Ссылка на оригинал: Взыскание за хамство — НАЭЦЗ (naecz.ru)
Пациентка пожаловалась на некорректное поведение врача-акушера-гинеколога во время приёма: доктор обрушилась с критикой за обращение к другим специалистам, отказалась назначать лечение и заявила, что не желает ее более видеть у себя в кабинете.
После приёма у пациентки поднялось давление и потребовалась госпитализация. Работодатель посчитал, что врач нарушила должностные обязанности и нормы деонтологии и применил дисциплинарное взыскание: замечание.
Врач возмутилась и пошла в суд с требованиями признать приказ незаконным и взыскать с работодателя 100 тыс. рублей компенсации морального вреда, а вместе с ними 25 тыс. судебных расходов.
Судебные этапы:
- Первая инстанция признала приказ незаконным, взыскала компенсацию морального вреда в 50 тысяч рублей и судебные расходы – 25 тысяч.
- Апелляция отменила решение и полностью отказала во взыскании.
- Кассация поддержала апелляцию и указала, что порядок привлечения к ответственности соблюден, а доказательства нарушения этических норм подтверждены материалами проверки и свидетельскими показаниями
Определение Восьмого кассационного суда общей юрисдикции от 21 января 2025 года № 88-261/2025 (УИД 70RS0006-01-2024-000629-55).
Суд подчеркнул:
- врач обязан соблюдать профессиональные и деонтологические принципы (ч. 1 ст. 72 ФЗ-323, Кодекс профессиональной этики врача РФ);
- объявленное доктору замечание соразмерно и справедливо.
Таким образом, истцу отказали и в отмене приказа, и в компенсации морального вреда.
Почему это важно для практики
Суды при решении подобных дел опираются не только на нормы Трудового кодекса, но и на положения Кодекса профессиональной этики врача. Нарушения в общении с пациентами могут приравниваться к дисциплинарному проступку, если они подтверждаются документами и свидетельскими показаниями.
Это сигнал для любой клиники: нужно укреплять внутренние механизмы по профилактике конфликтов и обучать сотрудников. А для врачей — напоминание, что некорректное слово в кабинете может повлечь дисциплинарное взыскание.
Поведение пациента в подобных случаях не оправдывает грубость медработника: даже если доходит до придирок и препирательств с врачом или откровенного хамства, врач обязан соблюдать профессиональную этику в общении с пациентами и коллегами. В противном случае он может быть наказан, и такое наказание будет законным.
Напомним, что этот вопрос мы уже разбирали вместе с экспертом, когда рассказывали о правовой стороне токсичности в медицинском коллективе.
Мы попросили дать комментарий на эту тему Наталью Смирнову, главного врача клиники «Институт лечения боли Ростов-на-Дону».
Наталья Валерьевна поделилась лайфхаками общения с «трудными» пациентами, рассказала, как готовит сотрудников к стрессовым ситуациям и высказалась о том, нужны ли врачам обязательные курсы по этике и деонтологии.
— Какие практические приемы помогают врачу сохранять корректность общения с пациентами, даже если они ведут себя агрессивно или провокационно?
— В ситуации, когда пациент повышает голос или грубит, врачу особенно важно удержать профессиональную корректность в общении. Это часто бывает непросто, но есть конкретные приемы, которые помогают не поддаться на провокацию и деэскалировать конфликт.
Во-первых, нужно понять причину агрессии. Часто за грубостью пациента стоят страх, боль или разочарование, направленные не лично на врача, а на ситуацию. Осознав это, врач может не принимать выпады на свой счет и сохранить эмоциональное равновесие. Внутренне врач может напомнить себе, что «пациент сердится не на меня, а на обстоятельства», и остаться спокойным.
Во-вторых, ключевой прием − оставаться внешне спокойным и доброжелательным. Голос должен быть тихим и ровным. Чем эмоциональнее пациент, тем более сдержанным должен быть врач. Чем более громкий голос у пациента, тем более тихий будет у врача.
Важно выслушать пациента внимательно, не перебивая, дать ему высказаться. Пока человек выплескивает эмоции, врач может кивать, мимикой демонстрировать участие, но не вступать в спор. Не следует сразу возражать или оправдываться, это только сильнее раззадорит агрессора. Лучше выдержать паузу, позволив пациенту высказать основную жалобу.
В-третьих, необходимо проявить эмпатию. Даже разъяренный человек часто смягчается, если видит сочувствие. Например, врач спокойно может сказать: «Понимаю, что вы расстроены, мне тоже неприятна эта ситуация». Такие фразы показывают пациенту, что его эмоции признаны. Если была реальная ошибка или задержка, стоит извиниться: «Сожалею, что так получилось». Важно при этом не перекладывать вину на коллег или систему. Стоит говорить или от себя, или от лица клиники. И не повторять грубости за пациентом, ни в коем случае не отвечать сарказмом. Вместо этого можно перефразировать основную мысль пациента, но нейтрально, и ответить по существу проблемы. Пациенту важно, что врач его слышит и старается помочь, несмотря на форму подачи.
В-четвертых, стоит перевести разговор в конструктивное русло. Когда первый всплеск эмоций утих, стоит мягко направить беседу к решению. Хорошо работают в этой ситуации открытые вопросы. То есть не вопросы, на которые можно ответить «да» или «нет», а вопросы, которые заставят пациента высказать свою мысль. Например, «Что именно больше всего вас беспокоит именно сейчас? Давайте подумаем, как я могу помочь». Такой вопрос переключает внимание пациента с эмоций на конкретную проблему.
Полезен и прием подчеркнутого вовлечения. Когда вы общаетесь с пациентом по имени, звук собственного имени может привлечь внимание и чуть-чуть снизить накал. Некоторые техники включают несколько простых вопросов, на которые пациент ответит «да» три раза подряд. То есть это метод «трех да». Это тоже может вернуть человеку ощущение контроля над ситуацией и расположить его к диалогу.
В-пятых, устанавливать границы нужно и нужно это делать корректно. Если поток оскорблений продолжается, врач вправе спокойно пресечь его словами. Например: «Мне важно вам помочь, но я смогу продолжить беседу только в уважительном тоне». Эта фраза четко обозначает пределы, не унижая при этом пациента. Она напоминает и пациенту, и самому врачу о взаимной ответственности за результат общения.
— Достаточно ли вузы обучают будущих врачей коммуникации с «трудными» пациентами?
— Университетское обучение закладывает основы общения врача с пациентом. Это и курс медицинской психологии, и основы этики и деонтологии. Но на практике одной вузовской подготовки редко бывает достаточно. Многие врачи признаются, что искусство коммуникации с трудными пациентами им пришлось учить уже на рабочем месте и собственном опыте.
Во-первых, в большинстве медицинских вузов коммуникации уделяется недостаточно внимания. Учебные программы перегружены анатомией, фармакологией и прочими фундаментальными науками, что, собственно, тоже важно. Но навыки общения с пациентами даются часто мельком. И нередко все ограничивается несколькими лекциями, в лучшем случае, или парой мастер-классов на старших курсах. а целенаправленного тренинга по общению с агрессивными или, скажем, с депрессивными пациентами практически нет.
В результате молодой доктор выходит в реальную практику с блестящими теоретическими знаниями, но без отработанного алгоритма поведения в конфликтной ситуации. И, как вспоминают опытные специалисты, в институте нас этому не учили, пришлось учиться на собственных ошибках. И, к сожалению, ситуация до сих пор меняется очень медленно.
Общение с тяжелыми пациентами – это вещь, которую сложно смоделировать в аудитории. Студент может выучить принципы деэскалации конфликта, но, когда он впервые сталкивается с разъяренным или провокационным больным, стресс колоссальный.
Без отработанной тренировки навыков, вблизи к реальности, теория может просто забыться, врач − растеряться и не знать, как поступить. Некоторые вузы сейчас внедряют симуляционные занятия, где актеры играют скандальных пациентов, а будущие врачи пробуют разные модели реагирования.
Такие практики очень хороши, но есть далеко не везде. Поэтому чаще всего умению успокаивать разгневанного пациента учит сама жизнь. В интернатуре, в ординатуре, под наблюдением старших коллег. Хорошо, если рядом наставник, который после приема разберет, что молодой специалист сказал не так, где упустил момент. Но это бывает далеко не всегда, и системно этому учат не в каждом учреждении.
В-третьих, сами молодые врачи ощущают нехватку обучения в сфере коммуникации, и опросы показывают, что большинство выпускников хотели бы больше уверенности в общении с трудными пациентами.
Знаний, полученных в институте по психологии и этике, часто бывает недостаточно для реальных конфликтных ситуаций. Это не только российская проблема. Во всем мире медицинское сообщество осознает необходимость усилить эту сторону подготовки. В некоторых странах коммуникация уже стала отдельной дисциплиной в медицинских школах. Тем не менее, даже там врачи нередко чувствуют себя не до конца готовыми.
Таким образом, классическое университетское образование дает базис, знакомит с общими принципами общения, но специфические навыки работы с трудными пациентами требуют дальнейшей отработки. И решение может быть в интеграции расширенных курсов по коммуникации в программу обучения и в развитии системы непрерывного образования для уже обучившихся врачей.
Проще говоря, учиться эффективному общению врачу приходится всю свою жизнь. И чем раньше начнется эта подготовка, еще со студенческой скамьи, например, через ролевые игры и тренинги, и чем более регулярно она будет продолжаться в течение его врачебной практики, тем лучше врач будет вооружен на случай любого сложного разговора.
— Нужны ли отдельные курсы по медицинской этике и деонтологии в системе непрерывного образования?
— Врачебная этика и дентология – это тот фундамент, на котором строится доверие между врачом и пациентом. Но усвоить эти принципы раз и навсегда за годы учебы невозможно. Поэтому отдельные курсы по медицинской этике и дентологии в сфере непрерывного медицинского образования однозначно нужны, чтобы врачи могли обновлять и углублять свои знания на протяжении всей своей медицинской работы.
Во-первых, медицинская практика постоянно сталкивает нас с новыми ситуациями, которые прежние учебники могли просто не предусмотреть. Как пример, это развитие технологий, когда еще 20 лет назад не было вопросов ни телемедицины, ни социальных сетей, ни генетических тестов в том объеме, что есть сегодня. И сейчас возникают новые этические дилеммы, как соблюдать конфиденциальность электронных данных, как корректно обращаться с пациентами онлайн, где граница врачебной публичности.
Непрерывное образование может позволить врачу быть в курсе и актуальных норм и правил, и разбирать новейшие законы, например, о правах пациентов, об информированном согласии и свежие рекомендации профессиональных сообществ. И таким образом доктор не рискует отстать от жизни − то, что он узнал по этике 10-15 лет назад, может устареть, и курсы это могут восполнить.
Во-вторых, опыт порождает новые вопросы. И когда врач начинает практиковать, ситуации редко бывают однозначными или черно-белыми. Возникает конфликт интересов, спорная просьба пациентов, морально тяжелые решения, например, прекратить ли активное лечение в безнадежном случае и так далее.
На отдельных курсах по медицинской этике можно разбирать отдельные кейсы с экспертами и обсудить в группе, как бы вы поступили, что диктует долг, а что закон. И такой разбор практических ситуаций может быть очень необходим и даже бесценен для остальных врачей. Они помогают врачу выработать алгоритмы поведения еще до того, как похожая система случится с ним лично. Это особенно важно для молодых специалистов. У них может просто не быть внутренней уверенности, где грань допустимого. Курсы же освежат клятву российского врача применительно к современным реалиям и могут дать ориентиры.
В-третьих, непрерывное обучение этике поддерживает высокий профессионализм и стандарт в целом, ну, как минимум, должны поддерживать. Когда все врачи периодически проходят через такие программы, это может сформировать общую культуру уважения к пациенту. И для пациентов это прямой плюс – на их долю выпадет меньше хамства или равнодушия, и для самих врачей тоже выгода, потому что соблюдение этических норм снижает риск и жалоб, и юридических споров.
И, к слову, о юридической стороне. Во многих странах уже официально требуют курсы по этике. Например, в ряде штатов США врачи при продлении лицензии обязаны набрать определенные часы непрерывного медобразования именно по медицинской этике и профессиональной ответственности. И это сделано в том числе, потому что от знаний и соблюдения этических норм зависит и качество медицинской помощи, и доверие общества к медицине.
Российская система НМО также включает подобные курсы, они пользуются спросом, и врачи сами часто выбирают их, но таких курсов, как правило, недостаточно, не хватает именно практической части.
— Как в вашей клинике выстраивается работа с жалобами пациентов на стиль общения врачей? Проводите ли вы обучающие мероприятия?
— В нашей клинике каждый отзыв пациента, будь то благодарность или критика, очень важен. И хотя жалобы на некорректность или общение врача мы получаем крайне редко, но рассматриваем их с особым вниманием, потому что от коммуникативной культуры напрямую зависит доверие к лечению. И мы выстроили понятную систему работы с такими жалобами, и, что немаловажно, стараемся их предупреждать с помощью обучения персонала.
Как только жалоба поступает в любой форме, устной или письменной, она сразу передается руководству, и мы связываемся и с пациентом, чтобы выслушать его и уточнить все детали. Даем понять человеку, что его услышали, благодарим за сигнал. И далее следует внутренний разбор, где мы встречаемся с тем специалистом, на чьё обращение пожаловались, внимательно изучаем взгляд самого врача, как он видит происшедшее, что послужило причиной напряжения. И здесь подход максимально конструктивный.
Цель не найти виноватого и не наказать, а понять, где случился сбой в коммуникации и как его предотвратить в будущем. И иногда выясняется, что доктор действительно формально действовал правильно, назначая правильную диагностику, правильное лечение, но, например, выбрал неудачный тон или не уделил пациенту достаточно времени, и тот обиделся. А иногда проблемы в недопонимании. Например, пациент ожидал одного, а получил совсем другое, и выплеснул свое недовольство. Разобрав ситуацию, мы обязательно сообщаем и пациенту о результатах,
Если врач действительно был неправ, мы приносим пациенту официальное извинение. Если же это недоразумение, стараемся прояснить и сгладить, учитывая интересы и врача, и пациента обязательно. Пациент видит, что клиника не покрывает ошибки, а идет ему навстречу, и это уже наполовину решает конфликт.
И, конечно, мы большое внимание уделяем профилактике проблем через обучение. Еще до того, как возникнут жалобы, мы стараемся вооружить врачей знаниями и навыками. В клинике регулярно проходят и тренинги по коммуникации, и тренинги по работе с конфликтами. Например, недавно проводился внутренний семинар на нашей еженедельной конференции на тему конфликтных ситуаций, где моделировались различные типы трудных пациентов. Агрессивный или пациент-эксперт, который все знает лучше врача, пациент с депрессией, пациент с необоснованными требованиями и так далее. И врачи в группе разыгрывали сцены, обменивались опытом, а модератор, это наш врач-психотерапевт, подсказывал оптимальные фразы и подходы к таким пациентам.
И такие разборы очень эффективны. Потом в реальной жизни, на реальном приеме доктор узнает подобную ситуацию и уже помнит, как можно сгладить угол. Кроме того, мы периодически приглашаем юристов и экспертов по медицинской этике провести лекции. И они объясняют, как правильно реагировать на конфликт, реагировать на жалобу, чтобы не нарушать ни права пациента, ни права врача.
И мы убеждены, что профилактика конфликтов – это лучший способ работать с жалобами. Поэтому коммуникативные навыки – это такая же часть профессионального роста, как и знание новых методов лечения.
— Может ли эмоциональное выгорание врача стать фактором риска в подобных конфликтах?
— Эмоциональное выгорание врача может стать фактором риска и очень существенным. Это один из скрытых, но мощных факторов, который может приводить к конфликтам с пациентами. И врач, находящийся в состоянии выгорания, сам того не желая, становится раздражительнее, менее терпимее, менее чутким. А это прямой путь к недопониманию и столкновениям.
Выгорание официально признано Всемирной организацией здравоохранения явлением, влияющим на качество работы медицинских работников. Оно может проявляться тремя основными чертами.
Первое – это эмоциональное истощение. У врача банально нет сил сочувствовать и вовлекаться, он чувствует усталость каждое утро.
Вторая – это деперсонализация, то есть циничное и безразличное отношение к пациентам. Доктор начинает воспринимать больных как безликие единицы, а не как личности, и может отпустить резкое слово, хотя раньше так не делал.
И третья – это редукция профессиональных достижений. Это чувство, что все бесполезно, что все бессмысленно, работа не приносит удовлетворения.
И в совокупности эти симптомы катастрофически влияют на общение. Выгоревший врач зачастую говорит с пациентом сухо и на автомате. Он может неосознанно перебивать, торопиться, демонстрировать безразличие, а пациент, особенно испуганный или страдающий, это особенно остро чувствует. Отсюда и обиды, что врач хамит, не хочет толком объяснять, смотрит как на стену. А дальше – больше: у самого пациента накапливаются злости, слезы, и ситуация легко переходит в фазу конфликта. В то время как здоровый, эмоционально ресурсный врач, скорее всего, нашел бы время успокоить и выслушать, и конфликта бы не возникало.
— Как найти баланс между правом врача защищать себя от оскорблений и обязанностью соблюдать профессиональную этику?
— Каждый врач может столкнуться с ситуацией, когда пациент ведет себя оскорбительно, и в таких случаях важно помнить, право на личное достоинство есть и у врача, но проявлять его надо так, чтобы не нарушать профессиональную этику.
Баланс достижим, если действовать продуманно, твердо защищая себя, но корректными методами. Ни один специалист не обязан терпеть прямые оскорбления, унижения или, тем более, угрозы. И если пациент переходит на личности, врач имеет полное право остановить его.
Этические кодексы разных стран сходятся в том, что врач не должен продолжать прием любой ценой, особенно если поведение пациента выходит за рамки приличия. Сначала, конечно, стоит попытаться урезонить его словами, Например, профессионалы советуют использовать спокойное предупреждение. Например: «Я понимаю, что вы взволнованы, но если вы продолжите меня оскорблять, я вынужден буду прекратить наш разговор». Здесь важно ровным тоном обозначить границу. Пациенту дается шанс одуматься, изменить тон. Часто этого бывает достаточно, человек извиняется или, по крайней мере, сбавляет накал.
Если же оскорбления продолжаются, врач этически и юридически вправе прервать контакт. Нужно тактично сообщить «Мне жаль, но при таких условиях я не могу продолжить консультацию. Пожалуйста, обратитесь к заведующему отделением или к другому специалисту». Далее покинуть помещение или вызвать администратора или охрану, если ситуация совсем плохая.
В стационаре при систематически агрессивном поведении пациента вопрос решается через руководство, вплоть до перевода такого больного к другому врачу или к другому медучреждению. Законодательство РФ поддерживает врачей в этом, и согласно приказу Минздрава о порядке оказания медицинской помощи врач может отказаться от дальнейшего ведения пациента, который грубо нарушает нормы, но при условии, что пациенту не требуется экстренная помощь.
И, естественно, надо зафиксировать причины отказа, уведомить руководство клиники, то есть соблюсти все формальности. Но суть такова. Право врача на безопасные и уважительные условия труда признается официально.
Важно, чтобы, защищая себя, врач сам не переступил черту.
Что недопустимо? Недопустимо отвечать агрессией на агрессию. Если пациент кричит или оскорбляет, врач не имеет права отвечать тем же. К сожалению, бывают ситуации, когда сорвавшийся доктор тоже переходит на крик или грубость, и это нарушает профессиональную этику, зачастую служит поводом для санкций уже против него самого. Поэтому врач должен действовать хладнокровно. Оптимальная модель поведения называется ассертивной, то есть уверенно отстаивать границы, но без агрессии. Фраза вроде «прошу вас не выражаться подобным образом» или «давайте продолжим разговор в конструктивном ключе» показывает пациенту, что врач держит ситуацию под контролем и остается вежлив. Даже если внутри все кипит, профессионализм требует внешнего спокойствия.
Здесь, конечно, не лишнее напомнить про техники саморегуляции. Психологи советуют делать мысленный вдох-выдох, удержать нейтральный тон. Иногда лучший выход – это пауза. Сказать «давайте остановимся на минуту», выйти из кабинета под любым предлогом, например, проверить карту или позвать коллегу. И такой тайм-аут не нарушает ничьих прав, зато не даст эмоциям взять верх над собой.
Таким образом, врач имеет право защищать себя и свои эмоции, но способ защиты должен оставаться профессиональным. И терпеть бесконечные оскорбления никто не требует. Это может навредить и врачу, и качеству лечения. Однако и отвечать агрессией нельзя. И баланс достигается через четкое, спокойное установление границ и следование установленным правилам. Предупреждение, фиксирование, привлечение администрации. Такая позиция, подкрепленная этичным поведением самих врачей, помогает минимизировать подобные случаи.
