Медпомощь сотрудникам силовых структур (военнослужащим), у которых нет полиса ОМС

Федеральный закон от 27.05.1998 № 76-ФЗ (ст. 16) гарантирует военнослужащим и гражданам, уволенные с военной службы, бесплатное получение медицинской помощи (в т.ч. на изготовление и ремонт зубных протезов, обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями, прохождение медицинских осмотров, диспансеризации, психиатрического освидетельствования, ХТИ (для проходящих службу по контракту)) в военно-медицинских подразделениях и медсанчастях (МСЧ).

В августе 2018 года были внесены изменения в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ, которые установили, что на время прохождения военной или приравненной к ней службы полис ОМС застрахованного приостанавливает свое действие. Тогда же военнослужащим (за исключением призывников) было указано сдать полиса ОМС (п. 3 ст. 49.1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Контроль за исполнением этих требований был возложен на все силовые структуры: Минобороны, МВД, МЧС, ФСБ, ФСИН, ФСО, ФТС, Росгвардия, СВР, ГФС, ГУСП. Распоряжением Правительства РФ от 28.09.2018 № 2066-р этим ведомствах было указано осуществлять контроль исполнения требований закона.

Общие требования

В ведомственных военно-медицинских подразделениях и МСЧ военнослужащие получают медицинскую помощь по месту службы (территориальный принцип). Порядок ее оказания предусмотрен Приказом Главного управления специальных программ Президента РФ от 17.01.2019 № 6 и Приказом Министра обороны РФ от 28.08.2023 № 553.

Однако если такие медорганизации отсутствуют, в них нет отделений соответствующего профиля, специалистов либо специального медицинского оборудования, а также во всех случаях необходимости оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной формах военнослужащие вправе обратиться в государственные и муниципальные ЛПУ.

ЛПУ вправе оказывать военнослужащим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную доврачебную, первичную врачебную и первичную специализированную, а также специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь.

В связи с тем, что военнослужащие исключены из системы ОМС (не имеют полисов ОМС) и с их дохода не уплачиваются страховые взносы в ФФОМС, предусмотрен особый порядок возмещения затрат за оказанную им медицинской помощи в ЛПУ, в т.ч. за их диспансеризацию.

Такой порядок указан:

Порядок действий

Так, указано, что для возмещения затрат ЛПУ на оказания медицинской помощи между военно-медицинскими подразделениями (МСЧ) и ЛПУ должен быть заключен договор. Затраты ЛПУ будут возмещаться из средств бюджета соответствующего военного округа. Это указано в п. 3 ст. 25 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Форма договора установлена в Постановлении Правительства РФ от 31.12.2004 № 911, Постановлении Правительства РФ от 15.12.2018 № 1563 и Приказе Минздравмедпрома РФ от 14.08.1995 № 238.

Установлен следующий порядок действий ЛПУ:

1. Для оказания медицинской помощи военнослужащим в плановой форме, а также для их обследования и медицинского освидетельствования в ЛПУ военно-медицинское подразделение (МСЧ) выдает военнослужащему направление (санитарный билет) командира (начальника) соединения, воинской части или организации, с указанием в нем паспортных данных больного, цели направления в ЛПУ, наименования военного округа, к которому относится по подчиненности воинская часть, соединение или организация, и его банковских реквизитов, заверенное гербовой печатью, и документ, удостоверяющий личность пациента (удостоверение личности, военный билет или паспорт).

2. Для оказания медицинской помощи военнослужащим-пенсионерам в плановой форме, а также для их обследования и медицинского освидетельствования в ЛПУ, военный комиссариат (ОВК) субъекта РФ, в котором они состоят на пенсионном обеспечении, должен выдать военнослужащему справку, подтверждающую право на оказание медицинской помощи.

3. Для оказания медицинской помощи военнослужащему, в т.ч. военнослужащему-пенсионеру, в плановой форме, а также для обследования и медицинского освидетельствования ЛПУ заключает с военно-медицинским подразделением (МСЧ) договор. В приложении к договору определяется объем оказываемых медицинских услуг и их стоимость. Стоимость услуг определяется по тарифам ОМС, действующим на территории соответствующего субъекта РФ на момент оказания медицинской помощи.

4. После оказания медицинской помощи ЛПУ оформляет выписку из медицинской карты, счет-фактуру, реквизиты и направляет их в военно-медицинское подразделение (МСЧ). Срок подачи документов – в течение 5 суток после завершения лечения. Указанные документы представляются 1 раз в месяц, не позднее 20-го числа, в отношении всех прошедших лечение в этот период пациентов-военнослужащих.

Перечень исследований, которые проводятся при прохождении медицинских осмотров и диспансеризации военнослужащими Вооруженных Сил РФ, определен в Приказе Минобороны РФ от 05.05.2021 № 265.

Если речь идет об оказании скорой помощи (устранении непосредственной угрозы жизни военнослужащего и здоровья окружающих), то заключение договора должно иметь место после оказания такой медпомощи, а не являться его условием (Письмо Минздрава России от 11.10.2019 № 14-3/и/2-9434, Письмо Минздрава России от 19.07.2013 № 14-1/10/2-5250 (в отношении сотрудников ФСБ)).

5. После оказания медицинской ЛПУ должно проинформировать ТФОМС о факте лечения и о возмещении таких расходов за счет средств, выделяемых из федерального бюджета на эти цели (дать ссылку на заключенный договор).

Возмещение расходов производится по ценам (тарифам) на медицинские услуги, определенным Минздравом субъекта РФ, в соответствии с договором о проведении медицинских осмотров, диспансеризации, по форме согласно приложению.

6. Скорая медицинская помощь оказывается медицинскими организациями военнослужащим, в т.ч. военнослужащим-пенсионерам, и членам их семей безотлагательно и бесплатно. При оказании скорой медицинской помощи проведение взаиморасчетов осуществляется с момента, когда устранена непосредственная угроза жизни пациента и возможна его транспортировка. Для этого ЛПУ также заключает договор и оформляет выписку из медицинской карты, счет-фактуру, реквизиты и направляет их в военно-медицинское подразделение (МСЧ) для проведения взаиморасчетов.

7. Военно-медицинское подразделение (МСЧ) как сторона договорных отношений с ЛПУ вправе осуществлять проверку счетов-фактур, сведений об оказанной медицинской помощи, обоснованности приема их на лечение (обследование, освидетельствование), их качества и продолжительности. По результатам проверки, при отсутствии претензий по представленным документам, производится оплата таких услуг в 20-дневный срок (по Приказу Минздравмедпрома РФ от 14.08.1995 № 238 – в 10-дневный срок).

8. Листки нетрудоспособности военнослужащим не оформляются.

Вместо них ЛПУ по просьбе пациента выдает медицинское заключение (справку) (Приказ Минздрава РФ от 14.09.2020 № 972н) либо может оформить листок освобождения по временной нетрудоспособности, в т.ч. на дни проведения процедур при лечении сотрудника в амбулаторных условиях по прерывистому методу, по форме, утвержденной Приказом МВД России и Минздрава РФ от 05.10.2016 № 624/766н (для сотрудников ОВД).

Аналогичные требования содержатся:

– в Приказе МВД России от 13.03.2020 № 141 – для сотрудников ОВД (порядок оповещения руководства и форма внутреннего журнала контроля);

– в Приказе Минюста России от 15.09.2020 № 983н/201 – для сотрудников УИС;

– в Приказе Росгвардии РФ и Минздрава РФ от 01.10.2018 № 437/664н – для сотрудников Росгвардии.

9. Взаиморасчеты между военно-медицинскими подразделениями (МСЧ) и ЛПУ за оказание медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу ОМС (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения, связанные в том числе с употреблением психоактивных веществ), и ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, не производятся.

Так, оплата услуг ЛПУ за оказание медицинской помощи военнослужащим при заболеваниях, не включенных в базовую программу ОМС, осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.

Оплата услуг ЛПУ за оказание ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, производится путем предоставления бюджетных ассигнований в форме субсидий их средств ФСС (ст. 50.1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Постановление Правительства РФ от 29.01.2019 № 56).

Исключения из общих правил

К военнослужащим не относятся, и особый порядок возмещения затрат за оказанную им медицинской помощи в ЛПУ не распространяется на граждан:

– при постановке их на воинский учет (медицинское освидетельствование осуществляется согласно требованиям Приказа Министра обороны РФ от 16.09.2015 № 533),

– при призыве или поступлении на военную службу по контракту или приравненную к ней службу (при этом предусматривается обязательное периодическое проведение ХТИ для определения уровня психоактивных веществ),

– при поступлении в военные образовательные организации, в т.ч. в отношении курсантов (слушателей) военных образовательных учреждений профессионального образования, при заключении договора об обучении в военном учебном центре,

– в отношении гражданского персонала силовых структур при проведении в отношении них предварительных и периодических медицинских осмотров;

– направляемых на альтернативную гражданскую службу;

– уволенных с военной службы в связи с возрастом или состоянием здоровья.

Кроме того, общий порядок страхования в системе ОМС распространяется на членов семей военнослужащих (помимо возможности ее получения в военно-медицинских подразделениях и МСЧ по территориальному принципу), к которым относятся:

  • супруг,
  • несовершеннолетние дети,
  • дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет,
  • дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме обучения,
  • лица, находящиеся на их иждивении и проживающие совместно с офицерами.

Всем им медицинская помощь может быть оказана в рамках территориальной программы ОМС при предъявлении полиса ОМС при наличии направления ОВК.

Медицинское освидетельствование граждан в целях определения годности к военной службе или приравненной к ней службе (медицинское освидетельствование граждан в связи с воинским учетом, призывом на военную службу, поступлением в военную профессиональную образовательную организацию, военную образовательную организацию высшего образования, поступлением на военную службу по контракту, поступлением в мобилизационный людской резерв, призывом на военные сборы, медицинский осмотр граждан, не пребывающих в запасе, призванных на военную службу, перед их направлением к месту прохождения военной службы; контрольное медицинское освидетельствование), а также в санации полости рта, протезировании зубов, коррекции зрения из средств ОМС не возмещается (п. 5 ст. 25 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пп. 3 п. 2 Постановления Правительства РФ от 01.12.2004 № 704). Возмещение расходов ЛПУ на медицинское освидетельствование производится из средств лимитов бюджетных обязательств.

Амбулаторное или стационарное медицинское обследование (лечение) таких граждан производится по направлению ОВК по форме Приложения № 2 к Постановлению Правительства РФ от 11.11.2006 № 663 и возмещается ЛПУ из средств ОМС. Об этом указывают п. 13 Постановления Правительства РФ от 11.11.2006 № 663.

Также в территориальные программы ОМС не входят услуги военнослужащим по изготовлению и ремонту зубных протезов и обеспечению лекарствами, изделиями медицинского назначения (Постановление Правительства РФ от 27.03.2015 № 282).

Такие услуги оказываются ЛПУ по отдельным договорам.

Судебная практика

ОснованиеПодробностиРешение суда
Частная клиника добилась оплаты экстренной помощи сотруднику УФСИНВ городскую больницу поступил сотрудник УФСИН с инфарктом миокарда. После обследования его перевели в кардиологическое отделение частной клиники (в том же здании), где пациенту оказали высокотехнологичную медпомощь. Госорган не оплатил медуслуги. Клиника обратилась в суд. Три инстанции признали ее требования правомерными.
Ответчик считал, что не может оплатить услуги частной клиники, т.к. это не предусмотрено правилами и между сторонами не заключен договор.
Суды отметили:
— сотрудники уголовно-исполнительной системы не застрахованы по ОМС, но имеют право на бесплатную медпомощь за счет бюджета;
— экстренную помощь таким сотрудникам оказывают в государственных и муниципальных больницах и без договора с госорганом;
— любая медорганизация обязана оказать пациенту экстренную помощь независимо от места его работы;
— частная клиника предоставляла помощь по сердечно-сосудистой хирургии в рамках территориальной программы госгарантий;
— пациент нуждался в экстренной операции, которую не могли провести в городской больнице, а перевезти его в другое госучреждение не позволяло состояние пациента.
Суды пришли к выводу, что госорган должен оплатить медуслуги несмотря на то, что клиника не является государственной или муниципальной организацией.
Постановление АС Поволжского округа от 28.09.2023 по делу № А72-18064/2022
ЭНЦИКЛОМЕДИКА