Вот уже почти 10 лет прошло с момента издания приказа Минздрава России от 27.12.2011 № 1687н, в соответствии с которым Российская Федерация перешла на новые критерии живорождения, обозначив ряд медицинских критериев для оценки рождения (и в целом для юридического очерчивания, что ребенок — это ребенок, а не плод, эмбрион или продукт зачатия). На сегодня мы имеем определение понятий «рождение», «живорождение», «мертворождение». Так, «живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента)».
«Мертворождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения».
Просто «рождением» является момент отделения плода от организма матери посредством родов. Таким образом, изначально фиксируется непосредственно рождение ребенка, а лишь затем определяется, является ли такое рождение мертво- или живорождением.
Такая витиеватая формулировка породила массу различных толкований в регионах нашей страны и вносила путаницу, например, в необходимость регистрации рождения ребенка в органах ЗАГС, если он родился на сроке менее 22 нед, но с массой тела более 500 г. В 2020 г. вышли методические рекомендации «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале», которые уточнили, что наличие хотя бы одного признака живорождения и масса тела ребенка при рождения являются наиболее важными признаками при принятии решения о признании живорождения. Очевидно, что масса действительно более объективный критерий, чем срок беременности, который отсчитывается исходя из сведений, предоставленных беременной с учетом срока ее последней менструации, нерегулярность которых может искажать в конечном итоге реальный срок беременности. Однако даже такие уточнения не внесли однозначную ясность в вопрос надлежащего оформления документов рождения.
В 2021 г. был издан и с 1 сентября вступил в силу новый приказ Минздрава России от 15.04.2021 № 352н, который, на наш взгляд, наконец внес ясность в порядок оформления медицинских документов при различных исходных параметрах новорожденного. Условно порядок выдачи документов можно поделить на несколько фактологий:
- Выдача документов на ребенка, родившегося мертвым (на любом сроке и при любой массе).
- Выдача документов на ребенка, родившегося живым на сроке беременности 22 нед и более и с массой тела более или менее 500 г.
- Выдача документов на ребенка, родившегося живым на сроке беременности менее 22 нед, но с массой тела более 500 г.
- Выдача документов на ребенка, родившегося живым на сроке беременности менее 22 нед и с массой тела менее 500 г.
Рассмотрим каждую из этих ситуаций подробнее.
1. Выдача документов на ребенка, родившегося мертвым (на любом сроке и при любой массе тела; мертворождение).
Мертворождение, как и ранее, должно быть официально зафиксировано медицинским работником. В случае если мертворождение произошло вне присутствия медицинского работника, при подозрении на насильственную смерть, мертворождении в транспортном средстве документ выдается только на основании результатов судебно-медицинской экспертизы.
При мертворождении выдается только свидетельство о перинатальной смерти. Указанный документ является основанием для получения (по желанию родителей) в органах ЗАГС справки о рождении (См. ст. 20 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ), которая позволяет выдать тело и произвести захоронение (такая называемая справка по форме № 3) (Приказ Минюста России от 01.10.2018 № 200).
2. Выдача документов на ребенка, родившегося живым на сроке беременности 22 нед и более и с массой тела более или менее 500 г.
Если ребенок родился на сроке гестации 22 нед и более, с массой тела более 500 г и не прожил 168 ч (при наличии хотя бы одного признака живорождения), регистрируется живорождение. Это означает, что такой ребенок является полноценным членом общества, а следовательно, все связанные с ним юридические факты (рождение и смерть) подлежат официальной регистрации в органах ЗАГС. Таким образом, медицинская организация выдает медицинское свидетельство о рождении (форма 103/У, установленная приказом Минздрава России № 1687н) и медицинское свидетельство о перинатальной смерти. Такой пакет документов позволяет зарегистрировать в органах ЗАГС и факт рождения (получение свидетельства о рождения), и факт смерти (получение свидетельства о смерти).
Если ребенок родился на сроке 22 нед и более, но с массой тела менее 500 г и не прожил 168 ч, выдается медицинское свидетельство о перинатальной смерти. Медицинское свидетельство о рождении на таких детей выдаваться не может, это будет противоречить п. 3 Порядка выдачи документа о рождении «Медицинское свидетельство о рождении», утвержденного приказом Минздрава России № 1687н.
Если ребенок родился на сроке 22 нед и более, с массой тела более или менее 500 г, но прожил 168 ч, оформляется и медицинское свидетельство о рождении, и медицинское свидетельство о смерти, что является основанием для выдачи в органах ЗАГС свидетельств о рождении и смерти.
Отдельно необходимо отметить оформление документов на детей, рожденных при многоплодной беременности. В соответствии с тем же п. 3 Порядка выдачи документа «Медицинское свидетельство о рождении», утвержденного приказом Минздрава России № 1687н, медицинские свидетельства о рождении таких детей выдают, даже если при сроке беременности 22 нед и более масса тела таких детей менее 500 г. При этом из указанного нормативного правового документа напрямую не вытекает условие об обязательных 168 ч жизни для таких детей, рожденных от многоплодной беременности. Если отнестись формально к указанной выше норме, то получается, что действительно на детей, рожденных с массой тела менее 500 г, но на сроке 22 нед и более, должны сразу же оформляться медицинские свидетельства о рождении и при необходимости медицинское свидетельство о перинатальной смерти, если такой ребенок не прожил 168 ч.
3. Выдача документов на ребенка, родившегося живым на сроке беременности менее 22 нед, но с массой тела более 500 г.
В таком случае по-прежнему имеет значение, перешел ли новорожденный рубеж в 168 ч жизни. Если этот рубеж не пройден, на такого ребенка, в соответствии с законодательством документы, не оформляются, несмотря на массу тела более 500 г. Если же рубеж в 168 ч жизни пройден, в этом случае на ребенка оформляется и медицинское свидетельство о рождении, и медицинское свидетельство о смерти (не перинатальной!), что является основанием для оформления свидетельств о рождении и смерти в органах ЗАГС.
4. Выдача документов на ребенка, родившегося живым на сроке беременности менее 22 нед и с массой тела менее 500 г.
К сожалению, порядок регистрации детей, родившихся на сроке беременности менее 22 нед и одновременно с массой тела менее 500 г, по-прежнему является серьезной проблемой. Такие новорожденные не подлежат регистрации, если не прожили 168 ч. Это вызывает серьезные проблемы при выдаче тел умерших, так они фактические остаются в статусе «плода» или «продукта зачатия», а следовательно, нет оснований для выдачи документов для последующего захоронения.
Таким образом, при кажущемся разъяснении в новом приказе Минздрава России порядка выдачи документов законным представителям, по сути, ничего не изменилось и «акушерская составляющая» (т.е. срок беременности) остался доминирующим фактором.
К каким рискам могут привести такие строгие и одновременно размытые критерия регистрации рождения?
Прежде всего к повышенному общественному резонансу. Автор не является поклонником идеи придания плоду полноценного правового статуса (что неизбежно приведет к повышению количества уголовных преследований в отношении медицинских работников акушерского и неонатального профилей), но считает абсолютно необходимой разработку (вероятно, самостоятельно на уровне каждого субъекта РФ) регионального нормативного правового акта, который с учетом национальных особенностей каждого отдельно взятого региона будет предусматривать выдачу документа, позволяющего родителям на законных основаниях забирать тела плодов и осуществлять захоронение, что значительно снизит социальное напряжение и негативное отношение к медицинским работникам, которые, в свою очередь, не имеют никаких правовых оснований для выдачи тел плодов.
Необходимо также отметить, что в марте 2022 г. вступят в действия изменения в части оформления документов о рождении. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» будет дополнен статьями следующего содержания: с 2022 г. будет создан федеральный реестр документов о рождении в составе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, который будет содержать документы о рождении, сформированные в форме электронного документа, а также сведения о рожденном ребенке и его матери, предусмотренные формой документа о рождении. Фактически вся система фондов обязательного медицинского страхования, органов ЗАГС и медицинских организацией будет объединена в единый глобальный реестр сведений, которые должны коррелировать между собой, а внесенные сведения — соответствовать друг другу. Это должно привести к строгому ведению документации, снижению количества ошибок, т.е., безусловно, приведет к улучшению качества оказания медицинской помощи.
При оформлении медицинских документов о смерти (вне зависимости от формата — электронного или на бумажном носителе) крайне важно оформлять документ в точном соответствии с имеющейся информацией, разборчиво, четко, без сокращений и исправлений. При этом новый приказ Минздрава России № 352н не разрешает оформление медицинского свидетельства о перинатальной смерти в форме электронного документа в случае отсутствия СНИЛС получателя документа. Также оформление свидетельства о перинатальной смерти в форме электронного документа невозможно, если сведения о работнике медицинской организации не внесены в федеральный регистр медицинских работников Единой системы, а также при отсутствии сведений о медицинской организации, которая формирует медицинское свидетельство о перинатальной смерти в форме электронного документа, в федеральном реестре медицинских организаций Единой системы (Постановление Правительства РФ от 05.05.2018 № 555).
Источник: Журнал «Неонатология: новости, мнения, обучение». 2021. Т. 9, № 4. С. 69-72.
Ссылка на оригинал: https://www.neonatology-nmo.ru/ru/jarticles_neonat/552.html?SSr=360134894016ffffffff27c__07e60218102417-7c51
