Ссылка на оригинал: Код на миллионы: маленькая ошибка и большие потери (protiv-raka.ru)
Обстоятельства дела
В 2021 году клиника заключила договор со страховой медицинской организацией (СМО) на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и ее оплату. В рамках предоставленных объемов была оказана медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, и медицинская организация направила счета на ее оплату.
Страховая компания провела медико-экономическую экспертизу и пришла к выводу, что при присвоении кода счета клиника некорректно указала код отделения: в документах стоит код профиля онкологического отделения, тогда как медицинская помощь оказывалась методом радиотерапии и надлежащим является код этого профиля.
Одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи является некорректное заполнение полей реестра счетов, на что и сослалась СМО.
Клиника утверждала, что медицинская помощь по профилю «онкология» оказана пациентам в полном объеме и в соответствии с их диагнозами и код онкологического отделения указан верно. Истец ссылался на Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», а также на приложение № 34 к Порядку, которым урегулирована деятельность дневного стационара онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.
Кроме того, клиника направила запрос в Минздрав России и получила ответ, что радиотерапия является одним из методов лечения злокачественных новообразований.
Ответчик настаивал на обоснованности выводов проведенной медико-экономической экспертизы и просил в удовлетворении исковых требований отказать.
Решение суда первой инстанции
Суд проверил доводы сторон и отметил, что МГФОМС проведена повторная медико-экономическая экспертиза, которая подтвердила обоснованность выводов о наличии нарушения, влекущего отказ в оплате медицинской помощи.
Не оставлено без внимания и условие договора, заключенного между клиникой и СМО, о том, что медицинская помощь оплачивается в пределах предоставленных объемов, на основании реестров счетов и с учетом результатов контроля. Пациенты проходили лечение в январе 2021 года, тогда как объемы оказания медицинской помощи по профилю «радиология, радиотерапия» были предоставлены клинике дополнительным соглашением, датированным апрелем 2021 года. Соответственно, клиника предъявила к оплате медицинскую помощь сверх распределенного объема.
В реестре счета, представленного к оплате, указан код дневного стационара онкологического профиля, тогда как, по данным первичной медицинской документации, пациенты проходили лечение в дневном стационаре радиотерапевтического профиля. Следовательно, данные реестра счета не соответствуют данным первичной медицинской документации.
Выводы медико-экономических экспертиз клиника не оспорила, на что суд также указал в решении и отметил, что оснований взыскивать денежные средства за оказанную медицинскую помощь не имеется.
Что решили вышестоящие инстанции?
Апелляция с выводами первой инстанции согласилась и указала на преюдициальное значение решения, которое ранее вынесено по иску клиники к этой же страховой компании и МГФОМС о признании актов медико-экономической экспертизы, заключения повторной медико-экономической экспертизы недействительными и взыскании задолженности в размере 1,5 млн руб.
В кассационной жалобе клиника ссылалась на формальный характер нарушения, которое не повлияло ни на качество, ни на сроки оказания медицинской помощи. Кроме того, истец отмечал, что преюдицию применили неправомерно: задолженности, которые требовал взыскать истец по двум делам, образовались в связи с разными актами МЭЭ, проведенными в отношении медицинской помощи, оказанной в разные периоды разным застрахованным пациентам. Еще одним доводом клиники являлся отказ в назначении по делу судебно-медицинской экспертизы.
Кассация указанные аргументы отклонила и указала, что нижестоящие инстанции применили нормы права верно, назначение судебно-медицинской экспертизы находится в компетенции суда, которому иных доказательств было достаточно для установления значимых обстоятельств, а вывод о применении преюдиции на законность и обоснованность решений не повлиял.
Верховный суд РФ в пересмотре дела клинике отказал.
Выводы
- если заключения медико-экономических экспертиз, содержащие выводы о выявленных в ходе экспертиз нарушениях, и акты медико-экономического контроля в установленном законом порядке не оспорены, взыскать оплату за оказание медицинской помощи не получится;
- при оформлении медицинской документации следует учитывать, что профиль отделения, где оказана медицинская помощь, должен совпадать с профилем выделенных объемов;
- формальность нарушения не всегда является доводом в споре, если это нарушение предусмотрено в качестве основания для отказа в оплате оказанной медицинской помощи.
