Ссылка на оригинал: ЧТО БОЛИТ: СУСТАВ ИЛИ ЭНТЕЗ? | О СУСТАВАХ ПРОСТО И ЧЕСТНО — ортопед Андрей Карданов | Дзен (dzen.ru)
С суставом всё понятно, сустав — он и есть сустав. Но что за энтез? Где это? Уверен, что, даже если кто-то и слышал термин «энтезопатия», он не задумывался на тему что это за зверь такой? Это мы не проходили!
Сейчас удивлю: это и в медицинских институтах врачи не проходили. Если вдруг где-то вскользь когда слово и проскальзывало, мы точно на него не обратили внимания. Сам термин введен в обиход в 1960-х годах, и то — не у нас. В медицинский обиход вошёл более широко с 1991 года, сейчас в Международной классификации болезней (МКБ) есть даже код такой — М76 , кажется. Когда начинаешь прицельно заниматься опорно-двигательным аппаратом, да еще плотно с ревматологами общаешься, то поневоле вникаешь в суть термина, и это знание на многое раскрывает глаза.
Когда я учился на первом году ординатуры (1993-94 годы), я плотно общался с одним из преподавателей кафедры — ходил на дежурства, помогал на операциях, со студентами и т.п. Так вот этот преподаватель в голодные 90-е немного подхалтуривал — вёл неофициальный приём пациентов в нерабочее время, делал им блокады различные, еще какие-то амбулаторные процедуры, и даже на выходные уезжал в один областной центр, где при крупном заводе была медсанчасть, и там подрабатывал тем же. Очень было интересно и подсмотреть, и подучиться (потом пригодилось). Тогда я вопросов особо не задавал, действовал по принципу «делай как я», и делал, и это работало.
Так вот основным волшебным средством и лечения и заработка стал новый импортный препарат Кеналог. Это глюкокортикостероид (гормон). До него использовали гидрокортизон, с умеренным эффектом, а вот Кеналог стал просто бомбой. Он не просто работал, а работал быстро, и почти безотказно. Разумеется, по показаниям и при правильном применении. Если не работал, значит, был введён или неправильно, или не по показаниям.
Почему я начал с кеналога, и не рассказал про энтезы? Потому, что лечили мы этим препаратом в основном энтезопатии. Конечно, еще и артриты (не инфекционные!!!), и последствия травм, и еще кое-какие проблемы, но основная точка приложения — именно энтезопатии. Интересно, что нынешний главный ревматолог Москвы продолжает максимально активно использовать именно этот препарат, считая его максимально эффективным, хотя уже давно появился более современный аналог-конкурент. Уточню: речь здесь и сейчас не о препаратах и не о лечении этими препаратами, а об энтезопатиях. Итак, что же такое энтезы. Попросту говоря, энтезами называют места прикрепления к костям сухожилий, связок, мышц и апоневрозов. То есть, переход от кости к мягким тканям. Если кто не задумывался о том, как работает наш опорно-двигательный аппарат, сообщаю: все движения производятся мышцами, мышцы крепятся к костям как минимум в двух точках, движения между двумя соседними костями происходят в местах соединения костей — суставах, соединяются кости между собой капсулами, которые крепятся к костям; укрепляются и стабилизируются суставы посредством связок, которые тоже крепятся к костям, а еще есть апоневрозы — например, подошвенный, которые тоже крепятся к костям — как минимум, к одной. Вот такая анатомия у нас. Соответственно, любое движение сопровождается сокращением мышцы, мышца тянет за сухожилие, сухожилие — за кость. И это — самое слабое место. Кость — твёрдая и нерастяжимая, а вот всё то, что к ней крепится, в минимальной степени может менять свою длину. В этом-то и подвох.
Интересно, что диагноз энтезопатии ставится клинически. Если нет разрыва или отрыва чего-либо от кости, доступные методы исследования не показывают ничего, то же самое — с анализами. Максимум — небольшое количество жидкости в области боли. Это обусловлено тем, что энтезопатия — это дегенеративно-дистрофический воспалительный процесс, в котором воспаление чаще вторично. Причинами энтезопатий чаще всего являются механическая перегрузка, часто повторяющиеся стереотипные движения, непривычные движения и движения с нестандартной для человека амплитудой, реже — острая или хроническая травма. Усугубляющими факторами являются различные заболевания (артрозы, артриты, синдром гипермобильности суставов, синдром дисплазии соединительной ткани, сахарный диабет, гипотиреоз, гиповитаминоз, остеопороз, сосудистые расстройства и т.д.).
Особенность анатомической структуры энтезов является неэластичность и высокая механическая прочность при относительно неблагоприятных условиях местного кровообращения. Энтезы лишены собственных сосудов, питание тканей осуществляется за счет прилегающих артерий, обеспечивающих кровоснабжение кости и энтеза. При нагрузке именно в области энтеза формируется зона наиболее интенсивного натяжения. Благодаря большой механической прочности большинство волокон остается целыми. При этом в областях соединения коллагеновых пучков с костной тканью (при фиброзном энтезе) или трансформации коллагеновых волокон в волокнистый хрящ (при фиброзно-хрящевом соединении) образуются одиночные повреждения — микроразрывы. Однократное микроповреждение протекает бессимптомно и остается незамеченным. При повторной микротравматизации количество разрывов постепенно увеличивается, затем в ткани сухожилия/связки/капсулы появляются зоны жирового перерождения. Всё перечисленное негативно влияет на прочность энтеза, повышает вероятность его последующих повреждений и способствует развитию воспаления. При первично воспалительном поражении наблюдается обратный механизм. Воспалительные явления, в свою очередь, создают благоприятные условия для появления микроразрывов, ткань сухожилия рубцуется и подвергается жировому перерождению, формируются участки дегенерации энтеза.
Физиологический и биомеханически обоснованный переход степени прочности структур «мышца-сухожилие-кость» обеспечивает долгосрочное успешное функционирование всей системы. ЕСЛИ ОНА ФУНКЦИОНИРУЕТ ПОСТОЯННО. И здесь — второй подвох.
В целом механизмы развития энтезопатий и энтезитов довольно сложны, при этом изучены мало, и доказательная база всех описываемых процессов не очень велика. Ясно одно: организм реагирует на энтезопатию точно так же, как на любое другое повреждение — начинает лечить доступными средствами. Начинаются воспалительно-репаративные процессы при участии всех необходимых клеток и веществ, всё это сопровождается и болью, и отёком, и усилением боли при движениях. Кстати, отёк — один из способов организма вылечить повреждение, именно отёк сдавливает ткани и уменьшает подвижность, позволяя нужным веществам длительно находиться в проблемной зоне, а не «уплывать» с кровью в другие отделы тела. То же касается и боли: сильнее боль — меньше движений — больше возможности у организма починить слабое место. Потому и заживает всё долго, если люди не соблюдают т.н. лечебно-охранительный режим, и часто сводят на нет усилия и организма, и врачей. Это лирическое отступление.
Помимо описанной вскользь мной схемы возникновения энтезопатий есть еще несколько теорий, в том числе генетическая — у некоторых людей есть ген, который кодирует белок, который, в свою очередь, способствует развитию энтезитов и даже разрыву ахиллова сухожилия, а также провоцирует кальцификацию (обызвествление) сухожилий и их оболочек (влагалищ).
Чаще же мы имеем дело с последствиями острой или хронической стрессовой нагрузки на околосуставные ткани. Когда на консультации мы собираем анамнез, всегда допытываемся — что послужило причиной боли? с какого момента боль возникла? после чего? В абсолютном большинстве случаев люди не могут ответить внятно. За редким исключением ответ один: не знаю, никакой причины не было.
Вспоминается свежий пример — синдром гусиных лапок у 77-летней в целом довольно сохранной пациентки. Это когда боль возникает чуть ниже коленных суставов по внутренней стороне голеней. На фоне, казалось бы, полного здоровья. При этом заменен один коленный сустав, второй в приличном состоянии. Размеренная спокойная жизнь без перегрузок и спортивных достижений. Стали разбираться, выяснилось следующее. Имел место 12-часовой перелёт в Америку. После пересадки еще около 5 часов в самолете. В вынужденном положении, с согнутыми коленями. А потом — 2 недели активностей на ногах. Этого более, чем достаточно, для такой структуры, как «гусиная лапка». Попросту говоря, воспалились энтезы в области крепления сухожилий трёх мышц к большеберцовой кости. Да еще в очень неудачном месте — под внутренним мыщелком большеберцовой кости, который и так перегружен. Нудная, периодами острая, плохо поддающаяся лечению боль, которую 99% людей расценивают, как боль в коленных суставах. Делают рентген/МРТ, а там — разумеется, артроз. Хоть 1 стадии, но обязательно будет, не найти его рентгенологи просто не могут. А то и 2, или даже 3. При этом до приступа боли суставы могли вообще не беспокоить, такое бывает сплошь и рядом. А вот после дебюта хронической энтезопатии вполне могут начать болеть и суставы — напряжение мышц неизбежно, нарушение статики и походки неизбежно, ограничение привычной активности неизбежно, и т.д., и т.п.
Я сейчас описал максимально классическую историю развития энтезопатий. Сам пару лет назад поиграл в волейбол летом, и после моих пушечных подач плечо беспокоило год, до этого не болело никогда. Потом само постепенно прошло. Понятно, что, если было бы серьёзное повреждение, ничего бы не прошло, или хоть что-то да осталось бы.
Не менее классическая история со здоровенным парнем, который много лет занимался триатлоном, потом забросил, и вдруг начал бегать. А энтезы были к этому не готовы. Что и проявилось болями в области больших вертелов бедренных костей — и только при беге.
Таких примеров у меня — миллион: начинающие гимнасты и йоги, танцоры и пенсионеры-физкультурники, офисные сотрудники-футболисты и т.д., и т.п. Все те, кто вдруг что-то резко изменил в своей физической активности. Сдвинул с места неиспользуемое, или малоиспользуемое. Не зря профессиональные спортсмены перед тренировками разогреваются — растягивают потихоньку мышцы, делают разнообразные движения, потом только приступают к тренировкам, не говоря уже о соревнованиях. Задача. — подготовить мышцы, чтобы те не дёрнули резко за сухожилия, чтобы не произошли микроповреждения, которые в процессе дальнейшего увеличения усилий и нагрузок не порвались бы. Тем более, что у спортсменов мышцы — мощнейшие.
А если мы берём офисного клерка, который 8 часов сидит в позе буквы зю за компьютером пять дней в неделю, а в выходные лежит перед телевизором или с планшетом в руках? Для него любая непривычная активность — банально шкаф передвинуть, чемодан на полку закинуть и т.п. может стать (и становится) катастрофой — ткани, отвыкшие от таких движений и нагрузок, банально повреждаются. Рекомендуемые по ТВ кремы и мази могут, конечно, снять боль, если речь всего лишь о растяжении мышцы, но не более того. А любая боль провоцирует спазм, а спазм вызывает боль. Круг замкнулся.
Показательно, что в дебюте такие вещи лечатся довольно просто, алгоритм из серии «холод, голод и покой». Если перевести на русский применительно к энтезопатии, то всё еще проще: сразу же холод на область боли, местное применение противовоспалительных мазей/кремов/гелей 2-3 раза в день 7-10 дней, простейшая иммобилизация — бинтование/ортез, и минимальные нагрузки на травмированную зону. Всё. За 7-10 дней организм справится — если нет серьёзных повреждений. Но кто же будет этим заниматься — кости-то целы? Вот и переходит проблема в хроническую стадию, отсюда — бесконечные походы по врачам, отсутствие внятных диагнозов, выявление несуществующих и т.п.
Как же можно в домашних условиях понять, что проблема не в суставе, что «болит» не артроз, а энтезы? Есть несколько правил:
1. Активные движения не соответствуют пассивным. То есть сам человек не может, допустим, поднять руку без боли, а кто-то может поднять его руку совершенно безболезненно.
2. Боль при движениях возникает или усиливается только в определенном положении и прекращается при смене направления движения.
3. Минимальная локальная отёчность/припухлость, или её нет вовсе.
4. Нажатиями пальцев можно выявить расположенные относительно поверхностно болевые точки.
Есть специальные тесты для относительно точно определения, что же болит. И для плечевого сустава, и для локтя, и для всей нижней конечности. Если проблема исключительно в энтезопатии, в абсолютном большинстве случаев выявить её клинически (расспрос, осмотр, пальпация, тестирование движений) не представляет большого труда.
Очень важно понимать следующее. Если даже установлен диагноз артроза какого-либо сустава, боль вызвана всё равно не фактом разрушения хряща в этом суставе, а воздействием на мягкотканные составляющие сустава. Меняется толщина хряща — меняются векторы нагрузок и сил — меняется тяга за энтезы — возникает боль. Именно поэтому зачастую лечебная физкультура (хоть по Бубновскому, хоть по кому угодно) частенько помогает — если заниматься правильно и постоянно. То же самое касается и физиотерапии — она помогает, пока её делаешь. Собственно говоря, то же самое и с лекарствами. Помогают на время.
Я не раз писал о так называемых корригирующих остеотомиях в области коленного сустава. Уже есть артроз 3 стадии, хрящ уже отсутствует, а а мы перепиливаем кость ниже сустава, изменяем ось кости, и боль уходит. Иногда на много лет. Спрашивается — что изменилось? Новый хрящ не вырос, сустав всё тот же, почему не болит? Именно потому, что на энтезы больше не падает патологическая нагрузка, вызывающая хроническое раздражение, травматизацию и воспаление. То же касается голеностопного сустава.
Введением стероидных препаратов в зону энтеза мы тоже решаем проблему временно — улучшаем местное состояние тканей, как бы помогаем организму побороть локальное воспаление, ускоряем процесс заживления. И, если провоцирующее воздействие больше не повторяется, можно сказать, что проблема решена. Если же причина в деформации, нарушении статики или походки, лишнем весе, провоцирующем энтезопатии фоновом заболевании, понятно, что вау-эффект быстро пройдёт. Кстати, некоторые препараты для лечения сердечно-сосудистых и других заболеваний могут вызывать различные поражения сухожилий, синовиальных оболочек и мышц, и даже боли в суставах, читайте на всякий случай инструкцию, если беспричинно что-то разболелось, а вы пьёте массу препаратов.
Если учесть, сколько в нашем теле мышц, связок, сухожилий и суставов, болеть может что угодно, и где угодно. Валить всё на артроз — традиционная схема, но она не всегда работает.
Резюмируя, скажу, что сходу во всём обвинять суставы не нужно, даже если на рентгенограммах неожиданно обнаружен артроз. Попробуйте сначала разобраться самостоятельно. Надеюсь, по итогам прочтения этой статьи многое станет яснее.
Травматолог-ортопед Андрей Карданов
