Ссылка на оригинал: Минздрав поставил точку в споре о клинических рекомендациях — Парламентская газета (pnp.ru)
Минздрав России разработает новую версию приказа об утверждении критериев качества медицинской помощи. Они будут основаны на существующих клинических рекомендациях с дополнениями и изменениями, а сами рекомендации останутся сборником научных данных и инструкций, желательных, но не обязательных к исполнению. Также ведомство выпустило письмо, где подтвердило, что клинреки – это рекомендации.
«Могут начаться «посадки»
Напомним: дискуссия вокруг клинических рекомендаций развернулась еще в декабре прошлого года, когда Минздрав сообщил о том, что с 1 января 2025 года следование им станет для медиков обязательным. Это решение вызвало много споров и недовольств: медики указывали на то, что далеко не все нозологии отражены в рекомендациях, а часть из них не учитывает индивидуальные потребности больных и попросту не может быть применена в силу разного состояния и оснащения больниц. Дискуссии дошли в итоге до Совфеда и Госдумы: так, председатель палаты регионов Валентина Матвиенко на одном из заседаний, обращаясь к замминистра здравоохранения Олегу Салагаю, предостерегла его от спешки и ошибок.
«Когда Минздрав говорит: «У нас нет проблем с переходом на новые клинические требования», а врачи всё гудят — так не бывает. Может быть, у вас и нет проблем, но они есть у врачей. И если вы убеждены, что вы поступаете правильно, значит, вы должны провести широкую разъяснительную работу, селекторы с регионами. Но напряжение нарастает, и не реагировать на него нельзя, — сказала Матвиенко. — Хочу, чтобы вы услышали как замминистра, и передайте уважаемому министру: если в субъектах Федерации начнутся проблемы, вы будете нести за это персональную ответственность. Так работать нельзя».
Председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Бадма Башанкаев в свою очередь отмечал, что строгое следование рекомендациям не только ограничивает врачей, но и фактически создает для них угрозу злоупотреблений со стороны правоохранительных органов.
«Мы запрашивали в Минздраве, когда нам дадут разъясняющее письмо, которое будет приблизительно соответствовать решению Конституционного суда РФ. Потому что иначе у нас начнутся «посадки». Следственный комитет и прокуратура уже потирают руки. А у нас кадровый дефицит, можно сказать, кадровый голод. Внутренний контур понимает, что не все рекомендации можно выполнить в небольшой больнице. Это надо прописать, иначе у нас будут проблемы», — заявлял парламентарий на одном из заседаний комитета в минувшем декабре.
Точка в обсуждениях
В итоге Минздрав все же поставил точку в обсуждениях. Ведомство выпустило официальное письмо, в котором указало, что рекомендации не являются нормативными актами.
«Клинические рекомендации не являются нормативными актами. Они основаны на тщательном анализе доступных научных данных на момент их подготовки. Эти рекомендации имеют практическую направленность и служат ориентиром для врачей в процессе предоставления медицинской помощи в конкретных ситуациях», — говорится в документе.
Также Минздрав уточнил, что именно входит в клинические рекомендации. Согласно письму, это могут быть протоколы ведения пациентов, разнообразные сценарии медицинского вмешательства, последовательность действий медицинских работников с учетом динамики болезни, возможных осложнений и так далее.
«Устранили двойственную ситуацию»
Правовой статус клинических рекомендаций «Парламентской газете» подтвердили также в Совете Федерации. Как отметила первый заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Жанна Чефранова, они не содержат обязательных требований для врачей, а следование им не может служить предметом проверки, например, со стороны Росздравнадзора.
«Раньше у нас не было в этом вопросе определенности, и каждый толковал его по-своему. Я, например, всегда воспринимала рекомендации именно как рекомендации. Но, к сожалению, была также и сложившаяся практика — как контрольных и надзорных ведомств, так и судов, которые клинические рекомендации рассматривали как меру оценки качества и доступности медицинской помощи, — уточнила сенатор. — Отсюда все тревоги докторов. Потому что клинические рекомендации, помимо прочего, содержат множество субъективных моментов. Не на все существующие нозологии они прописаны. А часть из них и вовсе невыполнима в силу разного уровня лечебных учреждений и разного оснащения. И список можно продолжать еще долго. Поэтому доктора часто становились заложниками этого двойственного толкования».
Возникает, впрочем, логичный вопрос: если рекомендации, основанные «на достижениях науки и многолетнем накопленном опыте», не обязательны к исполнению, то как проверить, качественно ли была оказана медицинская помощь? И как разбирать спорные случаи, когда, к примеру, госпитализация в силу врачебных ошибок вместо выздоровления обернулась новыми проблемами?
«В первую очередь, мне кажется, каждый врач, каждый специалист, который в эту профессию пришел не случайно, заинтересован в качественном оказании помощи. По-другому быть не может, — подчеркнула Жанна Чефранова. — С другой стороны, безусловно, опасения пациентов тоже понятны. Поэтому Министерство здравоохранения взяло на себя обязательства изменить и дополнить в соответствии с клиническими рекомендациями приказ № 203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Фактически Минздрав обязуется пересмотреть критерии качества, основываясь на существующих клинических рекомендациях. И вот эти критерии, закрепленные приказом, уже станут нормативным актом, обязательным для соблюдения. В идеале, мы надеемся, клинические рекомендации в процессе работы над новыми критериями, как и сами критерии, будут еще и расширены — мы ожидаем, что они будут охватывать каждую из существующих нозологий».
Что же касается клинических рекомендаций как таковых, то при всей необязательности исполнения работу с ними все же дополнительно регламентируют, но так, чтобы не усложнять жизнь ни докторам, ни пациентам.
«В соответствии с поручением Валентины Матвиенко, которое она дала в декабре прошлого года на встрече со статс-секретарями, был разработан приказ о порядке применения клинических рекомендаций. Он уже существует, его активно обсуждает медицинские сообщество — и мы в том числе конечно же, — призналась Чефранова. — Приказ еще будет редактироваться, работа над ним не окончена, но уже сейчас можно сказать, какие основные моменты в него точно войдут. Во-первых, будет еще раз подчеркнут рекомендательный характер клинических рекомендаций. Во-вторых, будет закреплено то, что клинические рекомендации являются основой для качественного оказания медицинский помощи как в государственных, так и в частных лечебных учреждениях. Ну и в-третьих, самое главное — в приказе будет определен порядок маршрутизации пациента по лечебным учреждениям разных уровней. Потому что, согласитесь, оснащение, скажем, центральной районной больницы сильно отличается от оснащения больницы республиканской. Для этого органам здравоохранения на местах, а также главным врачам больниц будет поручено разработать карты маршрутизации с учетом кадрового потенциала и оснащения лечебных учреждений».
По словам сенатора, ожидается, что такая система позволит добиться двух целей: с одной стороны, врачи смогут спокойно работать без опаски упустить какой-либо малозначимый нюанс, который потом может обернуться против них, а с другой — пациенты всегда смогут быть уверены в том, что им окажут качественную и своевременную медицинскую помощь.
История отмены обязательных клинических рекомендаций
Письмо Минздрава России от 21.01.2025 N 17-1/3003770-2772
<О применении клинических рекомендаций>Разъяснены особенности применения клинических рекомендаций
Клинические рекомендации являются документами, содержащими основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.
Клинические рекомендации не являются нормативными актами, а являются рекомендательными документами и выступают ориентиром для врача при оказании медицинской помощи в конкретных ситуациях.
Сообщаются основания и правила поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций. Отмечается, что поэтапность перехода означает исключительно введение временного периода, необходимого для ознакомления и адаптации медицинских организаций и медицинских работников, и не меняет статус и правовые последствия применения или неприменения клинических рекомендаций.
Клинические рекомендации, которые опубликовали после 1 января 2025 года, применяются с даты размещения в рубрикаторе на сайте ведомства.
Аналогичные выводы содержит Письмо Минздрава РФ от 24.01.2025 № 17-1/3007018-3891.
Минздрав: клинические рекомендации не являются ни нормативными, ни правовыми актами и, следовательно, не могут содержать нормативных предписаний
Сообщается, в частности, что перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании установленных им критериев (https://minzdrav.gov.ru/poleznye-resursy/nauchno-prakticheskiy-sovet).
При этом медицинские профессиональные некоммерческие организации имеют право разрабатывать клинические рекомендации по заболеваниям, состояниям (группам заболеваний, состояний), не включенным в перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний).
Врач самостоятельно выбирает тактику диагностики и лечения заболевания в зависимости от особенностей заболевания и/или состояния пациента, в том числе основываясь на клинических рекомендациях, порядках оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи.
Начало действия новых клинреков
Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом, утвержденные МПНКО и принятые для руководства, начинают действовать с момента их размещения на официальном сайте Минздрава России в сети «Интернет» — Рубрикатор клинических рекомендаций http://cr.rosminzdrav.ru.
Инициативы
| В Госдуме разработали законопроект о случаях законного права врачей отступать от клинрековВ Госдуму внесен законопроект, который дает возможность медицинской организации отступать от норм клинических рекомендаций (КР), если этого требуют интересы пациента, такие как индивидуальные особенности организма, сопутствующие заболевания или подтвержденная лекарственная непереносимость. Авторы законопроекта — депутаты Федот Тумусов и Юрий Григорьев. Поправками предлагается дополнить пункт 14 статьи 37 закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» подпунктом следующего содержания: «Медицинская организация имеет право принять решение о персонализированной тактике лечения исходя из сопутствующих заболеваний пациента (учет коморбидности и полиморбидности), особенностей протекания заболевания, аномальной (дизергической) реактивности организма, лекарственной непереносимости, жизненных показаний, на основе имеющегося у врачей организации уровня квалификации, подтвержденного квалификационными документами». При этом допускается «методически обоснованное оказание медицинских услуг, не включенных в Номенклатуру, назначение зарегистрированных лекарственных средств и биологически активных добавок, не указанных в порядках, стандартах медицинской помощи, клинических рекомендациях, протоколах лечения, при условии их включения в информированное согласие и медицинскую документацию». Таким образом, в случае принятия законопроекта медицинская организация сможет обоснованно отступать от норм клинических рекомендаций и назначать не включенные в них лекарственные препараты, при условии, что они зарегистрированы в России и включены в Государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС), а медицинские изделия — в Реестр медицинских изделий Росздравнадзора. Источник: https://medvestnik.ru/content/news/V-Gosdumu-vnesen-zakonoproekt-o-prave-meduchrejdenii-otstupat-ot-norm-klinicheskih-rekomendacii.html https://sozd.duma.gov.ru/bill/880232-8 |
