Минздрав объяснил, как стационарам назначать препараты не из перечня ЖНВЛП, чтобы получить оплату

Ссылка на оригинал: https://protiv-raka.ru/analytics/minzdrav-obyasnil-kak-staczionaram-naznachat-preparaty-ne-iz-perechnya-zhnvlp-chtoby-poluchit-oplatu/

Минздрав в новом письме дал дополнительные разъяснения по оплате некоторых препаратов не из перечня ЖНВЛП, которые назначают дневные и круглосуточные стационары.

Пояснения ведомства идут в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медпомощи из средств ОМС, утвержденным 02.02.2022 Минздравом России №11-7/И/2-1619, ФФОМС №00-10-26-2-06/750.

В чем суть вопроса?

В рамках программы госгарантий при оказании первичной, скорой, специализированной и паллиативной помощи в условиях дневного и круглосуточного стационара пациенты бесплатно обеспечиваются лекарствами из перечня ЖНВЛП. Расходы стационаров на такие лекарства компенсируются за счет средств ОМС.

Но если у пациента индивидуальная непереносимость либо по жизненным показаниям необходима замена на другой препарат не из перечня ЖНВЛП – то вот тут возникают проблемы. Чтобы стационару возместили расходы, решение о назначении таких препаратов должна принять врачебная комиссия (п. 3 ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Об этом и напоминает сам Минздрав в письме. Есть еще один вариант – медпомощь должна оказываться в рамках территориальной программы ОМС и регион должен выделить средства на финансирование дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой.

Также в письме Минздрав уточняет, каких именно препаратов касаются его разъяснения. Это два противоопухолевых препарата алпелисиб и паклитаксел + [альбумин], противовирусный глекапревир + пибрентасвир и гиполипидемический препарат инклисиран. Их нет в списке ЖНВЛП, но при этом они включены в систему КСГ для дневных и круглосуточных стационаров. Такое включение позволяет оплачивать эти препараты из средств ОМС.

По КСГ глекапревир + пибрентасвир имеет собственную схему лекарственной терапии в разделе схем лечения хронического гепататита С и оплачивается в соответствии с ней. Точно так же оплачивается инклисиран из раздела генно-инженерных биологических препаратов.

Но в ситуации с двумя оставшимися противоопухолевыми препаратами есть противоречия. В методических рекомендациях указывается, что схемы лекарственной терапии, включающие препараты не из перечня ЖНВЛП, могут быть отнесены к одной единственной схеме лекарственной терапии – sh9003. Соответственно, указанные в письме Минздрава противоопухолевые препараты должны оплачиваться по этой схеме.

Однако в группировщике КСГ содержатся собственные схемы лекарственной терапии с данными препаратами: алпелисиб + фулвестрант, атезолизумаб + паклитаксел + [альбумин], гемцитабин + паклитаксел + [альбумин], паклитаксел + [альбумин]. И если существование схем с алпелисибом и паклитакселом + [альбумин] в сочетании с фулвестрантом, атезолизумабом и гемцитабином можно объяснить тем, что эти три препарата входят в перечень ЖНВЛП, то совершенно непонятно – по какой причине выделена отдельная схема на паклитаксел + [альбумин].

Это приводит к весьма неравнозначному подходу регулятора к оплате некоторых препаратов. Возникает ситуация, при которой одни препараты не из перечня ЖНВЛП оплачиваются по общей схеме, в реальности не покрывающей все расходы* медорганизации на их применение, а другие препараты (тоже не из перечня ЖНВЛП) оплачиваются по отдельным схемам, покрывающим гораздо большую часть расходов.

*Схема sh9003 относится к КСГ с минимальным коэффициентом затратоемкости, первостепенно определяющим величину тарифа.

Особенно неоднозначно это смотрится на фоне того, что все препараты из группировщика КСГ входят в клинические рекомендации по лечению онкологических заболеваний. Например, неполноценно будет оплачиваться не включенный в перечень ЖНВЛП темсиролимус, применяемый при раке паренхимы почки.

О том, что тарифы на оплату лекарственной терапии должны быть сформированы так, чтобы покрывать всю реальную себестоимость применения препаратов, мы писали неоднократно. В равной степени это относится и к препаратам не из перечня ЖНВЛП.

На этом фоне кажется не таким уж правдоподобным обоснование регулятора, что расчет тарифов на лечение препаратами не из перечня ЖНВЛП «не представляется возможным из-за отсутствия предельной зарегистрированной цены», а потому оплата лечения такими препаратами должна производиться в соответствии с тарифом для “прочих схем лекарственной терапии”». Неправдоподобно потому, что для двух противоопухолевых препаратов, как мы видим, все же сделали исключение. Значит, посчитать тарифы и для других препаратов не из перечня ЖНВЛП вполне реально.

Что же делать стационарам, чтобы все было законно?

В письме Минздрав обратил особое внимание, что решение врачебной комиссии о назначении и применении препаратов не из перечня ЖНВЛП должно быть оформлено протоколом и в дальнейшем внесено в меддокументацию пациента.

Регулятор, ссылаясь на приложение 5 к Правилам ОМС*, указывает, что если в карте стационарного больного отсутствует протокол врачебной комиссии о назначении ему препарата не из списка ЖНВЛП, то медорганизация может быть оштрафована, а также полностью или частично лишена оплаты своих затрат на оказание медпомощи.

*Приказ Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

Таким образом, чтобы стационару без проблем получить средства за назначенный препарат не из перечня ЖНВЛП, нужно грамотно оформить решение врачебной комиссии, обозначить необходимость замены препарата и внести эти данные в меддокументацию пациента. При соблюдении данных условий медорганизация сможет избежать возможных проблем с оплатой.

Подчеркнем, что проблем с оплатой не будет именно для тех препаратов, которые перечислил Минздрав в своем письме. Проблем с оплатой других препаратов вне перечня ЖНВЛП это не отменяет. Так, противоопухолевые препараты, не включенные в схемы группировщика КСГ, по-прежнему оплачиваются по самому маленькому тарифу, как бы хорошо медорганизация ни оформила документы.

Автор: «Факультет медицинского права»

ЭНЦИКЛОМЕДИКА