Ссылка на оригинал: Dermatologic Emergencies Clinicians Must Not Miss (medscape.com)
Неотложные состояния в дерматовенерологии — это патологические состояния кожи, представляющие непосредственную угрозу жизни или существенным образом нарушающие функциональные возможности организма, что требует незамедлительного медицинского вмешательства. К таким состояниям относятся острые аллергические реакции и тяжёлые инфекционные поражения кожных покровов, при которых отсрочка терапии может привести к развитию жизнеугрожающих или летальных осложнений.
На конференции «Dermatology Days of Paris — 2025» доктор медицинских наук Камиль Хуа, врач отделения дерматологии университетской больницы Анри Мондор (Кретей, Франция), представила обзор заболеваний кожи, требующих незамедлительной диагностики и экстренного терапевтического вмешательства.
Реакции на лекарственные препараты
Развитие острой сыпи в период до 8 недель с момента приёма нового медикамента должно наводить на мысль о лекарственно‑индуцированной кожной реакции. Первоочередная задача терапии — выявить и незамедлительно отменить препарат, предположительно вызвавший реакцию.
Любое лекарственное средство способно спровоцировать развитие кожной реакции, однако определённые препараты ассоциированы с более высоким риском её возникновения. Среди таких медикаментов выделяют: антибиотики (преимущественно сульфаниламиды, например ко-тримоксазол), некоторые противоэпилептические средства (карбамазепин, ламотриджин), аллопуринол, невирапин, а также ряд нестероидных противовоспалительных препаратов.
Более 90% побочных реакций протекают в неосложнённой, благоприятной форме, тогда как тяжёлые варианты патологического процесса встречаются редко. К тяжёлым лекарственным реакциям со стороны кожных покровов относят токсический эпидермальный некролиз, лекарственную реакцию с эозинофилией и системными симптомами (DRESS‑синдром), а также острый генерализованный экзантематозный пустулёз.
Токсический эпидермальный некролиз, включающий синдром Стивенса‑Джонсона (поражение менее 10% площади поверхности тела) и синдром Лайелла (поражение свыше 30% площади поверхности тела), представляет собой наиболее тяжёлую форму лекарственно‑индуцированного поражения. Патологический процесс характеризуется эпидермальным некрозом, обусловливающим отслойку кожных покровов и слизистых оболочек с вовлечением конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта и гениталий.
Данное состояние относится к жизнеугрожающим с прогнозируемой летальностью в острой фазе на уровне 15–20%, преимущественно обусловленной инфекционными и респираторными осложнениями. Несмотря на редкость патологии (2–6 случаев на миллион человек в год), примерно 70% случаев эпидермального некролиза ассоциированы с приёмом лекарственных препаратов, при этом манифестация клинической картины обычно отмечается в интервале 4–28 дней с момента экспозиции.
Терапевтическая тактика сводится к проведению поддерживающих мероприятий в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, поскольку на сегодняшний день отсутствуют методы специфической терапии, подтвердившие свою эффективность в исследованиях.
DRESS-синдром
DRESS‑синдром — это редкая, но потенциально жизнеугрожающая лекарственно-индуцированная реакция с частотой встречаемости около 10 случаев на миллион населения. Патологическое состояние характеризуется сочетанием кожных проявлений с полиорганным поражением с вовлечением печени, почек и миокарда. Висцеральные осложнения могут приобретать критическое течение и нести угрозу для жизни пациента.
Синдром DRESS, как правило, дебютирует через 2–8 недель после начала приёма лекарственного препарата‑индуктора. Клиническая картина характеризуется отёком мягких тканей лица, генерализованной сыпью (часто занимающей более 50% поверхности тела или прогрессирующей до эритродермии), стойким фебрилитетом, диффузной лимфаденопатией, а также типичными лабораторными изменениями, среди которых доминирует выраженная эозинофилия.
При нетяжёлом течении патологического процесса допустимо ограничиться местной (топической) глюкокортикоидной терапией. В случаях развёрнутой клинической картины с тяжёлым поражением внутренних органов, представляющим угрозу для жизни, обосновано проведение системной глюкокортикоидной терапии.
Анафилактический шок
Анафилактический шок — жизнеугрожающее состояние, представляющее собой реакцию гиперчувствительности I типа (IgE‑опосредованную), характеризующуюся мультисистемным поражением (вовлечением не менее двух органных систем). Клиническая манифестация развивается в кратчайшие сроки после контакта с аллергеном. В структуре провоцирующих факторов лидируют: пищевые аллергены, лекарственные препараты, а также яд перепончатокрылых насекомых.
Диагноз анафилактического шока устанавливается на основании стремительно развивающейся клинической картины (в интервале от нескольких минут до 2 часов), включающей генерализованную крапивницу с интенсивным зудом ладоней и подошв, а также сочетание респираторных (отёк гортани, дисфония) и сердечно‑сосудистых симптомов. Терапия требует неотложных мероприятий: незамедлительного вызова бригады скорой медицинской помощи, придания пациенту положения Тренделенбурга и внутримышечного введения раствора адреналина в дозе 0,01 мг/кг (с ограничением максимальной разовой дозы до 0,5 мг).
Некротизирующие инфекции кожи
Некротизирующая инфекция мягких тканей, в том числе некротизирующий фасциит, представляет собой тяжёлую инфекционную патологию бактериальной этиологии с преимущественным разрушением мягких тканей подкожной клетчатки и фасций. В клинической практике данные нозологические формы нередко идентифицируют как гангренозные поражения.
Несмотря на низкую встречаемость в популяции (по актуальным данным, 3–4 случая на 100 000 населения в год), заболевание характеризуется высокой летальностью, достигающей 20–40%. Микробиологический профиль инфекций преимущественно полимикробный; среди мономикробных вариантов наиболее часто выделяется β‑гемолитический стрептококк группы А как ведущий этиологический агент.
Данные патологические состояния относятся к категории неотложных медико‑хирургических состояний. Ключевыми прогностическими факторами выступают своевременная диагностика и незамедлительное хирургическое вмешательство.
К патогномоничным тревожным признакам относят: цианоз кожных покровов, очаги некроза кожи, интенсивный болевой синдром, не соответствующий объективным данным осмотра, а также симптомы тяжёлого сепсиса (артериальная гипотензия, тахикардия, нарушение сознания).
Терапевтическая тактика предусматривает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, интенсивную терапию сепсиса и экстренное выполнение обширной хирургической обработки раны, в ряде случаев — с необходимостью ампутации поражённого сегмента.
Синдром токсического шока
Синдром токсического шока — редкая, но жизнеугрожающая системная инфекционно‑токсическая патология, индуцированная экзотоксинами Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes. Заболевание характеризуется молниеносным развитием полиорганной дисфункции вследствие массивного выброса бактериальных суперантигенов, провоцирующих цитокиновый каскад и гемодинамические нарушения.
Стрептококковый синдром токсического шока зачастую сопутствует тяжёлым инфекционно‑воспалительным поражениям кожи и мягких тканей, включая некротизирующий фасциит. Преимущественно выявляется у пациенток молодого возраста и этиопатогенетически ассоциирован с использованием вагинальных тампонов либо менструальных чаш.
Клиническая картина характеризуется артериальной гипотонией, признаками полиорганной дисфункции, фебрильной гипертермией и диффузной эритематозной сыпью, при этом слизистые оболочки остаются интактными. Спустя 1–2 недели от дебюта заболевания может появиться характерное шелушение кожи ладоней и подошв.
Терапевтическая тактика предусматривает стабилизацию гемодинамики с купированием шокового состояния, назначение антибактериальной терапии в отношении Staphylococcus spp. или Streptococcus spp. с обязательным включением клиндамицина, обладающего способностью ингибировать синтез бактериальных токсинов. Одновременно осуществляется элиминация первичного инфекционного очага посредством хирургической санации раневых дефектов либо удаления интравагинальных устройств (тампонов, менструальных чаш).
Синдром ошпаренной кожи
Синдром ошпаренной кожи, обусловленный инфицированием Staphylococcus aureus, представляет собой редкое, но тяжёлое осложнение стафилококковой инфекции, характеризующееся развитием диффузной эритемы и поверхностной отслойки эпидермиса.
Заболевание обусловлено действием эксфолиативных токсинов А и В, продуцируемых Staphylococcus aureus. У взрослых патология встречается редко — регистрируется порядка 0,98 случая на миллион населения; при этом наиболее уязвимой группой являются дети, среди которых, согласно данным по США, частота выявления составляет 7,6 случая на миллион.
Поражение кожных покровов варьируется от локального до диффузного отслоения эпидермиса и сопровождается системными проявлениями: астеническим синдромом, фебрильной лихорадкой и выраженным болевым синдромом. Лечебная тактика предусматривает обязательную госпитализацию, назначение антибактериальных препаратов, а также хирургическую санацию (дренирование) имеющихся очагов инфекции.
Пурпура
Пурпура представляет собой геморрагическое поражение кожи или слизистых оболочек, характеризующееся тем, что высыпания не бледнеют при надавливании. В клинической картине отмечаются лихорадка с фебрильными значениями температуры, признаки тяжёлого сепсиса — артериальная гипотензия, олигурия и наличие пятен на коже, а также некротических очагов или экхимозов диаметром свыше 3 мм, отличающихся быстрым увеличением в размерах и распространением в течение нескольких часов.
В случаях подозрения на молниеносную пурпуру необходимо безотлагательно ввести 1 г цефтриаксона парентерально, независимо от состояния гемодинамики пациента, после чего приступить к проведению интенсивной терапии.
Для верификации диагноза проведение специализированных диагностических тестов не требуется. Основные возбудители — менингококк (Neisseria meningitidis) и пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Биопсия кожи позволяет выявить возбудителя в течение 3–4 часов.
После исключения молниеносной пурпуры дифференциальный диагноз включает два основных патогенетических варианта: тромбоцитопению либо васкулит.
