Ссылка на оригинал: Телемедицина в психиатрии: как работать, чтобы не нарушить закон (psypractice-journal.ru)
Телемедицина — дистанционный вид врачебных и консультационных услуг. Документооборот при этом используют электронный. Телемедицинские технологии можно применять для профилактики, сбора и анализа жалоб, анамнеза. Можно оценивать эффективность лечения, наблюдать за пациентом и принимать решения о необходимости очного приема. Порядок организации и оказания телемедицинской помощи прописали в приказе Минздрава от 30.11.2017 № 965н. В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» оказание медпомощи с использованием телемедицинских технологий описано в статье 36.2.
Пациент может получить телеконсультацию не только терапевта и врача общей практики, но и узкого специалиста, например, психиатра.
Телемедицинские технологии позволяют быстро получить консультацию врача, даже если он находится в другом городе или стране; отправить медицинские документы и получить письменное заключение. Сделать это можно через специальные приложения, передача данных в которых защищена протоколами шифрования и дополнительной защиты. Рейтинг таких приложений недавно составило Роскачество вместе с «Национальным институтом качества» Росздравнадзора — они отобрали самое популярное ПО для телемедицинских консультаций «врач-пациент» в российском сегменте магазинов App Store и Google Play. Результаты исследования смотрите по ссылке.
Что можно и чего нельзя делать во время телемедицинской консультации
Возможности. Врач может дистанционно принять участие в диагностике и лечении: оценить результаты анализов, оценить снимки, рекомендовать или скорректировать терапию, предложить дополнительные обследования. Дистанционно вести пациентов имеют право и специалисты в сфере психиатрического лечения. Например, в 2018–2020 годах специалисты «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава провели 802 телеконсультации. За эти два года спрос на телемедицинские консультации психиатров и психиатров-наркологов увеличился.
Первичные телемедицинские консультации запрещены — статья 3 Федерального закона от 29.07.2017 № 242-ФЗ.
Чаще всего на дистанционные консультации приходили пациенты с диагнозами, перечисленными в рубриках МКБ-10 F10-F19 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ» (34,9%) и F20-F29 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (27,2%) — данные за 2020 год [2]. При этом данных о консультации пациентов, чье заболевание находится в состоянии обострения, нет.
Ограничения. Врач не может провести первичный осмотр пациента дистанционно согласно Закону № 323-ФЗ (в редакции Закона № 242-ФЗ). Из этого следует, что дистанционное консультирование исключает постановку первичного диагноза, а вот повторные приемы могут проходить удаленно [2].
Получать отдельную лицензию именно для телемедицинских услуг не нужно.
Согласно регламентам Минздрава, медицинскую помощь с использованием телемедицинских технологий можно оказывать только через Единую государственную информационную систему здравоохранения (ЕГИСЗ), причем зарегистрированы в ней должны быть и медицинская организация, и врач, и пациент. Многие клиники допускают авторизацию через «Госуслуги». Это позволяет со стопроцентной уверенностью идентифицировать личности врача и пациента. Частные клиники работают через свои приложения, но они соответствуют критериям ЕГИСЗ, включая требования к шифрованию.
Внимание
Медицинскую помощь с использованием телемедицины начали оказывать еще в октябре 2020 года. Именно тогда стартовал эксперимент по оказанию медицинской помощи пациентам с применением телемедицинских услуг на Едином портале «Госуслуги».
Еще одно ограничение относится к уровню защищенности канала связи и оборудованию для консультаций. В соответствии с требованиями по безопасности информации (утверждены приказом ФСТЭК России от 02.06.2020 № 76), обычная электронная почта, по которой пациенты чаще всего присылают медицинские документы и вопросы, не считается защищенным каналом связи [3]. Поэтому по е-mail оказывать удаленные консультации нельзя.
Как проходит дистанционный прием
Во время повторного визита врач:
►Отвечает на вопросы, объясняет характер течения заболевания.
►Корректирует составленный ранее план лечения.
►Интерпретирует результаты анализов, обследований.
►Собирает жалобы и анамнез, назначает консультации других специалистов.
►Консультирует по назначенным лекарственным препаратам, их взаимодействии друг с другом.
Записи в медицинскую карту, в том числе результаты осмотра, вносит лечащий врач пациента. Он же удостоверяет результаты усиленной квалифицированной электронной подписью.
Можно ли на онлайн-приеме выписывать рецепты
Пока на онлайн-приеме нельзя выписать рецепт, хотя попытка разрешить это была. В 2023 году на обсуждении находился проект постановления Правительства об экспериментальном правовом режиме (ЭПР) в сфере телемедицины. Врачам некоторых клиник планировали предоставить возможность в ходе дистанционных консультаций формировать электронные рецепты. Но в связи с тем, что не до конца был урегулирован вопрос безопасности пациентов, проект так и не приняли.
Как работать с медицинскими данными
C точки зрения законодательства, медицинские данные относятся к специальной категории персональных данных. По общему правилу, обработка таких персональных данных — сбор, хранение, систематизация — без согласия пациента или его представителя недопустимы (п. 1 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»), кроме определенных случаев.
Применительно к персональным данным о здоровье исключениями будут случаи, когда нужно поставить диагноз, оказать медицинские и медико-социальные услуги (подп. 4 п.1 ст. 10 Закона № 152-ФЗ). При этом обязательно соблюдать условие, что обрабатывает персональные данные сотрудник, который профессионально занимается медицинской деятельностью и обязан сохранять врачебную тайну.
Работая с пациентом, необходимо получить согласие на обработку персональных данных в письменной форме — подп. 1 п. 1 ст. 10 Закона № 152-ФЗ). Такое согласие можно получить онлайн с электронной подписью, что соответствует подписанию документа на бумаге. Электронную подпись необходимо получить онлайн или при личном обращении в МФЦ — п. 3.1 Федерального закона от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи».
Нужно ли получать информированное согласие
ИДС можно оформить как в бумажной форме, так и в виде документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью или простой электронной подписью в ЕСИА, или документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника (п. 7 ст. 20 Закона № 323-ФЗ). С использованием электронной цифровой подписи документ подгружают в МИС или ЕГИСЗ.
С одной стороны, усиленная квалифицированная электронная подпись — один из наиболее достоверных способов точно установить личность подписывающего. С другой стороны, получить такую подпись бывает сложно. Это в значительной степени влияет на желание пациентов и медицинских организаций пользоваться такими услугами и в конечном счете тормозит процесс развития телемедицины.
Какая ответственность ждет врачей за нарушения
Нет ИДС на медицинское вмешательство. Административная ответственность в соответствии с ч. 3, 4 ст. 14.1 КоАП. Штраф для должностных лиц — от 3 тыс. до 4 тыс. руб.; для юридических лиц — от 30 тыс. до 40 тыс. руб. (по п. 3) или для должностных лиц — от 5 тыс. до 10 тыс. руб.; для юридических лиц — от 100 тыс. до 200 тыс. руб. или административное приостановление деятельности на срок до 90 суток (по п. 4).
Услуги оказывали не через ЕСИА. Административный штраф для должностных лиц — от 3 тыс. до 10 тыс. руб.; для юридических лиц — от 20 тыс. до 30 тыс. руб. и дополнительно в соответствии с ч. 3 ст. 14.1 КоАП в виде штрафа для должностных лиц — от 3 тыс. до 4 тыс. руб.; для юридических лиц — от 30 тыс. до 40 тыс. руб.
У врача нет регистрации в ЕГИСЗ. Правонарушение квалифицируют по п. 1 ст. 14.4 КоАП РФ — выполнение работ либо оказание населению услуг, не соответствующих требованиям нормативных правовых актов, устанавливающих порядок (правила) выполнения работ либо оказания населению услуг. Влечет наложение административного штрафа для должностных лиц — от 3 тыс. до 10 тыс. руб.; для юридических лиц — от 20 тыс. до 30 тыс. руб., а также административную ответственность в соответствии с ч. 4 ст. 14.1 КоАП в виде штрафа для должностных лиц — от 5 тыс. до 10 тыс. руб.; для юридических лиц — от 100 тыс. до 200 тыс. руб.
Не обеспечили должную защиту данных с помощью технических средств и программного обеспечения. Влечет наложение административного штрафа для должностных лиц — от 100 тыс. до 300 тыс. руб. или дисквалификацию на срок до трех лет (п. 1 ст. 17.13 КоАП); для юридических лиц — от 300 тыс. до 500 тыс. руб., а также согласно п. 1 ст. 13.11 КоАП наложение административного штрафа для должностных лиц — от 100 тыс. до 300 тыс. руб. или дисквалификацию на срок до трех лет; для юридических лиц — от 300 тыс. до 500 тыс. руб.
Список литературы — во вложении
