Внутренний контроль качества медпомощи: судебная практика

Про проведении внутреннего ККМП клинике следует соблюдать установленные требования. Некоторые из таких требований нашли отражение в судебной практике.

ОснованиеПодробностиРешение суда
Суд: документы о внутреннем контроле должны отражать деятельность медорганизацииРосздравнадзор выявил, что клиника нарушала правила внутреннего контроля. Поводом для проверки стало обращение гражданина в связи со смертью его жены от анафилактического шока после введения лидокаина. Суд привлек общество к ответственности за грубое нарушение лицензионных требований. Апелляция выводы суда поддержала.
Суд выявил, что приказы общества о внутреннем контроле носят формальный характер. В частности, приказ о безопасном обращении лекарств не адаптировали к структуре и функциям медорганизации.
Клиника полагала, что несоответствие документов нормативным актам не может повлечь угрозу причинения вреда здоровью. Суды этот довод отклонили. Они пришли к выводу: наличие приказа о внутреннем контроле и его формальное исполнение не подтверждают, что нарушения не было.
Постановление 4-го ААС от 14.10.2022 по делу № А19-10427/2022
Внутренний контроль в медорганизации должна проводить врачебная комиссия, решил судМедорганизацию оштрафовали за грубое нарушение лицензионных требований. Проверка установила: она не провела внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности по факту оказания помощи пациентке и ее обращения в клинику.
Организация оспорила штраф. Она представила копии приказов о создании комиссии по контролю качества медпомощи и журнала по клинико-экспертной работе.
Апелляция поддержала вывод суда первой инстанции.
Решения по вопросам лечения граждан в сложных и конфликтных ситуациях должна принимать врачебная комиссия, а ее в организации не было. Решение комиссии по контролю качества медпомощи по таким вопросам неправомочно.
Клиника не предъявила документы по внутреннему контролю и отчет по обращению пациентки. Приказы о создании комиссии по контролю качества не соответствуют установленным требованиям. А значит, внутреннего контроля в организации нет.
Постановление 17-го ААС от 21.10.2021 по делу № А71-6942/2021
Суд: до подачи иска клиника должна обжаловать результаты экспертизы по ОМС в фондеСтраховая компания провела экспертизу качества медпомощи, выявила нарушения и оштрафовала больницу. Клиника направила в страховую протокол разногласий, а после отрицательного ответа подала иск. Суд требования не поддержал, апелляция с ним согласилась.
Суды не нашли нарушений при проведении экспертизы. Коды нарушений и штрафные санкции определили верно. Вместе с тем суды пришли к выводу, что акты экспертизы можно обжаловать только в ТФОМС:
— медорганизация должна направить претензию в фонд;
— фонд проведет повторную экспертизу и вынесет решение;
— клиника сможет обжаловать решение фонда в суде.
В данном случае больница нарушила установленный порядок.
Постановление 6-го ААС от 13.01.2023 по делу № А73-11940/2022
Экспертиза выявила, что в медкарте нет дневниковых записей, — клиника оспорила санкции в судеСтраховая компания уменьшила оплату помощи по ОМС на 50%, т.к. экспертиза установила, что в медкартах нет дневников за отдельные дни лечения. ТФОМС провел реэкспертизу и поддержал решение страховой. Однако суды встали на сторону клиники.
Фонд указал, что любой врач обязан надлежаще вести документацию.
Апелляция пришла к таким выводам:
— фонд не доказал, что состояние здоровья пациента нельзя оценить по документам, которые представили на реэкспертизу;
— в заключении эксперт отметил, что лечение провели, преемственность соблюдена;
— в актах экспертизы не обосновали, почему нельзя оценить качество медпомощи, когда нет дневника за конкретный день. Это нужно для применения выбранного кода дефекта.
Постановление 3-го ААС от 19.07.2023 по делу № А69-4403/2022
ТФОМС не провел повторную экспертизу по жалобе клиники — суд признал решение незаконнымСтраховая компания уменьшила оплату медпомощи по итогам медико-экономической экспертизы. Медорганизация не согласилась и направила претензию в ТФОМС. Он посчитал, что нарушения есть, и не стал проводить повторную проверку. Суды признали решение фонда незаконным.
Фонд полагал, что при рассмотрении претензии необязательно проводить повторную экспертизу. Он сослался на свой приказ о том, что не рассматривает жалобы по 2 кодам нарушений: непредставление первичной меддокументации и несоответствие документации реестру счетов.
Апелляция отметила:
— реэкспертиза — не факультативный процесс, а императивный этап контроля;
— клиника соблюла порядок обжалования, поэтому фонд должен был провести повторную проверку.
Постановление 1-го ААС от 18.08.2023 по делу № А11-2170/2023

Внутренний контроль качества у стоматологических медорганизаций

Подведомственное Росздравнадзору учреждение предложило практические рекомендации для внутреннего контроля качества и безопасности деятельности в клиниках, которые оказывают стоматологическую помощь.

Самое ценное в рекомендациях — оценочные листы, показатели которых позволяют определить, не нарушаются ли базовые требования. По листам можно проверить, как организованы, например:

  • безопасность обращения лекарств и медизделий (приложения 1 и 4);
  • эпидемиологическая безопасность (приложение 2);
  • безопасность при идентификации личности пациента (приложение 3);
  • хирургическая безопасность (приложение 7);
  • управление персоналом (приложение 10).

Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медорганизациях, оказывающих помощь при стоматологических заболеваниях в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (разработаны ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора)

«Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике). Вторая версия»
(утв. ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора 01.07.2023)

Утверждена вторая версия практических рекомендаций по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации

В документе определены требования, которым должна соответствовать медицинская организация, и приведена методика оценки соответствия медицинской организации указанным требованиям.

ЭНЦИКЛОМЕДИКА