 тыс. руб. Когда срок аренды истек, организация по условиям договора выкупила имущество по цене 99 тыс. руб. Еще одно похожее соглашение заключили на 3 мес. с ежемесячной платой чуть менее 100 тыс. руб. ТФОМС и суд признали расходы нецелевыми. Закон разрешает приобретать за счет ОМС оборудование не дороже 100 тыс. руб. Однако в данном случае стороны фактически занизили выкупную цену и включили существенную ее часть в арендную плату. Срок полезного использования объектов значительно превышал период аренды. Их стоимость не могла так сильно упасть за 3 — 4 мес. По сути, стороны заключили договор купли-продажи с рассрочкой платежа. | Решение АС Красноярского края от 17.05.2022 по делу № А33-19843/2021 |
| Аренду недвижимости для получения лицензии нельзя оплачивать из средств ОМС, решил суд | Чтобы лицензировать деятельность по еще одному адресу, медорганизация арендовала помещение за счет ОМС. Контролеры и суд признали расходы нецелевыми. Арендную плату и другие траты на содержание недвижимости финансируют из средств ОМС, только если объект используют для оказания медуслуг по программе ОМС. Суд сослался на Определение Верховного Суда РФ от 08.07.2022 № 305-ЭС20-23648 по делу № А41-51473/2019 (см. ниже) | Решение АС Смоленской области от 27.06.2022 по делу № А62-302/2022 |
| Расходы больницы на содержание простаивающих зданий сочли нецелевыми | Медорганизация платила зарплату сторожам, налог на имущество и коммуналку. Затраты касались недвижимости, которую не использовали. В отношении этих расходов суд согласился с проверяющими. По правилам ОМС содержание недвижимости относят к необходимым затратам, только если ее используют при оказании медпомощи. Для коммунальных услуг сходный вывод следует из общего правила: целевые средства можно тратить только на выполнение программы ОМС. Доводы о том, что у организации не хватало средств из других источников и она планировала передать имущество в казну, не приняли. | Постановление АС Уральского округа от 03.08.2022 по делу № А50-29494/2021 Постановление 8-го ААС от 21.07.2022 по делу № А70-1387/2022 |
| Оплата расходов на проведение капитального ремонта является «нецелевкой» | Под работами капитального характера понимаются: — разборка, прокладка и изоляция трубопроводов; — демонтаж и установка раковин, моек, смесителей; — демонтаж и замена светильников, бактерицидных ламп, выключателей и розеток; — замена электрических кабелей; — замена оконных и дверных блоков, и др. | Определение Верховного суда РФ от 12.07.2018 № 306-КГ18-8888; Постановление АС Волго-Вятского округа от 10.10.2018 № Ф01-4519/18 по делу № А29-1707/2017 |
| Организация незаконно закупила из средств ОМС алкотестеры | Медорганизация не доказала контролерам, что использовала их при оказании медуслуг по программе ОМС. Такое оборудование указано в некоторых стандартах медпомощи. Однако услуги по этим профилям не входили в территориальную программу | Определение Верховного Суда РФ от 26.03.2020 № 302-ЭС20-2102 по делу № А78-6025/2019 |
| За счет средств ОМС нельзя выплачивать зарплату по должностям, финансируемым из бюджета | В решении речь идет о должностях КВД и ПАО | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 27.04.2018 № Ф02-669/18 по делу№ А74-7696/2017 |
| За счет ОМС нельзя платить зарплату медикам без аккредитации или сертификата | Организация приняла на работу медсестер без аккредитации или сертификата специалиста, а также без среднего профобразования. Им платили зарплату из средств ОМС. Программу ОМС выполняли при острой нехватке кадров. У медсестер были высокие учебные оценки. Комиссия организации допустила их к работе после проверки знаний и навыков. Суд отклонил эти доводы: медсестры оказывали услуги неправомерно, поэтому расходы нельзя признать целевыми (за исключением отдельных случаев: Приказ Минздрава России от 23.12.2021 № 1179н) | Постановление АС Северо-Западного округа от 24.01.2022 по делу № А44-2082/2021 Решение АС Приморского края от 23.08.2021 по делу № А51-8756/2021 |
| Повышенный регионом районный коэффициент к зарплате нельзя платить за счет ОМС | По ТК РФ размеры коэффициентов определяет федеральное правительство и акты СССР. В одном из них для нужной местности предусмотрели коэффициент 1,3. Субъект вправе повысить его размер (например, до 1,7), но повышение нужно оплатить за счет средств своего бюджета. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 08.02.2022 по делу № А10-242/2021 Постановление АС Дальневосточного округа от 29.04.2022 № Ф03-1588/2022 по делу № А24-3884/2021 (в отношении пособия при выходе работника на пенсию) |
| Нецелевыми признаны расходы на установление дополнительного отпуска по коллдоговору | Медорганизация по собственному желанию предусмотрела в коллективном договоре дополнительный оплачиваемый отпуск стимулирующего характера. Суд согласился с ТФОМС и указал, что такие расходы должны оплачиваться за счет средств ПМУ. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 05.02.2021 № Ф04-6920/2020 по делу N А03-4059/2020 |
| Выплату за счет ОМС надбавки за квалификационную категорию замам главврача суд признал нецелевкой | Медорганизация из средств ОМС выплачивала надбавку к окладу за квалификационную категорию замам руководителя. Ее предусмотрели приказом департамента здравоохранения региона. ТФОМС и суд признали расходы нецелевыми. Они решили, что выплата надбавки правомерна лишь тогда, когда у замов есть квалификационная категория по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Это следует из профстандарта и квалификационных требований. В данном случае работники имели категорию по другой специальности. | Решение АС Владимирской области от 05.05.2022 по делу № А11-9819/2020 |
| Из средств ОМС нельзя оплачивать расходы, которые нужны для получения лицензии | Медорганизация оплатила за счет ОМС расходы, чтобы добавить в лицензию профиль услуг и адрес. Она наняла врача и выдала ему зарплату, арендовала помещение. Расходы оплатили из средств ОМС. Такие расходы суд признал нецелевыми, а инвестиционными | Определение Верховного Суда РФ от 08.07.2022 N 305-ЭС20-23648 по делу № А41-51473/2019 |
| Суд: траты средств ОМС на общие нужды организации должны способствовать выполнению программы ОМС | Проверяющие и суд признали нецелевыми расходы: — на командировки для консультации других учреждений региона. Неважно, что эту функцию организация выполняла по уставу и порядку оказания медуслуг. Не любая деятельность по данным документам связана с программой ОМС; — на доплату сотруднику за оформление жилья медперсоналу по региональной программе. Она предусматривала обеспечение квартирами за счет бюджета субъекта РФ; — на выплаты медработникам за участие в социальной акции по профилактике заболеваний у населения. Ее проводили тоже по региональной программе. Бесплатные осмотры не фиксировали как страховые случаи. | Решение АС Костромской области от 24.08.2022 по делу № А31-14413/2021 |
| Выплату зарплаты соцработнику из средств ОМС суды признали нецелевыми расходами | Медорганизации посчитали, что он обеспечивает выполнение программы ОМС. Контролеры и суды не поддержали этот подход: — по номенклатуре должностей такой сотрудник не считается медиком; — социальная помощь не входит в состав медуслуг; — штатные нормативы не подразумевают, что все перечисленные в них работники обеспечивают выполнение программы ОМС. | Определение Верховного Суда РФ от 13.07.2022 N 301-ЭС22-10730 по делу N А29-5573/2021 Определение Верховного Суда РФ от 10.01.2022 № 301-ЭС21-25406 по делу № А11-9818/2020 |
| Оплата труда библиотекарей и покупка мед литературы является нецелевкой | Суд указал: должности главного библиотекаря, библиографа, библиотекаря непосредственного участия в оказании медпомощи не принимают. Кроме того, повышения квалификации медработников должно осуществляться через ДПО в виде курсов повышения квалификации, а не путем покупки литературы. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 14.12.2022 № Ф04-7123/2022 по делу № А27-20465/2021 |
| Работники занимались пиаром и дублировали чужие функции — апелляция не одобрила выплаты за счет ОМС | Выводы суда о нецелевом использовании средств ОМС на зарплату менеджеру по связям с общественностью и инспектору по контролю за исполнением поручений поддержала апелляция. Медорганизация отнесла этих работников к адмперсоналу, который нужен для организации в целом, поэтому платила им за счет ОМС. Организация не доказала, что без этих работников не могла выполнить терпрограмму. Менеджер по связям с общественностью по должностной инструкции занимался рекламой и обеспечивал связь со СМИ, другими организациями, пациентами. Однако закон не обязывает лечебное учреждение рекламировать свои услуги по программе ОМС. Информационное сопровождение пациентов обеспечивает страховая компания и замы. Кроме того, должность менеджера по штатке отнесли к должностям, которые содержат за счет ПМУ, а должности инспектора вовсе нет в штате. Организация не доказала, что ввела эти должности с заменой иных должностей и в пределах рекомендованной штатной численности. | Постановление 5-го ААС от 07.10.2022 по делу № А51-9492/2021 |
| Затраты на зарплату провизора и фармацевта больницы суд признал нецелевыми | Обоснованием такого решения стали следующие доводы: — их должности не входили в рекомендуемые штатные нормативы; — они выдавали гражданам бесплатные лекарства за счет регионального бюджета; — у медорганизации не было лицензии на фармдеятельность. | Определение Верховного Суда РФ от 09.10.2019 N 309-ЭС19-18057 по делу N А50-31947/2018 |
| Заимствование из иного источника лучше возвращать на счет, с которого оплатили расходы; оплату труда психиатров, финансированных из бюджета, нельзя оплачивать из ОМС | Медучреждение оплатило за счет регионального бюджета затраты по программе ОМС. Позднее оно возместило сумму: с лицевого счета по ОМС выплатило зарплату врачам-психиатрам, работу которых финансировал региональный бюджет. Суд: исходя из операций по лицевым счетам, учреждение из средств ОМС оплатило иные расходы, а не восстановило деньги регионального бюджета. | Постановление 2-го ААС от 22.09.2022 по делу № А29-13230/2021 |
| Из средств ОМС нельзя выдавать зарплату медикам, за которую они не расписывались | Клиника за счет средств ОМС выдала стимулирующие надбавки сотрудникам. Однако в платежных ведомостях не было их подписей. | Решение АС Ростовской области от 15.05.2020 по делу № А53-1802/2020 |
| Нельзя платить работнику за счет ОМС, если он занимается пиаром или дублирует чужие функции | Медорганизация за счет ОМС выплачивала зарплату менеджеру по связям с общественностью и инспектору по контролю за исполнением поручений. Она отнесла сотрудников к АУП, который нужен для работы организации в целом. Медорганизация не доказала, что без этих работников не могла выполнить террпрограмму. Так, менеджер по связям с общественностью по должностной инструкции занимался рекламой и обеспечивал связь со СМИ, другими организациями, пациентами. Однако закон не обязывает рекламировать свои услуги по программе ОМС. Информационное сопровождение пациентов обеспечивает СМО. Для контроля за исполнением поручений главврача в штате предусмотрели 6 его замов. Работа инспектора дублировала эти функции. Т.е. если должности нет в рекомендованных штатных нормативах, организации надо экономически обосновать, зачем ее ввели. | Решение АС Приморского края от 27.06.2022 по делу N А51-9492/2021 |
| Суд счел нецелевыми расходы медорганизации на рекламу услуги по программе ОМС | Организация оплатила за счет ОМС услуги по размещению ролика на телеканале. В нем она информировала пациентов о том, что бесплатно предоставляет помощь лора по полису ОМС. Организация полагала, что это не реклама. Проверяющие и суд не согласились: — ролик привлекает внимание неопределенного круга лиц к услуге, продвигает ее на рынке. По закону это реклама. Так ролик назвали и в договоре с исполнителем; — рекламой не считают информацию, которую закон обязывает доводить до потребителя. Например, медорганизации должны размещать на своих сайтах данные об услугах по программе ОМС. Распространять сведения через СМИ они не обязаны. Это следует и из разъяснений ФФОМС (Письмо ФФОМС от 10.06.2014 № 3109/30/и «О направлении информационного письма») | Постановление 2-го ААС от 08.08.2022 по делу № А31-782/2022 |
| Расходы на повышение квалификации медика по необязательной программе суд признал нецелевыми (то же: командировала сотрудника на конференцию по клинической апробации) | Медорганизация оплатила из средств ОМС повышение квалификации заведующего отделением по программе «Медиация». Закон обязывает организацию оплачивать только такое образование, без которого работать нельзя. Квалификационные требования и характеристики не устанавливают для завотделением условия об обучении по программе «Медиация». Суд также отметил, что медиаторами признают только независимых лиц — посредников в урегулировании споров. Руководство организации к ним отнести нельзя. | Постановление 1-го ААС от 30.03.2022 по делу N А43-22977/2021 Постановление 2-го ААС от 20.01.2023 по делу № А31-4844/2022 |
| Медуслугу лицензировали только для стационара — выплаты врачу амбулатории признали «нецелевкой» | В отделении поликлиники при больнице пациентам оказывал помощь врач УЗИ. По лицензии организация могла вести эту деятельность только в стационаре. | Определение ВС РФ от 27.05.2022 № 302-ЭС22-6900 (Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 31.01.2022 N Ф02-8228/2021 по делу N А10-933/2021) |
| Нельзя оказывать медуслуги по адресу, не указанному в лицензии, даже если ошибку допустил госорган | Клиника выполняла работы, указанные в лицензии, по другому адресу (в другом корпусе здания). Дело в том, что при выдаче санитарно-эпидемиологического заключения РПН отразил адрес с ошибкой, которую позднее признал в письме. Лицензию выдали с неверным адресом. Суд пришел к выводу, что медорганизация нарушила закон. Она не должна была оказывать услуги по другому адресу до внесения изменений в реестр лицензий. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 20.06.2022 по делу № А31-13821/2021 |
| В здании медуслуги оказывали только вне ОМС — суд решил, что за счет ОМС его содержать нельзя | Медорганизация оплатила из средств ОМС работы по техобслуживанию охранно-пожарной сигнализации. Система была в здании, в котором медпомощь оказывали только вне программы обязательного страхования. Контролеры и суд сочли траты нецелевыми. | Постановление АС Московского округа от 01.08.2022 по делу N А41-26685/2021 |
| Медорганизация не вправе использовать нормированный страховой запас (НСЗ) на восстановление расходов | ЛПУ заключило соглашение о получении средств НСЗ для оплаты медоборудования. Не став дожидаться поступления денег от ТФОМС, ЛПУ оплатило контракт на поставку из средств ОМС, посчитав зачисление денег от ТФОМС восстановлением средств ОМС | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 24.07.2020 по делу № А78-7264/2019; Постановление АС Дальневосточного округа от 18.05.2020 по делу № А24-4775/2019 |
| Средства ОМС нельзя тратить на выполнение терпрограммы в другом регионе | Медорганизация оказывала услуги в рамках ОМС через филиалы, которые расположены в разных регионах, и направляла деньги, которые получила на выполнение территориальной программы ОМС, на уплату налогов своего регионального подразделения. | Постановление АС Центрального округа от 19.07.2021 по делу № А64-4286/2019 |
| Расходы на покупку открыток за счет средств ОМС суд признал нецелевыми | Медорганизация незаконно оплатила из средств ОМС открытки «Поздравление с рождением» пациенткам при переводе из родового зала в палату. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 20.01.2021 по делу № А28-14259/2019 |
| Расходы на покупку игрушек и почетных грамот за счет средств ОМС суд признал нецелевыми | Суд посчитал нецелевыми расходы на покупку за счет средств ОМС детских игрушек, благодарственных писем, почетных грамот и рамок для их оформления. | Постановление 3-го ААС от 18.08.2020 по делу № А74-1269/2020 |
| Расходы на покупку цветов за счет средств ОМС суд признал нецелевыми | Суд посчитал нецелевыми затраты на многолетние растения, цветочные горшки, кашпо и балконные лотки | Постановление 16-го ААС от 19.11.2020 по делу № А15-1365/201 |
| Уплату штрафов и покупку питьевой воды за счет ОМС суд счел нецелевыми расходами | Медорганизация из средств ОМС оплатила штрафы: налоговый и за бездействие при уплате штрафа Роспотребнадзору, а также купила питьевую бутилированную воду. ТФОМС и суд сочли расходы нецелевыми. Расходы на оплату штрафов и покупку питьевой воды не являются затратами, которые нужны для выполнения программы ОМС. Перечень мероприятий по улучшению условий и охраны труда включает покупку и монтаж установок, которые обеспечивают работников питьевой водой. Однако приобретение питьевой бутилированной воды не входит в число обязательных мероприятий по улучшению условий и охраны труда. Закон также не предусматривает обеспечение работников медорганизаций такой водой. | Решение АС Республики Коми от 24.05.2022 по делу № А29-3563/2022 Про незаконность возмещения вреда из средств ОМС: Решение АС Новосибирской области от 27.06.2022 по делу № А45-1026/2022, Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 18.01.2023 по делу № А19-6084/2022, Постановление 7-го ААС от 22.12.2022 по делу № А45-15496/2022 (см. комментарий) |
| Расходы на покупку медицинской литературы (книги по медицине, журналы о здоровье) за счет ОМС суд признал нецелевыми | Медорганизация купила из средств ОМС книги по медицине. Траты она обосновала тем, что издания помогают персоналу восполнять пробелы в знаниях и повышать квалификацию. ТФОМС и суд доводы не приняли. Закон обязывает работодателя оплачивать обучение медиков только по программам образовательных организаций. Покупку литературы нельзя считать необходимой для выполнения программы ОМС. | Решение АС Кемеровской области от 20.06.2022 по делу № А27-20465/2021 Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 28.12.2021 N Ф04-7847/2021 по делу N А03-1384/2019 Постановление АС Западно-Сибирского округа от 21.12.2022 по делу № А27-20465/2021 |
| Позиция суда: нельзя выплачивать зарплату эпидемиологу из средств ОМС, если нет лицензии по эпидемиологии (имеется и противоположная позиция суда) | Из средств ОМС перечислены зарплата помощнику эпидемиолога и страховые взносы. Лицензию по данному виду деятельности организация не получала. | Постановление АС Дальневосточного округа от 26.07.2018 № Ф03-3002/18 по делу № А51-13625/2017 Постановление 4-го ААС от 05.02.2021 по делу № А19-31/2020 Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 12.05.2021 по делу № А19-31/2020 |
| Доплаты «за вредность» медработникам с безопасными условиями труда суд признал нецелевыми расходами | По результатам СОУТ установили допустимые условия труда на рабочих местах врача-эпидемиолога, медсестры стерилизационной и сотрудников ФТО. Ранее условия их труда признавались вредными, по коллдоговору им за это доплачивали. Организация сохранила выплаты и после СОУТ. Организация считала так: если работники выполняют программу ОМС, выплаты в их пользу нельзя признать нецелевыми затратами. Закон не предусматривает отпуска за «вредность» для работников с оптимальными, допустимыми или вредными условиями труда 1-й степени. | Постановление АС Дальневосточного округа от 03.03.2022 по делу № А73-10554/2021 Постановление 7-го ААС от 15.09.2022 по делу № А03-8302/2021 |
| Выплату матпомощи по коллективному договору за счет средств ОМС суд признал «нецелевкой» | ЛПУ выплачивало матпомощь сотрудникам в связи со смертью близкого родственника, трудным финансовым положением, рождением детей. Выплата была предусмотрена в коллдоговоре | Определение Верховного Суда РФ от 01.11.2021 № 304-ЭС21-19590 по делу № А03-10489/2019 |
| За счет ОМС нельзя выплачивать надбавку медработникам за руководство практикой студентов | Клинический диспансер по договору с вузом проводил практику студентов. За руководство ею медорганизация выплачивала работникам стимулирующую надбавку из средств ОМС. ТФОМС и суд признали расходы нецелевыми. | Постановление 2-го ААС от 18.02.2022 по делу № А29-9502/2021 |
| Надбавку за работу с гостайной нельзя платить из средств ОМС | Учредитель установил главврачу больницы надбавку за работу с гостайной. Источник оплаты в распоряжении не указали. Учреждение выплачивало суммы за счет ОМС. Закон о гостайне предполагает выплату такой надбавки в бюджетных организациях за счет бюджета. Неважно, что надбавка входит в состав зарплаты. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 23.05.2022 по делу № А19-14132/2021 |
| Неправомерная компенсация вместо отпуска — это нецелевое использование средств ОМС | Главврач получил большую чем положено компенсацию за допотпуск. Сотруднику в период работы денежной выплатой заменили более половины дней основного отпуска | Решение Арбитражного суда Костромской области от 28.04.2021 по делу N А31-9056/2020 |
| Суд: пособие работнику нельзя выплатить из средств ОМС, если для этого предусмотрен иной источник | Спор о выплате единовременного пособия при выходе работника на пенсию — в нормативном акте власти источник выплаты указан как региональный бюджет. | Решение АС Камчатского края от 12.11.2021 по делу № А24-3764/2021 Решение АС Камчатского края от 03.11.2021 по делу № А24-3884/2021 Постановление 5-го ААС от 21.12.2021 по делу № А24-3739/2021 Постановление 5-го ААС от 22.12.2021 по делу № А24-3250/2021 |
| Суд: отпускные распределяют между ОМС и иными источниками пропорционально входящим в расчет выплатам | В расчетном периоде организация перевела сотрудника из подразделения, которое оказывало ПМУ. На момент ухода в отпуск сотрудник работал в подразделении, которое оказывает медпомощь по ОМС. Суд указал: оплату отпускных за период работы в рамках иной приносящей доход деятельности нельзя связать с выполнением программы ОМС. Расчет пропорционально включенным в средний заработок выплатам позволяет достоверно разделить сумму по источникам финансирования. | Решение АС Самарской области от 20.09.2021 по делу № А55-19578/2021 |
| Средства ОМС нельзя тратить на обучение, если для работников оно необязательно | Больница оплатила семинар-тренинг для начальника отдела кадров. Требование проходить дополнительное обучение для него не предусмотрено. | Решение АС Республики Бурятия от 30.03.2021 по делу № А10-381/2020 |
| Организация незаконно оплатила из средств ОМС подготовку медработника по программе ординатуры | Закон об образовании относит эту программу к высшему образованию. Однако по ТК РФ и Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ медикам надо оплачивать только профессиональное обучение и дополнительное профессиональное образование | Определение Верховного Суда РФ от 26.03.2020 № 307-ЭС20-2374 по делу № А05-1823/2019 Постановление АС Волго-Вятского округа от 29.09.2022 по делу № А43-29975/2021 |
| Необоснованно использованные средства ОМС нельзя возместить за счет вновь полученных | Медорганизация за счет вновь полученных средств ОМС возместила те средства, которые она прежде израсходовала не по целевому назначению | Определение Верховного суда РФ от 15.08.2019 № 307-ЭС19-12840; Определение Верховного Суда РФ от 09.03.2017 № 307-КГ16-17712 по делу № А21-9950/2015 |
| Создание за счет ОМС места для приема пищи амбулаторным пациентам является нецелевыми расходами | Медорганизация из средств ОМС оплатила кухонную мебель и микроволновую печь. Имущество использовали, чтобы оборудовать амбулаторным пациентам место для приема пищи. За счет того же источника организация заключила договор на временное хранение приобретенной мебели. Суд признал такие действия немедицинскими услугами, создающими дополнительный комфорт | Постановление 15-го ААС от 17.09.2021 по делу № А32-12837/2021 |
| Суд: из средств ОМС нельзя платить коммуналку по зданию, которое не используют для оказания медуслуг | Больница прекратила использовать здание при оказании медпомощи по ОМС. Причиной стало аварийное состояние объекта. Коммунальные услуги по нему продолжали оплачивать за счет средств ОМС. | Решение АС Ярославской области от 12.10.2021 по делу № А82-6657/2021 |
| Молоко за вредность при неполном рабочем дне: суд указал, когда расходы нельзя оплатить за счет ОМС | Медсестра работала на 0,25 ставки по 1 ч 57 мин. в день. Ей выдавали молоко за вредность. Расходы оплачивали из денег ОМС. По общим правилам (п. 4 Приложения № 1 е Приказу Минздравсоцразвития России от 16.02.2009 N 45н) молоко выдают при любой продолжительности смены, если сотрудник отработал во вредных условиях не менее половины от нее. Организация решила, что сменой можно считать неполный рабочий день медсестры. Суд указал: смену не нужно путать со ставкой. По ТК РФ медики работают не более 39 ч в неделю. Одна смена 5-дневной рабочей недели составит 7 ч 48 мин. Половина нормы — это 3 ч 54 мин. В день медсестра столько не работала, поэтому права на молоко у нее нет. Сотрудница могла бы рассчитывать на гарантию, например, при работе 7 ч 48 мин. один раз в неделю или по 3 ч 54 мин. через день. | Постановление АС Московского округа от 07.06.2022 по делу № А41-50523/2021 |
| Остатки лекарств утилизируют за счет бюджета, который был источником их приобретения | Медорганизация выдавала пациентам лекарства по терпрограмме за счет регионального бюджета. Те сдавали остатки препаратов на утилизацию. Организация оплачивала ее из средств ОМС. Проверяющие и суд признали расходы нецелевыми. Обеспечение лекарствами и уничтожение их остатков взаимосвязаны, поэтому затраты надо оплачивать из одного источника. Программа ОМС не предусматривала выдачу данных препаратов. Организация не вправе тратить средства ОМС лишь из-за того, что не получала деньги на утилизацию из регионального бюджета. | Решение АС Томской области от 15.10.2021 по делу № А67-2196/2021 |
| Больница обязана оплатить услуги скорой помощи по ПМУ (а не ОМС), даже если стороны не подписали договор | ВС РФ подтвердил выводы нижестоящих судов, которые удовлетворили требование ССМП о взыскании с больницы задолженности за оказанные услуги. Договоры на транспортировку пациентов между корпусами больницы были заключены на определенный период. Проекты договоров на последующие периоды заказчик не подписал. Исполнитель был вынужден продолжить оказывать услуги, хотя оплаты не получал. Факт оказания услуг подтвержден. Суды отклонили доводы больницы о том, что ССМП обязана перевозить пациентов в рамках терпрограммы ОМС, а не по договорам оказания услуг, т.к. по терпрограмме транспортировка пациентов, которые лечатся в стационаре больницы, осуществляется по договору с иной медорганизацией. Значит, оснований для оплаты из средств ОМС не было. Отсутствие в отдельные периоды договоров между сторонами не освобождает больницу от обязанности оплатить оказанные услуги. | Определение Верховного Суда РФ от 06.06.2022 № 309-ЭС22-6628 |
| При оплате пациентом расходников клиника вправе получить часть стоимости услуг из средств ОМС | Медорганизация провела по ОМС имплантацию интраокулярных линз. В этом случае могли использовать отечественные линзы, но пациенты попросили установить импортные и оплатили их. Страховая компания удержала полную стоимость услуг. Клиника считала, что имеет право на частичную оплату за счет ОМС. Фонд указал: пациенты оплатили не только линзы, но и расчет линз, который клиника должна сделать бесплатно. Суды же пришли к выводу, что такая услуга не входит в ОМС. Код нарушения (взимание платы с застрахованных за медпомощь по ОМС) выставили неверно. В данной ситуации нужно было применить другой код (приобретение пациентом лекарств или медизделий в стационаре) и удержать 50% средств за лечение | Определение Верховного Суда РФ от 28.07.2022 № 310-ЭС22-11969 |
| Компенсацию морального вреда пациенту, посмертные пат.исследования, оплату труда инженера по безопасности дорожного движения из средств ОМС суд признал нецелевыми расходами | Медорганизация некачественно оказала пациенту услугу. По исполнительному листу она возместила за счет ОМС моральный вред. Проверяющие и суд траты не одобрили: программу ОМС можно выполнить без них. Кроме того, суд указал, что за счет ОМС нельзя оплачивать пат.исследования в связи со смертью застрахованного, т.к. с момента смерти гражданин перестает быть застрахованным в системе ОМС, а также вскрытия (из ОМС можно оплачивать только прижизненные гистологические и цитологические исследования, а также транспортировку тел умерших до морга) | Решение АС Новосибирской области от 27.06.2022 по делу № А45-1026/2022 (см. комментарий) Аналогичные решения по компенсации вреда пациенту из ОМС: Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 18.01.2023 по делу № А19-6084/2022, Постановление 7-го ААС от 22.12.2022 по делу № А45-15496/2022 |
| Больница не вправе брать у пациента плату за анестезию при лечении по ОМС | Медорганизация сделала операцию по ОМС, но взяла у пациента плату за анестезию. По его обращению страховая компания провела экспертизу и оштрафовала клинику. Фонд подтвердил, что медорганизация должна вернуть пациенту деньги и оплатить штраф. Три инстанции признали санкции правомерными. Медицинский центр полагал: в законе нет прямого указания о том, что анестезия входит в структуру тарифа по ОМС и состав законченного случая лечения. Суды отметили: — структура тарифа на оплату помощи по ОМС включает среди прочего расходы на лекарства; — в тариф на законченный случай лечения входят все затраты медорганизации, в т.ч. на спинальную анестезию; — клиника использовала для анестезии препарат из ЖНВЛП; — о праве на бесплатную анестезию пациенту не сообщили. Суды отклонили и довод клиники о том, что страховая компания не должна была проводить экспертизу, т.к. пациент обратился за консультацией о возврате денег за анестезию, а не с жалобой на доступность медпомощи. Несоблюдение пациентом формы обращения не препятствует защите его прав. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 25.10.2022 по делу № А38-5603/2021 |
Система Гарант: Дальнейшая судьба дел 2021 года о «нецелевке» средств ОМС: дайджест судебных решений
Письма ФФОМС
- Письмо ФФОМС от 06.06.2013 № 4509/21-и (расходы на приобретение оборудования, запчастей, обучение на курсах, приобретение мебели, ПО, оборудования, ГСМ, автомобилей, ремонт, страхование т/с, ТО оборудования, текущий, капремонт, уплата налогов, штрафов, возмещение вреда по решению суда). По компенсации вреда есть и противоположное мнение суда — Решение АС Новосибирской области от 27.06.2022 по делу № А45-1026/2022, Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 18.01.2023 по делу № А19-6084/2022, Постановление 7-го ААС от 22.12.2022 по делу № А45-15496/2022)
- Письмо ФФОМС от 17.07.2020 № 8484/30-2/5017 (проведение лабораторных исследований, приобретение СИЗ)
- Письмо ФФОМС от 09.04.2018 № 3787/26-5/2057 (приобретение ОС стоимостью свыше 100 т.р. за счет ВМП)
- Письмо ФФОМС от 04.06.2020 № 6136/30-4/4039 (оплата труда фармацевтов и провизоров)
- Письмо ФФОМС от 16.03.2020 № 2315/21/1846 (оплата обследования строительных конструкций, в которых размещается тяжелое оборудование; оплата установки единых функционирующих систем (охранная, пожарная сигнализация)
- Письмо ФФОМС от 19.12.2019 № 16899/30-4/7546 (расходы на лечебное питание в условиях дневного стационара)
- Письмо ФФОМС от 11.09.2019 № 10335/21-2/5087 (содержание неэксплуатируемой недвижимости)
- Письмо ФФОМС от 31.07.2018 № 9229/101/4549 (страхование недвижимости и движимого имущества стоимостью свыше 500 т.р., в т.ч. в отношении страховки лифтов, ОСАГО))
- Письмо ФФОМС от 30.05.2018 № 6628/26-1/и (взносы на капремонт общего имущества в МКД)
- Письмо ФФОМС от 20.10.2017 № 11123/30-4/5420 (оплате труда мануального терапевта)
- Письмо ФФОМС от 17.12.2015 № 7146/6768 (оплата обучения медработников)
- Письмо ФФОМС от 13.10.2015 № 5868/21-3 (оплата неиспользуемых зданий и площадей)
- Письмо ФФОМС от 02.08.2012 № 5049/21-4 (оплата отпуска медработников)
- Письмо ФФОМС от 31.03.2020 № 4150/26-2/2274 (оплата тестирования на COVID-19 в амбулаторных условиях)
- Письмо ФФОМС от 17.08.2022 № 00-10-80-3-06/9352 (медпомощь временно пребывающим иностранцам)
- Письмо ФФОМС от 29.03.2021 № 00-10-26-2-04/1636 (оплата медпомощи в стационаре, в т.ч. от COVID-19)
- Письмо ФФОМС от 17.05.2016 № 3904/21-1/1996 (расходы по найму жилого помещения и выделения служебного жилья медработникам не входят в ОМС)
Покупать за счет средств ОМС средства личной гигиены (прокладки, подгузники, пеленки и пр.) не следует, т.к. разделом X СанПиН 2.1.3684-21 они отнесены к ТКО (класс отходов А), не являются медицинскими изделиями, а, следовательно, доказать их необходимость для организации процесса оказания медицинской помощи будет проблематично.
Бонус (если суд все же подтвердил «нецелевку»)
Суд вправе уменьшить меру ответственности за «нецелевку». Для этого медорганизация вправе ссылаться на смягчающие обстоятельства (статус медучреждения, социально значимый вид деятельности, обстоятельства нарушения, степень вины).
Так, суд, признавая «нецелевку», вправе посчитать меру ответственности завышенной (Постановление АС Дальневосточного округа от 29.01.2021 по делу № А51-8210/2020).
Кроме того, суд, вопреки требованиям Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, нередко снижает размер санкции по следующим смягчающим обстоятельствам
- учреждение является некоммерческой организацией в социальной сфере (Определение Верховного Суда РФ от 08.05.2020 № 304-ЭС19-26462 по делу № А27-17324/2018);
- нарушение совершено впервые (Определение Верховного Суда РФ от 28.08.2020 № 307-ЭС20-11163 по делу № А13-12750/2019);
- медучреждение приобретало лекарства, чтобы исполнить санитарные правила и приказы Минздрава до поступления из регионального бюджета средств на эти цели (Определение Верховного Суда РФ от 19.08.2020 № 307-ЭС20-11132 по делу № А13-9845/2019).
Штраф иногда уменьшали до символической суммы — 1 тыс. руб. (Определение Верховного Суда РФ от 19.08.2020 № 307-ЭС20-11132 по делу № А13-9845/2019).
Кстати! Определением Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218 по делу №А15-6379/2016 было установлено, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов МП.
Формальные нарушения
ВС РФ: при экспертизе по ОМС клинику не должны штрафовать за формальные нарушения
Больница не представила на экспертизу медкарты и включила в счет услуги, которых нет в меддокументации. Страховая компания не оплатила медпомощь и оштрафовала клинику. Три инстанции решили, что санкции правомерны. Документы, которые организация предъявила в суде, оставили без внимания. Верховный суд указал: нарушения, за которые предусмотрены штрафы, не могут быть формальными. Санкции применяют только в случаях, когда помощь не оказана, предоставлена несвоевременно или с ненадлежащим качеством. В данном споре суды не выяснили, имели ли место такие факты. Если клиника не направила документы, то при экспертизе нельзя установить, были ли ошибки при оказании медпомощи. Однако это обстоятельство может свидетельствовать о нарушении. Дело направили на новое рассмотрение.
Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 по делу № А34-16083/2020
Клиника оспорила штраф за взимание платы с пациента, так как услуга не входила в программу ОМС
Страховая компания провела экспертизу качества медпомощи по ОМС и выявила, что клиника взяла плату с пациента. Медорганизация не согласилась со штрафом. Первая инстанция признала санкции правомерными, но апелляция и кассация встали на сторону клиники. Апелляция установила: услуги не было в тарифном соглашении по ОМС, пациента проинформировали о возможности получить помощь бесплатно, но он дал согласие на альтернативные платные услуги, что зафиксировали в договоре с ним. Кассация отметила: нарушения, за которые предусмотрен штраф, не могут быть формальными.
Постановление АС Северо-Западного округа от 01.12.2022 по делу № А56-23208/2022
