Ссылка на оригинал: https://e.gp-practice.ru/1055189
В Порядке проведения диспансерного наблюдения за взрослыми закреплены положения о диспансерном наблюдении работающих граждан
Работодатели могут организовывать такое наблюдение для сотрудников, которые вправе его пройти по месту работы в рамках программы госгарантий бесплатной медпомощи (п. 1 изменений).
Медорганизация, которая проводит диспансерный прием гражданина по месту работы, должна:
- обеспечить доступность в информсистемах в сфере здравоохранения сведений о результатах осмотров, исследований и иных вмешательств при наблюдении. Доступ предоставляется поликлиникам субъекта РФ независимо от места прикрепления работника;
- загружать информацию о результатах наблюдения (включая сведения об электронной меддокументации) в ЕГИСЗ. Эти данные граждане смогут получить через Госуслуги;
- передавать информацию из контрольной карты поликлиникам, где работники получают первичную медико-санитарную медпомощь, в т.ч. в других регионах.
Настоящий приказ вступает в силу со дня, следующего за днем его официального опубликования, и действует до 1 сентября 2028 года.
Методические рекомендации по диспансеризации мужчин и женщин репродуктивного возраста с целью оценки репродуктивного здоровья установлены в Письме Минздрава России от 08.04.2024 № 17-6/И/2-6434.
Так, Минздрав направил рекомендации по диспансеризации мужчин и женщин репродуктивного возраста (18 — 49 лет) в рамках программы госгарантий.
Диспансеризацию женщин проводят в женских консультациях и кабинетах акушера-гинеколога в поликлиниках по месту прикрепления, в т.ч. с участием мобильных бригад.
Во время первичного приема врача предлагают, в частности:
- оценивать репродуктивное здоровье с помощью анкеты;
- консультировать по репродуктивным вопросам по правилам.
По итогам диспансеризации формируют группы здоровья:
- I группа — женщины, у которых нет хронических гинекологических заболеваний и факторов риска их развития;
- II группа — женщины, у которых нет гинекологических заболеваний, но есть факторы риска: вредные привычки, хронические соматические заболевания, которые влияют на репродуктивную систему;
- III группа — женщины с гинекологическими заболеваниями, которые требуют диспансерного наблюдения или специализированной медпомощи.
Диспансеризация мужчин. До осмотра уролога пациенты заполняют анкету для оценки риска нарушений репродуктивного здоровья.
В документе привели в числе прочего:
- порядок осмотра уролога;
- правила физикального обследования;
- интерпретацию результатов оценки состояния кожи.
По итогам диспансеризации определяют группы здоровья:
- I группа — мужчины, у которых нет заболеваний репродуктивной системы и факторов риска их развития;
- II группа — мужчины, у которых нет заболеваний репродуктивной системы, но есть факторы риска;
- III группа — мужчины с заболеваниями репродуктивной системы или доказанным снижением фертильности.
В рекомендациях указали, куда направлять пациентов из каждой группы для дальнейшего обследования и лечения.
Приказ Минздрава от 28.09.2023 № 515н, который регламентирует выездную диспансеризацию на предприятиях и вносит изменения в приказ № 404н, уже наделал немало шума и вызвал большое количество вопросов у тех, кто организует профилактические осмотры. Документ вступил в силу 28 октября 2023 года.
Чтобы сделать медицинские осмотры более доступными, Минздрав предложил проводить их по месту работы или учебы. Организация выездных профилактических осмотров, вероятно, ляжет на региональные министерства и департаменты здравоохранения с помощью главных внештатных специалистов. График осмотров придется согласовать с работодателем или руководством учебного заведения. Последних, в свою очередь, обяжут уведомлять сотрудников, что они могут не тратить личное время на такие обследования, а пройти их прямо на рабочем месте.
Разъяснение юриста
Проводить выездные медосмотры смогут любые, даже частные, клиники. Главное, чтобы клиника участвовала в программе госгарантий, т. е. принимала пациентов по ОМС и работала в ЕГИСЗ. Медорганизация, которая договорилась с работодателем или учебным заведением, составляет предварительный перечень сотрудников, которые пройдут диспансеризацию. В нем обязательно указать ФИО, номер полиса ОМС и СНИЛС; адрес, дату и время диспансеризации. После этого перечень нужно направить в территориальный Фонд ОМС. Он, в свою очередь, проверит данные о пациентах и отправит их список страховым компаниям через ГИС ОМС. Результаты выездной диспансеризации медорганизация должна внести в ЕГИСЗ, заполнить карту учета диспансеризации, а информацию из нее передать в медицинское учреждение, к которому прикреплен пациент.
В этом пункте возникают вопросы, которые придется решать организаторам здравоохранения на местах. Работодатели имеют право отказаться от выездной диспансеризации, а рычагов давления или поощрения у медицинских работников нет.
Разъяснение юриста
Решения этой ситуации нет ни в приказе № 404н, ни в новом № 515н. Проводить диспансеризацию по месту работы предлагают с помощью мобильных медицинских бригад. Теперь у них есть право проводить диспансеризацию в полном объеме, а не только первый этап. Разработать НПА, утвердить маршрутизацию, обеспечить обмен информацией должны местные минздравы.
При этом деятельность выездных медицинских бригад на законодательном уровне до конца не урегулирована. Например, суды считают, что им нельзя проводить тестирование на COVID-19* и психиатрические освидетельствования**, но не возражают против периодических медосмотров***. По мнению представителей третьей ветви власти, для этого не нужна отдельная лицензия, но клинике нужно соблюдать требования и стандарты, действующие для организации и выполнения этих работ. С работодателем или образовательной организацией придется заключить отдельный договор на диспансеризацию****.
_____________
* Постановления АС Поволжского округа от 04.10.2022 по делу № А55-9039/2022, Северо-Западного округа от 16.12.2022 по делу № А13-6272/2022, Волго-Вятского округа от 20.04.2023 по делу № А79-5308/2022
** Постановление 14-го ААС от 01.09.2022 по делу № А13-6272/2022, Постановление АС Волго-Вятского округа от 20.04.2023 по делу № А79-5308/2022
*** Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 09.09.2021 № АПЛ21-317
**** Определение ВС РФ от 20.09.2021 № 307-ЭС21-16017 по делу № А56-77943/2020
Второй вопрос — доступ к медицинской документации и дальнейшая маршрутизация пациентов. Допустим, пациент прописан и прикреплен к поликлинике в другом городе, а по результатам диспансеризации у него выявили заболевание, с которым его нужно поставить на диспансерный учет.
Разъяснение юриста
Передача данных о диспансеризации и медосмотрах в другие регионы, как это предусмотрено в приказе, пока технически не реализована, так как нет единых требований к ведению медицинских информационных систем (МИС). Использование ЕГИСЗ или портала Госуслуг для этих целей в нормативных документах пока не указано как обязательное.
Ключевые вопросы
На все эти вопросы в ходе эксперимента и попытался ответить главный врач одной крупной поликлиники.
— Вы провели эксперимент с выездной диспансеризацией в своем регионе. Поделитесь, пожалуйста, какие первые результаты, какие были сложности в организации и проведении?
— Наш эксперимент охватил 1862 работника, прошедших периодический медосмотр. Результаты анализов предоставили здравпункты предприятия. В базах данных не было информации о 303 (20%) сотрудников — в поликлинику они никогда не обращались. Мы не смогли решить, к какой группе здоровья их отнести. Из оставшихся 1550 сотрудников на основании анамнеза, результатов проведенных анализов: у 300 человек первая группа, у 489 — вторая, у 761 — третья.
— Были какие-то сложности при проведении выездной диспансеризации?
— У нас не было информации о 20% работников предприятия. Мы не смогли провести физикальное обследование этих пациентов и получить сведения об их хронических заболеваниях. По результатам проведенного ретроспективного анализа анамнеза на основе информации по данным поликлиники и проведенных анализов при периодических медицинских осмотрах планировалось пригласить работников на диспансерное наблюдение и 2-й этап диспансеризации.
— Почему в здравпунктах не было сведений о состоянии здоровья 20% работников?
— Сотрудники редко обращаются в здравпункты по вопросам здоровья. Цель работы здравпункта — допуск к месту работы, ежедневный осмотр. Только раз в год работники предприятия проходят периодический осмотр согласно приказу № 29н. Его либо на месте проводит крупная частная компания по заказу работодателя, либо руководители организуют транспортировку всех сотрудников для централизованной диспансеризации в бюджетную поликлинику. Оба этих варианта стоят работодателю дополнительных трат — финансовых и временны́х.
Основные работники здравпунктов — фельдшеры. Как мы уже говорили, их основная задача — допуск к работе и осмотр после работы. У них нет ежедневной практики, как, например, у участкового терапевта, в корректировке антигипертензивной терапии, инсулинотерапии. Фельдшеры здравпунктов в обычной практике не занимаются вопросами здоровья сотрудников с третьей группой и не передают информацию о них в государственные медучреждения, следовательно, нет нужного опыта и преемственности медпомощи.
В ходе эксперимента мы приняли фельдшеров здравпунктов в официальный штат работников нашего учреждения на 0,25 ставки. После этого они стали передавать дополнительную информацию по текущему профосмотру, а мы смогли платить за диспансеризацию согласно законодательству. В дальнейшем, если руководство предприятия не примет наше предложение и, например, поменяет собственника здравпунктов, нам придется снова договариваться по поводу осмотра и наблюдения 700 сотрудников с третьей группой здоровья. Как вы понимаете, это негативно сказывается на средней продолжительности жизни работников.
— Можете ли Вы пригласить этих сотрудников в поликлинику на прием?
— Пригласить сотрудников предприятия в поликлинику мы можем всегда и будем рады это сделать. Однако очень сложно убедить их дойти до поликлиники, чтобы заняться своим здоровьем. Человек ходит на работу, получает к ней допуск от медработника, следовательно, он делает вывод, что у него со здоровьем все хорошо.
На самом деле мы сейчас решаем, как организовать маршрутизацию пациентов с третьей группой здоровья. Возможно, наши врачи проведут ее прямо на предприятии или пригласим их на диспансеризацию к нам в учреждение. Сначала мы планируем обратиться к главе отдела охраны труда предприятия и сформировать поименный список, чтобы узнать хотя бы какую-то информацию о работниках. Только после этого мы сможем закончить диспансеризацию.
Тут, кстати, все зависит от руководства предприятия. А любая смена руководства приведет к обнулению результатов; если это произойдет, нам придется заново договариваться обо всем.
— Можете ли Вы получить медицинскую информацию из других регионов, ведь не у всех сотрудников предприятия есть местная регистрация?
— Получилось так, что работники предприятий, которые вошли в списки диспансеризации, это жители нашего региона. Однако они могут ездить на работу из соседних городов, небольших областных населенных пунктов. Общая информация есть в наших базах: Ф. И. О., дата рождения, номер СНИЛС и медицинского полиса, проходил ли сотрудник диспансеризацию в этом году.
Кроме того, если пациент посещает поликлиники в нашем регионе, мы можем из общей базы хранения медицинских данных нашего региона получить результаты его обследований, сведения из анамнеза и т. д.
Конечно, многие информационные системы позволяют получить данные из МИС других регионов. При этом мы все равно не сможем «увидеть» в своей МИС, какие анализы были сданы, каковы их результаты. Часть информации можно получить через портал «Госуслуги», и они продолжают развиваться в этом направлении, но как они будут работать в будущем, мы пока не знаем.
— Вы не можете завершить диспансеризацию по объективным причинам. Есть ли за это какая-то ответственность для медучреждений или штрафы?
— Здесь ситуация такая же, как с прикреплением к поликлинике. Допустим, пациент посещает наше медучреждение. Он переезжает, делает постоянную или временную регистрацию по новому месту жительства, но не прикрепляется к другой поликлинике. То есть в наших реестрах он остается. Такие люди, кстати, чаще всего не выбирают новую медорганизацию, так как не привыкли ходить в поликлинику, обращаться за плановой медпомощью. В нашем учреждении из 157 тысяч прикрепленного населения таких 18 тысяч.
Сейчас единственная информация, которую мы как медорганизация можем узнать о переехавших пациентах, — прописка. Однако у фонда ОМС есть все сведения о них. Мы писали письма с просьбой передать хотя бы номера телефонов. В фонде нам отказали, так как «телефон не входит в обязательные поля для заполнения данных». Затем мы обратились в страховые организации, там нам поначалу тоже дали отрицательный ответ. В итоге после длительных переговоров мы получили номера телефонов от страховых медицинских организаций, но не смогли убедить пациентов прийти на прием.
— Расскажите, пожалуйста, о финансировании программы диспансеризации: выделяет ли средства фонд ОМС? Есть ли какой-то тариф? Есть ли разница с оплатой обычных профосмотров?
— Да, тариф есть. Он такой же, как при обычной диспансеризации.
— Были ли у Вас какие-то проблемы при формировании бригад на выездную диспансеризацию? Все ли врачи согласились участвовать?
— Проблем не было, никто не отказывался. Врачи получают за эту работу деньги.
— Сотрудники, которые прошли выездную диспансеризацию, сохраняют право на оплачиваемый выходной согласно приказу Минздрава № 404н?
— На практике, даже если сотрудник прошел обычную диспансеризацию, начальник не даст ему выходной. Может, освободит определенное время в течение дня, но потом все равно придется вернуться на работу. На это невозможно повлиять. Если работник не пройдет ежегодный медосмотр, тогда предприятие может оштрафовать инспекция по охране труда (приказ Минздрава № 29н). За то, что сотрудник не получил выходной, штрафа нет. Он должен сам заявить на своего работодателя, никто на такой конфликт не пойдет.
— Как Вы считаете, какие еще поправки можно внести в приказы № 29н и 404н, чтобы наладить процесс диспансеризации?
— Во-первых, необходимо ввести ответственность и штрафы для работодателя, пока в приказе № 404н их нет. Обязать руководство предприятий передавать в госучреждения всю информацию о результатах диспансеризации. Кроме того, следует давать выходной всем работникам за прохождение медосмотров, за нарушения — штрафы.
Во-вторых, необходимо передать частные здравпункты под госконтроль. Неважно, куда они войдут: в состав поликлиники, больницы или отделения платных медицинских услуг. Это обеспечит преемственность оказания помощи.
В-третьих, все виды медосмотров должны проводиться только в государственных учреждениях: от диспансеризации до получения справки на владение оружием. Это обеспечит объективность обследования.
— Нужен ли доступ к медкартам пациентов из других регионов?
— Доступ, конечно, нужен, но сейчас через «Госуслуги» пациент может передать все свои данные, если мы его попросим. Проблема в другом — не все учреждения оформляют электронную документацию, а из тех, кто оформляет, не все делают это правильно.
Не у каждого фельдшера или врача есть желание заполнять формы в компьютере — они привыкли писать в карте. Поэтому на портале можно найти информацию о самом факте приема и диагнозе. В основном это проблема сельских учреждений здравоохранения. В городских организациях мы уже давно ввели пункт о ведении электронной документации в должностные обязанности, и это помогло решить проблему.
— Расскажите, как Вы обучаете врачей организовывать диспансеризацию.
— Я регулярно посещаю города и села нашего региона по рабочим вопросам. Меня приглашают сами учреждения. Сотрудники медицинских учреждений на местах не знают всех нюансов о приказе № 404н и о диспансеризации. Не могут донести пациентам, насколько важен профилактический осмотр. Это же в первую очередь скрининг.
Нужно учить врачей, как разговаривать с пациентами, как их убеждать, что нужно выделить время на диспансеризацию, ведь от этого зависит продолжительность и качество жизни. Что анкета — это тоже метод скрининга. Все это задача более глобальная, и ее нужно решать совместно, комплексно, не оставляя один на один участкового терапевта с этой проблемой. Все должны подключиться, он один не справится.
Когда я приезжаю в медицинское учреждение, первым делом сама «прохожу» диспансеризацию. Сначала я захожу в регистратуру и смотрю на информационный стенд: есть ли расписание профильного кабинета, есть ли оно в цифровом терминале. Прошу сотрудников записать меня на диспансеризацию через портал «Госуслуги». Чаще всего они не знают, как это сделать. С врачами также, приходится буквально держать их за руку и обучать каждому этапу.
Справочно!
Приказом Минздрава России от 28.09.2023 № 515н вносятся изменения в порядок проведения медосмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения (это касается работников и обучающихся). Так, с 29.10.2023 их можно будет проводить по месту нахождения мобильной бригады и в сторонней поликлинике. Это позволит упростить процедуру, особенно в тех случаях, когда в населенном пункте нет подходящего медучреждения.
В России действует территориально-участковый принцип оказания первичной медико-санитарной помощи (п. 2 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, п. 12-15 Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (для взрослого населения), п. 6 Приказ Минздрава России от 07.03.2018 № 92н (для детского населения). Этот принцип заключается в формировании групп обслуживаемого контингента в целях приближения их к месту жительства (пребывания) или по признаку работы (обучения) в определенных организациях и (или) их подразделениях. Для получения медпомощи, в т.ч. прохождения медосмотров и диспансеризации, пациенты обычно прикрепляются к ближайшей поликлинике.
Приказ № 515н вводит два новых способа прохождения медосмотров и диспансеризации, отличных от территориально-участкового: иная медорганизация и ее мобильная медбригада.
Так, иная медорганизация может быть любой формы собственности (п. 11 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Это может быть медсанчасть, поликлиника в другом районе или частная клиника. Главное, она обязательно должна участвовать в Программе госгарантий и работать в ЕГИСЗ. Прикреплять пациентов к ней не нужно.
Для того, чтобы провести медосмотр или диспансеризацию, в такую медорганизацию должен обратиться работодатель или образовательная организация с предложением. Медорганизация формирует предварительный перечень граждан, в котором указываются:
- Ф.И.О., возраст, номер полиса ОМС и СНИЛС работника / обучающегося;
- адрес, дата и время медосмотра или диспансеризации.
После этого перечень нужно будет направить в ТФОМС. Он сделает сверку и доведет перечень до страховых компаний через ГИС ОМС. Результаты проведенных медосмотров и диспансеризации медорганизация должна будет внести в ЕГИСЗ, заполнить Карту учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)» (учетная форма № 131/у), а информацию из карты учета медосмотра (диспансеризации) передать в медорганизацию, к которой прикреплен пациент.
Передача данных о диспансеризации и медосмотрах в другие регионы (как это предусмотрено в Приказе) технически пока не реализуемо, так как отсутствуют единые требования к ведению медицинских информационных систем (МИС). Использование для этой цели ЕГИСЗ или портала Госуслуг нормативно пока не является обязательным.
Другим способом приближения медосмотров и диспансеризации до пациентов является более широкое участие мобильных медбригад. Им дано право проводить диспансеризацию в полном объеме, а не только первый этап, как сейчас. Организовать такую работу (разработать НПА, утвердить маршрутизацию, обеспечить обмен информацией) должны местные минздравы.
Напомним, диспансеризация осуществляется в два этапа.
Первый этап (скрининг) включает в себя, в частности, профосмотр врачом-терапевтом и проведение ряда исследований (зависят от возраста пациента). Этот этап может проводиться в том числе моббригадами (п. 19 Приказа Минздрава России от 27.04.2021 № 404н, пп. 2, 3 Приложения № 8 к Приказу Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н).
Второй этап диспансеризации (допобследование) проводится врачами-специалистами, с проведение дополнительных исследований (зависят от возраста пациента).
Однако деятельность моббригад остается предметом споров.
Так, суды считают их деятельность нелицензионной, как в плане проведения тестирований на COVID-19 (Постановления АС Поволжского округа от 04.10.2022 по делу № А55-9039/2022, Северо-Западного округа от 16.12.2022 по делу № А13-6272/2022, Волго-Вятского округа от 20.04.2023 по делу № А79-5308/2022), так и в части психосвидетельствований (Постановление 14-го ААС от 01.09.2022 по делу № А13-6272/2022, Постановление АС Волго-Вятского округа от 20.04.2023 по делу № А79-5308/2022).
При этом суды не возражают в проведении моббригадой периодических медосмотров (Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 09.09.2021 № АПЛ21-317). Суды указывают: для этого не нужна отдельная лицензия, но клинике нужно соблюдать требования и стандарты к организации и выполнению соответствующих работ, а с контрагентом (работодателем, образовательной организацией) необходимо заключить отдельный договор (Определение ВС РФ от 20.09.2021 № 307-ЭС21-16017 по делу № А56-77943/2020).
