Валерий спросил 8 месяцев назад При проверке КРУ ТОФОМС нашей медицинской организации, ревизорами было признано нецелевым использованием средств ОМС, выплаченных в виде зарплаты
медицинским сотрудникам, за оказание неотложной помощи сверх ежемесячного лимита выделенных объемов. Есть ли судебная практика по таким случаям.
Правомерно ли решение КРУ ТОФОМС о восстановлении денежных средств по ОМС на счет ТФОМС, если это зарплата за реально оказанные медицинские услуги?
admin Админ. ответил 8 месяцев назад Вопрос оплаты оказанной медицинской помощи, полученную пациентами сверх объемов, в последние годы все чаще судами решается не в пользу медорганизаций. Суды ориентируются на Определение Конституционного суда от 27.12.2022 № 3364-О и Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2023 № 310-ЭС22-12150 по делу № А23-6915/2020.
Более подробно об этом можно почитать здесь.
Однако недавно было опубликовано Постановление 1-го ААС от 20.07.2023 по делу № А11-15481/2022, в котором ситуация была рассмотрена в пользу клиники.
Фабула дела: медцентр оказал экстренную помощь пациентам с острым коронарным синдромом. Страховая компания не оплатила услуги, т.к. они превысили установленный объем. Первая инстанция отказала в иске, но апелляция встала на сторону клиники.
Страховая и ТФОМС ссылались на правовые позиции Верховного суда по другим делам. Однако апелляция указала, что в тех случаях медорганизации оказывали плановую помощь, а в данном деле имеют место иные обстоятельства:
— больных привозили бригады скорой помощи по региональному приказу о маршрутизации;
— состояние пациентов представляло угрозу жизни;
— медцентр направлял заявки на увеличение объема помощи по нужному профилю.
Апелляция пришла к таким выводам:
— медпомощь в спорных случаях не могли отложить, поэтому лимиты по ОМС превысили вынужденно;
— клиника вовремя принимала меры к увеличению объемов помощи, однако территориальная комиссия ошибочно отказала ей в этом;
— медцентр не обжаловал отказные решения комиссии, но он вправе получить плату за экстренную помощь.
Ситуацию с оплатой медицинской помощи, полученную пациентами сверх объемов, скорее всего придется решать в суде. Постановление 1-го ААС от 20.07.2023 по делу № А11-15481/2022 дает шанс на решение подобных ситуаций положительно.
