Ссылка на оригинал: Электронная медицинская карта: новые риски для врачей (vrachirf.ru)
Обсуждение электронных медицинских карт долго сводилось к удобству. Бумажная карта занимает место, записи врачей трудно разобрать, документы теряются, одни и те же сведения приходится переписывать несколько раз. Перевод документации в цифровой формат выглядел очевидным решением этих проблем.
Сегодня спорить о необходимости электронной карты уже поздно. Медицинские организации работают в информационных системах, передают сведения в ЕГИСЗ, используют электронный документооборот, голосовой ввод и автоматическое заполнение отдельных разделов медицинской документации. Следующий этап тоже понятен: объем бумажных документов будет сокращаться, а цифровая запись постепенно станет основной.
Новый объем информации о работе врача
Проблема в другом. Электронная карта оказалась не просто цифровой копией бумажной истории болезни. Вместе с ней появился новый объем информации о работе врача, которого раньше либо не существовало, либо его невозможно было получить.
Бумажная карта показывала, что врач написал. Медицинская информационная система может показать, когда он это написал, под какой учетной записью, сколько раз открывал документ и вносились ли в него изменения. В зависимости от возможностей конкретной системы могут сохраняться предыдущие версии записей, журналы действий пользователей, сведения о времени входа и подписания документа.
Для медицинских споров это важнее, чем может показаться.
Сейчас суды и эксперты преимущественно исследуют содержание медицинской карты. Соответствуют ли записи состоянию пациента, отражены ли жалобы и результаты осмотра, обоснован ли диагноз, назначено ли необходимое лечение. По мере развития электронного документооборота предмет исследования неизбежно станет шире.
Система способна показать, что осмотр внесен в карту спустя несколько часов после приема, что запись правили уже после конфликта с пациентом, что документ собран из шаблона или скопирован из предыдущего визита. Раньше эти обстоятельства не оставляли следов. Теперь они фиксируются.
Для врача это одновременно дополнительная защита и новый источник риска. Своевременно оформленная запись, подтвержденная журналом событий, может оказаться убедительнее бумажного документа. Но объяснить исправления, позднее заполнение карты или появление одинаковых записей у нескольких пациентов станет сложнее.
Раньше подобные обстоятельства нередко оставались за пределами разбирательства. Теперь клинике недостаточно представить распечатку электронной карты. В споре могут запросить сведения о том, как этот документ создавался.
Ошибки в фиксации данных с помощью ИИ
Следующий вопрос связан с искусственным интеллектом. Он уже используется для анализа медицинских изображений, подготовки проектов заключений, распознавания речи и заполнения документов. Пока такие системы официально рассматриваются как помощники врача. Клиническое решение принимает человек, он же подписывает медицинскую запись и отвечает за ее содержание.
Эта конструкция понятна до тех пор, пока врач действительно контролирует результат работы программы.
На практике автоматизация быстро становится привычной. Врач диктует жалобы, система превращает речь в текст. Программа предлагает формулировку диагноза, подставляет рекомендации, переносит результаты исследований, формирует протокол. Чем больше операций выполняется автоматически, тем труднее провести границу между текстом врача и текстом, который создала система.
Подпись врача под документом пока снимает большинство формальных вопросов. Но она не отвечает на вопрос, как именно была создана запись и насколько внимательно врач ее проверил.
Если программа неверно распознала дозировку препарата, пропустила отрицание в анамнезе или перенесла данные другого пациента, в карте появится медицински значимая ошибка. Для пациента и суда автором записи останется врач. Ссылка на сбой программы вряд ли станет достаточным оправданием, если клиника не определила порядок проверки автоматически сформированных документов.
Поэтому использование искусственного интеллекта в медицинской документации нельзя сводить к закупке программного обеспечения. Клиника должна понимать, какие сведения система формирует самостоятельно, что врач обязан проверить, где сохраняются исходные данные и можно ли восстановить историю создания записи.
МИС – уже не внутреннее дело клиники
Есть и еще одна перемена. Бумажная карта хранилась внутри медицинской организации. Электронная документация существует сразу в нескольких контурах. Данные могут передаваться в ЕГИСЗ, региональные системы, лаборатории, сервисы телемедицины и личные кабинеты пациентов. В обработке информации участвуют разработчики МИС, операторы инфраструктуры и иные подрядчики.
С 1 сентября 2026 года по приказу Минздрава № 209н электронные документы, подлежащие регистрации в федеральном реестре, должны направляться туда в течение одного рабочего дня со дня формирования. Тот же приказ прямо обязывает информационные системы вести электронные журналы учета точного времени и фактов внесения, изменения и удаления записей. Момент создания документа и последующая правка перестают быть внутренним делом клиники — они фиксируются как отдельный, юридически значимый факт.
Чем больше участников подключено к процессу, тем сложнее определить источник ошибки. Неверные сведения могли быть внесены врачом, автоматически подставлены программой, некорректно переданы из другой системы или изменены при интеграции. Пациент при этом предъявит требования медицинской организации, поскольку именно она оказывает помощь и организует работу с его данными.
Юридическая работа с электронной картой поэтому не может ограничиваться проверкой формы документа. Нужно понимать, как устроена система, кто имеет доступ к записям, сохраняются ли версии документов, можно ли удалить или изменить запись, как фиксируются действия сотрудников и подрядчиков.
Пока эти вопросы редко становятся частью повседневной работы клиники. Медицинскую информационную систему обычно выбирают по стоимости, удобству интерфейса и возможности передавать сведения в государственные системы. Юридические последствия ее работы оценивают уже после конфликта, проверки или утечки данных.
Выводы
В ближайшие годы подход придется менять. Медицинская карта будет исследоваться не только как документ, но и как цифровой объект. Судебному эксперту потребуется оценивать время создания записи, историю изменений, электронные подписи, журналы действий пользователей и работу автоматических алгоритмов.
Отказ от бумаги сам по себе не делает документацию качественнее. Электронная карта может быть заполнена формально, содержать шаблонные записи и противоречия так же, как бумажная. Разница в том, что цифровая система сохраняет гораздо больше сведений о том, как именно возникли эти ошибки.
Поэтому главный спор вокруг электронных медицинских карт еще не начался. Он будет не о том, можно ли отказаться от бумаги, а о том, кто получает доступ к цифровому следу медицинской помощи и как суд будет его оценивать.
Клиникам стоит готовиться к этому до того, как запрос журнала событий медицинской информационной системы станет обычной частью судебного разбирательства.
