Ссылка на оригинал: Телемедицина в психиатрии: как работать, чтобы не нарушить закон (psypractice-journal.ru)
Телемедицина — дистанционный вид врачебных и консультационных услуг. Документооборот при этом используют электронный. Телемедицинские технологии можно применять для профилактики, сбора и анализа жалоб, анамнеза. Можно оценивать эффективность лечения, наблюдать за пациентом и принимать решения о необходимости очного приема. Порядок организации и оказания телемедицинской помощи прописали в приказе Минздрава от 30.11.2017 № 965н. В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» оказание медпомощи с использованием телемедицинских технологий описано в статье 36.2.
Пациент может получить телеконсультацию не только терапевта и врача общей практики, но и узкого специалиста, например, психиатра.
Телемедицинские технологии позволяют быстро получить консультацию врача, даже если он находится в другом городе или стране; отправить медицинские документы и получить письменное заключение. Сделать это можно через специальные приложения, передача данных в которых защищена протоколами шифрования и дополнительной защиты. Рейтинг таких приложений недавно составило Роскачество вместе с «Национальным институтом качества» Росздравнадзора — они отобрали самое популярное ПО для телемедицинских консультаций «врач-пациент» в российском сегменте магазинов App Store и Google Play. Результаты исследования смотрите по ссылке.
Что можно и чего нельзя делать во время телемедицинской консультации
Возможности. Врач может дистанционно принять участие в диагностике и лечении: оценить результаты анализов, оценить снимки, рекомендовать или скорректировать терапию, предложить дополнительные обследования. Дистанционно вести пациентов имеют право и специалисты в сфере психиатрического лечения. Например, в 2018–2020 годах специалисты «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава провели 802 телеконсультации. За эти два года спрос на телемедицинские консультации психиатров и психиатров-наркологов увеличился.
Первичные телемедицинские консультации запрещены — статья 3 Федерального закона от 29.07.2017 № 242-ФЗ.
Чаще всего на дистанционные консультации приходили пациенты с диагнозами, перечисленными в рубриках МКБ-10 F10-F19 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ» (34,9%) и F20-F29 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (27,2%) — данные за 2020 год [2]. При этом данных о консультации пациентов, чье заболевание находится в состоянии обострения, нет.
Ограничения. Врач не может провести первичный осмотр пациента дистанционно согласно Закону № 323-ФЗ (в редакции Закона № 242-ФЗ). Из этого следует, что дистанционное консультирование исключает постановку первичного диагноза, а вот повторные приемы могут проходить удаленно [2].
Получать отдельную лицензию именно для телемедицинских услуг не нужно.
Согласно регламентам Минздрава, медицинскую помощь с использованием телемедицинских технологий можно оказывать только через Единую государственную информационную систему здравоохранения (ЕГИСЗ), причем зарегистрированы в ней должны быть и медицинская организация, и врач, и пациент. Многие клиники допускают авторизацию через «Госуслуги». Это позволяет со стопроцентной уверенностью идентифицировать личности врача и пациента. Частные клиники работают через свои приложения, но они соответствуют критериям ЕГИСЗ, включая требования к шифрованию.
Внимание
Медицинскую помощь с использованием телемедицины начали оказывать еще в октябре 2020 года. Именно тогда стартовал эксперимент по оказанию медицинской помощи пациентам с применением телемедицинских услуг на Едином портале «Госуслуги».
Еще одно ограничение относится к уровню защищенности канала связи и оборудованию для консультаций. В соответствии с требованиями по безопасности информации (утверждены приказом ФСТЭК России от 02.06.2020 № 76), обычная электронная почта, по которой пациенты чаще всего присылают медицинские документы и вопросы, не считается защищенным каналом связи [3]. Поэтому по е-mail оказывать удаленные консультации нельзя.
Как проходит дистанционный прием
Во время повторного визита врач:
►Отвечает на вопросы, объясняет характер течения заболевания.
►Корректирует составленный ранее план лечения.
►Интерпретирует результаты анализов, обследований.
►Собирает жалобы и анамнез, назначает консультации других специалистов.
►Консультирует по назначенным лекарственным препаратам, их взаимодействии друг с другом.
Записи в медицинскую карту, в том числе результаты осмотра, вносит лечащий врач пациента. Он же удостоверяет результаты усиленной квалифицированной электронной подписью.
Можно ли на онлайн-приеме выписывать рецепты
Пока на онлайн-приеме нельзя выписать рецепт, хотя попытка разрешить это была. В 2023 году на обсуждении находился проект постановления Правительства об экспериментальном правовом режиме (ЭПР) в сфере телемедицины. Врачам некоторых клиник планировали предоставить возможность в ходе дистанционных консультаций формировать электронные рецепты. Но в связи с тем, что не до конца был урегулирован вопрос безопасности пациентов, проект так и не приняли.
Как работать с медицинскими данными
C точки зрения законодательства, медицинские данные относятся к специальной категории персональных данных. По общему правилу, обработка таких персональных данных — сбор, хранение, систематизация — без согласия пациента или его представителя недопустимы (п. 1 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»), кроме определенных случаев.
Применительно к персональным данным о здоровье исключениями будут случаи, когда нужно поставить диагноз, оказать медицинские и медико-социальные услуги (подп. 4 п.1 ст. 10 Закона № 152-ФЗ). При этом обязательно соблюдать условие, что обрабатывает персональные данные сотрудник, который профессионально занимается медицинской деятельностью и обязан сохранять врачебную тайну.
Работая с пациентом, необходимо получить согласие на обработку персональных данных в письменной форме — подп. 1 п. 1 ст. 10 Закона № 152-ФЗ). Такое согласие можно получить онлайн с электронной подписью, что соответствует подписанию документа на бумаге. Электронную подпись необходимо получить онлайн или при личном обращении в МФЦ — п. 3.1 Федерального закона от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи».
Нужно ли получать информированное согласие
ИДС можно оформить как в бумажной форме, так и в виде документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью или простой электронной подписью в ЕСИА, или документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника (п. 7 ст. 20 Закона № 323-ФЗ). С использованием электронной цифровой подписи документ подгружают в МИС или ЕГИСЗ.
С одной стороны, усиленная квалифицированная электронная подпись — один из наиболее достоверных способов точно установить личность подписывающего. С другой стороны, получить такую подпись бывает сложно. Это в значительной степени влияет на желание пациентов и медицинских организаций пользоваться такими услугами и в конечном счете тормозит процесс развития телемедицины.
Какая ответственность ждет врачей за нарушения
Нет ИДС на медицинское вмешательство. Административная ответственность в соответствии с ч. 3, 4 ст. 14.1 КоАП. Штраф для должностных лиц — от 3 тыс. до 4 тыс. руб.; для юридических лиц — от 30 тыс. до 40 тыс. руб. (по п. 3) или для должностных лиц — от 5 тыс. до 10 тыс. руб.; для юридических лиц — от 100 тыс. до 200 тыс. руб. или административное приостановление деятельности на срок до 90 суток (по п. 4).
Услуги оказывали не через ЕСИА. Административный штраф для должностных лиц — от 3 тыс. до 10 тыс. руб.; для юридических лиц — от 20 тыс. до 30 тыс. руб. и дополнительно в соответствии с ч. 3 ст. 14.1 КоАП в виде штрафа для должностных лиц — от 3 тыс. до 4 тыс. руб.; для юридических лиц — от 30 тыс. до 40 тыс. руб.
У врача нет регистрации в ЕГИСЗ. Правонарушение квалифицируют по п. 1 ст. 14.4 КоАП РФ — выполнение работ либо оказание населению услуг, не соответствующих требованиям нормативных правовых актов, устанавливающих порядок (правила) выполнения работ либо оказания населению услуг. Влечет наложение административного штрафа для должностных лиц — от 3 тыс. до 10 тыс. руб.; для юридических лиц — от 20 тыс. до 30 тыс. руб., а также административную ответственность в соответствии с ч. 4 ст. 14.1 КоАП в виде штрафа для должностных лиц — от 5 тыс. до 10 тыс. руб.; для юридических лиц — от 100 тыс. до 200 тыс. руб.
Не обеспечили должную защиту данных с помощью технических средств и программного обеспечения. Влечет наложение административного штрафа для должностных лиц — от 100 тыс. до 300 тыс. руб. или дисквалификацию на срок до трех лет (п. 1 ст. 17.13 КоАП); для юридических лиц — от 300 тыс. до 500 тыс. руб., а также согласно п. 1 ст. 13.11 КоАП наложение административного штрафа для должностных лиц — от 100 тыс. до 300 тыс. руб. или дисквалификацию на срок до трех лет; для юридических лиц — от 300 тыс. до 500 тыс. руб.
Список литературы — во вложении
Минздрав РФ утвердил новый порядок оказания телемедицинской помощи
Приказом Минздрава России от 11.04.2025 № 193н утвержден новый порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Документ, вступающий в силу с 1 сентября 2025 года, расширяет возможности использования искусственного интеллекта (ИИ) и оптимизирует процесс проведения отложенных консультаций.
Согласно документу, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР), основанные на технологиях ИИ, теперь могут применяться при проведении отложенных консультаций или консилиумов врачей. Эти системы позволяют анализировать медицинские данные пациента без непосредственного общения между врачом и пациентом. Программное обеспечение должно быть зарегистрировано как медицинское изделие и соответствовать требованиям государственной регистрации.
Новые правила также регламентируют использование телемедицины для различных видов медицинской помощи, включая первичную медико-санитарную, специализированную, скорую и паллиативную помощь. Консультации могут проводиться как в режиме реального времени, так и в отложенном формате, что особенно актуально для плановых случаев.
Ключевые изменения коснулись и дистанционного наблюдения за пациентами. В новой версии документа убрана обязанность лечащего врача реагировать на критические отклонения показателей здоровья пациента по месту его нахождения. Ответственность за экстренные ситуации теперь может быть делегирована другим медицинским работникам, задействованным в процессе наблюдения.
Для обеспечения прозрачности и безопасности все телемедицинские консультации будут документироваться с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Материалы, полученные в ходе взаимодействия врачей и пациентов, включая медицинские заключения и протоколы консилиумов, будут храниться в электронной медицинской карте пациента.
