Про проведении внутреннего ККМП клинике следует соблюдать установленные требования. Некоторые из таких требований нашли отражение в судебной практике.
| Основание | Подробности | Решение суда |
| Внутренний контроль в медорганизации должна проводить врачебная комиссия, решил суд | Медорганизацию оштрафовали за грубое нарушение лицензионных требований. Проверка установила: она не провела внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности по факту оказания помощи пациентке и ее обращения в клинику. Организация оспорила штраф. Она представила копии приказов о создании комиссии по контролю качества медпомощи и журнала по клинико-экспертной работе. Апелляция поддержала вывод суда первой инстанции. Решения по вопросам лечения граждан в сложных и конфликтных ситуациях должна принимать врачебная комиссия, а ее в организации не было. Решение комиссии по контролю качества медпомощи по таким вопросам неправомочно. Клиника не предъявила документы по внутреннему контролю и отчет по обращению пациентки. Приказы о создании комиссии по контролю качества не соответствуют установленным требованиям. А значит, внутреннего контроля в организации нет. | Постановление 17-го ААС от 21.10.2021 по делу № А71-6942/2021 |
| Суд: до подачи иска клиника должна обжаловать результаты экспертизы по ОМС в фонде | Страховая компания провела экспертизу качества медпомощи, выявила нарушения и оштрафовала больницу. Клиника направила в страховую протокол разногласий, а после отрицательного ответа подала иск. Суд требования не поддержал, апелляция с ним согласилась. Суды не нашли нарушений при проведении экспертизы. Коды нарушений и штрафные санкции определили верно. Вместе с тем суды пришли к выводу, что акты экспертизы можно обжаловать только в ТФОМС: — медорганизация должна направить претензию в фонд; — фонд проведет повторную экспертизу и вынесет решение; — клиника сможет обжаловать решение фонда в суде. В данном случае больница нарушила установленный порядок. | Постановление 6-го ААС от 13.01.2023 по делу № А73-11940/2022 |
| Экспертиза выявила, что в медкарте нет дневниковых записей, — клиника оспорила санкции в суде | Страховая компания уменьшила оплату помощи по ОМС на 50%, т.к. экспертиза установила, что в медкартах нет дневников за отдельные дни лечения. ТФОМС провел реэкспертизу и поддержал решение страховой. Однако суды встали на сторону клиники. Фонд указал, что любой врач обязан надлежаще вести документацию. Апелляция пришла к таким выводам: — фонд не доказал, что состояние здоровья пациента нельзя оценить по документам, которые представили на реэкспертизу; — в заключении эксперт отметил, что лечение провели, преемственность соблюдена; — в актах экспертизы не обосновали, почему нельзя оценить качество медпомощи, когда нет дневника за конкретный день. Это нужно для применения выбранного кода дефекта. | Постановление 3-го ААС от 19.07.2023 по делу № А69-4403/2022 |
| ТФОМС не провел повторную экспертизу по жалобе клиники — суд признал решение незаконным | Страховая компания уменьшила оплату медпомощи по итогам медико-экономической экспертизы. Медорганизация не согласилась и направила претензию в ТФОМС. Он посчитал, что нарушения есть, и не стал проводить повторную проверку. Суды признали решение фонда незаконным. Фонд полагал, что при рассмотрении претензии необязательно проводить повторную экспертизу. Он сослался на свой приказ о том, что не рассматривает жалобы по 2 кодам нарушений: непредставление первичной меддокументации и несоответствие документации реестру счетов. Апелляция отметила: — реэкспертиза — не факультативный процесс, а императивный этап контроля; — клиника соблюла порядок обжалования, поэтому фонд должен был провести повторную проверку. | Постановление 1-го ААС от 18.08.2023 по делу № А11-2170/2023 |
Внутренний контроль качества у стоматологических медорганизаций
Подведомственное Росздравнадзору учреждение предложило практические рекомендации для внутреннего контроля качества и безопасности деятельности в клиниках, которые оказывают стоматологическую помощь.
Самое ценное в рекомендациях — оценочные листы, показатели которых позволяют определить, не нарушаются ли базовые требования. По листам можно проверить, как организованы, например:
- безопасность обращения лекарств и медизделий (приложения 1 и 4);
- эпидемиологическая безопасность (приложение 2);
- безопасность при идентификации личности пациента (приложение 3);
- хирургическая безопасность (приложение 7);
- управление персоналом (приложение 10).
