1. Утвердите критерии внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, сформированные на основе порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
2. Определите ответственных лиц:
– заведующего отделением ККМП – за организацию и проведение внутреннего контроля. Поручите ему производить отбор не менее 10% карт законченных случаев оказания медицинской помощи;
– заместителей главного врача по медицинской части и по КЭР – по проведению мероприятий, осуществляемых в рамках внутреннего контроля качества и безопасности, путем проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок;
3. Установите, что:
3.1 плановые проверки в соответствии с ежегодным планом не реже 1 раза в квартал.
3.2 целевые (внеплановые) проверки:
– при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности клиники, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки;
– при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в клинике, содержащих информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан;
– во всех случаях летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством.
4. По итогам проведенных мероприятий внутреннего контроля осуществите:
– разработку предложений по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов и их реализация;
– анализ результатов внутреннего контроля в целях их использования для совершенствования подходов к осуществлению медицинской деятельности;
– реализацию мер, принятых по итогам внутреннего контроля.
Не реже 1 раза в полугодие, а также по итогам года формируйте сводный отчет, содержащий информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в клинике.
4. Определите, что внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее — внутренний контроль) осуществлять с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с:
– порядками оказания медицинской помощи,
– правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований,
– положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи,
– порядками организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения,
– порядками проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований,
– с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.
Задачи внутреннего контроля:
– совершенствование подходов к осуществлению медицинской деятельности для предупреждения, выявления и предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации последствий их наступления;
– обеспечение соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности;
– вопросы применения порядков оказания медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, стандартов медицинской помощи;
– правила соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;
– оценка соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям;
– предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:
– несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья пациента с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленной заболеванием или состоянием либо их осложнением;
– невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;
– несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов;
– принятие мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений, выявленных в рамках федерального государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи, выявленных в рамках контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством РФ об ОМС;
– принятие управленческих решений по совершенствованию подходов к осуществлению медицинской деятельности.
5. Организуйте безопасную деятельность клинико-диагностической лаборатории, наличие системы идентификации образцов и прослеживаемости результатов;
6. Проведите мероприятия по организации безопасной среды для пациентов и работников клиники, в том числе:
– создание рациональной планировки структурных подразделений медицинской организации;
– проведение мероприятий по снижению риска травматизма и профессиональных заболеваний;
– обеспечение защиты от травмирования элементами медицинских изделий;
– оснащение медицинской организации оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья;
– соблюдение мероприятий по обеспечению безопасности при угрозе и возникновении чрезвычайных ситуаций;
– обеспечение беспрепятственного подъезда транспорта для медицинской эвакуации на территорию медицинской организации;
– сбор и анализ информации обо всех случаях нарушения безопасности среды в медицинской организации;
7. Заведующему кабинетом медицинской статистики поручите провести учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности. Под ними понимаются факты и обстоятельства, создающие угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи).
8. Клиническому фармакологу поручите провести мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах.
9. Начальнику отдела кадров поручите провести:
– мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации специалиста.
– осуществление мероприятий по обеспечению профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством РФ (ответственный
10. Заведующим профильными отделениями должны:
10.1 обеспечить наличие в медицинской организации нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы организации медицинской деятельности, включая:
– преемственность оказания медицинской помощи на всех этапах;
– оказание медицинской помощи, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций;
– маршрутизацию пациентов, включая организацию консультаций, дополнительных методов обследования в иных медицинских организациях;
– перевод пациента в другие медицинские организации, включая перечень медицинских показаний и медицинские организации для перевода;
– организовать оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, порядками проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, медицинских осмотров и освидетельствований, с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций;
10.2 провести мониторинг длительности пребывания пациента в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях;
11. Назначьте врача-эпидемиолога ответственным за осуществление мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности, в том числе:
– профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;
– проведение микробиологических исследований;
– организация дезинфекции и стерилизации медицинских изделий;
– соблюдение технологий проведения инвазивных вмешательств;
– соблюдение правил гигиены медицинскими работниками, наличие оборудованных мест для мытья и обработки рук;
– профилактика инфекций, связанных с осуществлением медицинской деятельности, у медицинских работников;
– рациональное использование антибактериальных лекарственных препаратов для профилактики и лечения заболеваний и (или) состояний;
– проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции;
Контроль за исполнением настоящего приказа возложите на заместителя главного врача по КЭР.
