Ссылка на оригинал: Врачи выходят за рамки телемедицины. Как избежать штрафа в 350 тысяч за ответ пациенту в Telegram – Практикующий гинеколог № 6, Июнь 2024 (gyn-practice.ru)
После очного приема у пациентов зачастую возникают вопросы, и, если врач дал свой контактный телефон, может завязаться переписка. О том, что консультировать больных по мессенджерам незаконно, многие медработники знают, но не до конца оценивают риски. В статье разобраны все варианты дистанционной работы и показано, чему обучить персонал, чтобы избежать исков.
Вариант 1. Легальный: телемедицинская консультация
В пандемию медработники активно практиковали телемедицину и теперь ошибок почти не совершают. Риски остаются для ситуаций, когда врачи ставят диагноз и назначают терапию без очного приема, например из сочувствия к маломобильным пациентам. Еще нарушают порядок, когда назначают лечение по сопутствующему заболеванию. Этого делать нельзя даже в ситуациях, когда случается обострение хронического заболевания, которое хорошо известно врачу из истории болезни пациента.
Пример ошибки при телеконсультации. К доктору обратился мужчина с ИБС. До этого провели очную консультацию, где назначили лечение. Мониторировать состояние пациента договорились дистанционно. Во время телеконсультации мужчина пожаловался на боли в эпигастрии. Врач рекомендовал фиброгастроскопию, назначил диету и препарат Омепразол. Состояние пациента резко ухудшилось. Бригада скорой по ЭКГ диагностировала инфаркт миокарда.
Врач ошибочно назначил обследование и лечение по поводу гастроэнтерологического заболевания. На самом деле было осложнение ИБС. Доктор в любом случае обязан был рекомендовать очный осмотр, а в случае тяжелого состояния — вызов врача на дом.
Как снизить риски. Необходимо знать внутренний регламент работы для телеконсультации и помнить главное правило: нельзя ставить и корректировать диагноз. Первичные дистанционные консультации запрещены (ст. 3 Федерального закона от 29.07.2017 № 242-ФЗ). Врач может менять лечение, которое назначил пациенту на очном приеме. Также на телеконсультации можно порекомендовать профилактику, собрать жалобы, анамнез или оценить эффективность диагностики.
Вариант 2. Подпольный: общение в мессенджерах
Врачи хотят позаботиться о пациентах после приема, а иногда просто не могут отказать навязчивым родственникам. В результате оставляют свои контакты в мессенджере, вступают в переписку и подставляют клинику.
Рисков для медорганизации три. Первый — из-за ухудшения состояния после текстовой консультации пациент запросто предъявит иск клинике. Взыскать ущерб с медицинской организации проще, плюс учреждение отвечает за своих работников.
Обычно граждане с ипохондрией атакуют врачей ночью в состоянии паники. Доктор поддается эмоциям, хочет «спасти» пациента и делает новые назначения, доверяя только его словам.
Пример ухудшения состоянии пациента после консультации в мессенджере. Женщине через несколько часов после диагностического выскабливания стало плохо — началось кровотечение. Она наговорила эмоциональное аудиосообщение врачу в Телеграме, плакала, просила помочь. Гинеколог посоветовала приложить лед на низ живота, выпить сосудосуживающее и полежать. На препарат у пациентки возникла аллергия, кровотечение усилилось. Женщина вызвала скорую, которая доставила ее в реанимацию. Затем гражданка подала жалобу в надзорные органы.
Второй риск — каналы связи в приложениях не защищены — передавать персданные опасно, а штрафы за ненадлежащее хранение сейчас возросли до 200 тыс. руб. (ст. 13.14 КоАП). Третий риск — разглашение врачебной тайны. В соцсетях нет возможности идентифицировать пациента и кому врач передает информацию, неизвестно. Штрафы — до 350 тыс. руб. (ст. 137 УК).
Пример разглашения врачебной тайны при переписке. Мужчина посетил уролога, а затем нашел его страницу ВКонтакте, выписал номер телефона. Через несколько дней начал задавать вопросы врачу в WhatsApp по лечению и вариантам записи на прием. При этом назвал свои Ф. И. О. и уточнил, с каким заболеванием обращался. Позже переписку прочла его жена и уточнила дополнительную информацию от лица пациента. Мужчина подал жалобу на разглашение врачебной тайны.
Ошибка врача в том, что он не мог никак проверить личность собеседника по переписке, но сообщал сведения о здоровье.
Как снизить риски. Нужно установить правила общения в соцсетях — переписку врачи должны вести по правилам телеконсультации. Пациент должен заключить договор на телеконсультацию, записаться через ЕГИСЗ и оплатить услуги по договору.
Также можно заключить с работниками допсоглашение к трудовому договору. В нём прописать дисциплинарную и материальную ответственность за нарушения. Образец ниже. Если пациент подаст в суд, врач будет компенсировать потери, которые понесет клиника.
Необходимо помнить, как вести себя с пациентом, который после очного приема настаивает на переписке без заключения договора. Можно предложить универсальную формулировку для ответа: «В мессенджере невозможно идентифицировать личность пациента. Вам следует заключить договор на телеконсультацию, записаться через ЕГИСЗ и оплатить услуги по договору. На приеме буду рад ответить на вопросы, скорректировать лечение, если это будет необходимо».
Вариант 3. Новаторский: информационно-консультационные услуги
Чтобы оказывать консультационные услуги, дополнительную лицензию получать не нужно, достаточно лицензии на меддеятельность
Информационно-консультационные услуги — вариант дистанционной работы, который клиники только начинают вводить. Так можно освободить врачей от переписок и поддержать пациентов, которым нужно внимание. Больные хотят узнать дополнительную информацию, обсудить варианты, которые не связаны напрямую с лечением. Тогда им можно предложить платное сопровождение медицинского консультанта. У такой услуги есть свои риски. Главный — превышение полномочий консультантом. Его задача — давать информацию рекомендательного характера, а не назначать или корректировать лечение.
Пример ошибки консультанта. Пациент обратился к консультанту, потому что у него появилась аллергия на назначенный во время очного визита препарат Регорафениб. Симптом — мелкоточечная сыпь красного цвета без зуда. Консультант посчитал, что у больного «крапивница» — аллергическая реакция на лекарство. Пациенту рекомендовал отменить прием препарата на несколько дней, назначил антигистаминный препарат Лоратадин. На самом деле у больного снизился уровень тромбоцитов и развилось угрожающее жизни кровотечение. Консультант должен был рекомендовать очный прием.
Как снизить риски. Нужно убедиться, что изданы необходимые документы и разъяснены сотрудникам кол-центра их полномочия. Главному врачу стоит выпустить приказ о порядке оказания услуг на сайте или в мобильном приложении клиники и разработать методические материалы для сотрудников. Образцы приказа и порядка ниже.
- Приказ об утверждении правил организации информационно-консультационных услуг в медорганизации
- Порядок организации и оказания информационно-консультационных услуг в медорганизации
Консультации стоит сделать платными. Пациентам можно предложить заключить договор и подписать согласие на обработку персональных данных. Стоит прописать в договоре, как будут оформлены результаты консультации. Можно разработать шаблон заключения. Образец договора ниже.
Задача консультантов — персонализировать информацию, которая уже частично есть на сайте клиники, а также отвечать на вопросы. Сведения, которые можно предоставить пациентам в рамках информационно-консультационных услуг, смотрите в памятке ниже.
Необходимо знать разницу между телемедициной и информационно-консультационными услугами (таблица). В начале беседы следует предупреждать пациентов, что консультация не является медуслугой.
Таблица. Отличия телеконсультации и информационно-консультационной услуги
Минздрав РФ утвердил новый порядок оказания телемедицинской помощи
Приказом Минздрава России от 11.04.2025 № 193н утвержден новый порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Документ, вступающий в силу с 1 сентября 2025 года, расширяет возможности использования искусственного интеллекта (ИИ) и оптимизирует процесс проведения отложенных консультаций.
Согласно документу, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР), основанные на технологиях ИИ, теперь могут применяться при проведении отложенных консультаций или консилиумов врачей. Эти системы позволяют анализировать медицинские данные пациента без непосредственного общения между врачом и пациентом. Программное обеспечение должно быть зарегистрировано как медицинское изделие и соответствовать требованиям государственной регистрации.
Новые правила также регламентируют использование телемедицины для различных видов медицинской помощи, включая первичную медико-санитарную, специализированную, скорую и паллиативную помощь. Консультации могут проводиться как в режиме реального времени, так и в отложенном формате, что особенно актуально для плановых случаев.
Ключевые изменения коснулись и дистанционного наблюдения за пациентами. В новой версии документа убрана обязанность лечащего врача реагировать на критические отклонения показателей здоровья пациента по месту его нахождения. Ответственность за экстренные ситуации теперь может быть делегирована другим медицинским работникам, задействованным в процессе наблюдения.
Для обеспечения прозрачности и безопасности все телемедицинские консультации будут документироваться с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Материалы, полученные в ходе взаимодействия врачей и пациентов, включая медицинские заключения и протоколы консилиумов, будут храниться в электронной медицинской карте пациента.
