Ссылка на оригинал: Как найти общий язык с ребенком любого возраста и выполнить информативный офтальмологический осмотр – Практикующий офтальмолог № 11, ноябрь 2025 (ophtalm-practice.ru)
Как подготовиться к консультации
Перед сбором анамнеза и исследованиями нужно получить письменное согласие пациента или его законного представителя. Форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство утвердили приказом Минздрава от 12.11.2021 № 1051н. Скачайте ее на полях. Согласно приказу Минздравсоцразвития от 23.04.2012 № 390н с помощью информированного добровольного согласия пациент дает разрешение на неинвазивное исследование органа зрения и зрительных функций.
Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.
Обследование новорожденных и детей до года
Неонатолог, педиатр и офтальмолог впервые осматривают ребенка в роддоме после рождения. Следующие осмотры — в первый месяц и год жизни. Это регламентирует приказ Минздрава от 10.08.2017 № 514н. Как развиваются зрительные и социальные функции ребенка, смотрите в таблице.
Таблица. Как развиваются зрительные и социальные функции ребенка
На степень контакта с пациентом влияют личное отношение врача, длительность и методика запланированного обследования. Чтобы наладить контакт с малышом, нужно терпение и немного хитрости. Единого подхода для этого нет, но есть несколько рекомендаций, которые помогают выстроить работу с маленьким пациентом и его родителями. Подробнее читайте в памятке.
https://e.ophtalm-practice.ru/interactive/doc/857f8621-e3c2-413f-b57e-9294d6c60350/index.html
При сборе анамнеза грудного ребенка нужно спросить его родителей о течении беременности и родов, развитии малыша, его питании, прививках, а также о наследственности. Обследование начинают с общего осмотра — поздоровайтесь и понаблюдайте за ребенком. Уже на этом этапе можно обнаружить вынужденное положение головы, нистагм, косоглазие, признаки фотофобии, задержки психомоторного развития.
Затем выполняют тест на слежение за игрушкой. Он позволит понять, нет ли дефектов поля зрения или нарушений движения глаз. Исследование нужно проводить не только при ярком, но и при тусклом освещении. При внезапном снижении освещенности у грудного ребенка наблюдают усиленное раскрывание век. Если в ярком свете ребенок не видит игрушку, а при тусклом свете начинает за ней следить, подозревают колбочковую дистрофию.
При поворотах младенца из стороны в сторону возникают выраженные окуловестибулярные рефлекторные движения глаз, его взгляд будет фиксироваться на наиболее зрительно привлекательном объекте. Например, лицо родителя, яркая или любимая игрушка.
Для осмотра также используют тест Брукнера — оба глаза пациента освещают офтальмоскопом. Этот тест позволяет выявить косоглазие и помутнение сред. Чтобы сравнить зрительные функции каждого глаза, нужно сопоставить поведение ребенка при закрывании ладонью одного и другого глаза. Желательно, чтобы глаз закрывал родитель. Во время исследования также оценивают фиксирующие движения глаз.
При контактных методах исследования можно воспользоваться помощью родителей ребенка. Лучше, чтобы они видели и понимали, как происходит обследование ребенка, чем беспокоились, слыша плач малыша из-за двери. Некоторые вмешательства, например, зондирование слезных путей, нужно проводить с полноценной фиксацией ребенка. Однако родитель обычно не может ее обеспечить, поэтому в этом случае привлекают коллег или медицинских сестер.
Обследование детей от года до старшего школьного возраста
Принцип использования сначала бесконтактных и затем контактных исследований сохраняется для детей любого возраста. Детям будет проще понять, как вы планируете провести исследование, если сначала продемонстрировать все этапы на родителе или игрушке. Дети, понимающие речь и контактирующие с врачом, могут положительно отреагировать на «сказку» о том, что врач видит на глазном дне при осмотре.
Чем старше ребенок, тем больше количество возможных исследований. Вместе с этим возрастает и объем словесного общения врача и непосредственно пациента. При осмотре ребенка уже можно попросить посмотреть на ушко, на ручку или на шкаф, а не просто привлекать его взгляд игрушкой.
Даже при подписанном родителем информированном согласии постарайтесь объяснить маленькому пациенту механизм исследования и получить его устное согласие. Так приверженность врачу будет выше и осмотр пройдет более комфортно. Каждый случай индивидуален, однако не стоит забывать, что ребенку нужно знать правду о состоянии своего здоровья.
Детей с 2–3 лет и до конца периода младшего школьного возраста после исследования можно поощрить небольшим подарком. Сладости давать не рекомендуют — у ребенка может быть аллергия или диета, а родители могут предпочитать собственную систему наград. Лучше использовать наклейки или небольшие, подходящие по возрасту, игрушки. Если родитель настроен позитивно и не возражает, можно также использовать рукопожатие, объятия или приветствие «Дай пять!». Особенно если инициатива исходит от ребенка. Вместе с наградой для ребенка не стоит забывать и о похвале для сопровождающего взрослого. Ему осмотр и прием врача тоже дается непросто.
Обследование подростков
При диспансерных осмотрах школьников родитель или законный представитель обычно не сопровождает ребенка на приеме врача. При этом для каждого планового осмотра нужно получить информированное согласие. До 18 лет у ребенка нет юридического права принимать все медицинские решения, касающиеся его здоровья. Между ребенком и родителем не всегда сохраняются доверительные отношения. Поэтому застенчивый или скрытный подросток может раскрыться после того, как родитель выйдет из кабинета.
Если у вас есть подозрение на то, что пациент скрывает важную для диагностики информацию, например, употребление психоактивных веществ или алкоголя, травмы, постарайтесь выяснить это наедине при личной доверительной беседе. Так же стоит поступить, если есть подозрение, что ребенок подвергается насилию в семье — вы замечаете необоснованную замкнутость или агрессивность, в том числе направленную на родителя.
Не стоит настаивать на том, чтобы родитель вышел из кабинета во время осмотра. Однако можно деликатно об этом попросить. Например, «Прошу вас дать нам несколько минут, чтобы установить контакт. Чуть позже я вас снова приглашу» или «Сейчас я буду проводить обследования. Когда закончим, я вас приглашу и расскажу о результатах».
Ксения Бельская, офтальмолог, руководитель Федеральной программы по мониторингу и профилактике ухудшения зрения у школьников «ПроЗрение», преподаватель Кадрового центра ДЗМ
