Ссылка на оригинал: Терапия ишемического инсульта. Разбор на карточках (vrachirf.ru)
При подозрении на ишемический инсульт на догоспитальном этапе необходимо выполнить неотложные диагностические и лечебные мероприятия. Терапия заболевания включает базисную, антиагрегантную, антриагрегантную и другие виды терапии.
Базисная терапия
Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция (оксигенотерапия 2— 4 л/мин при снижении сатурации <94%, интубация при снижении уровня сознания до комы, тахипноэ выше 35 в минуту, брадипноэ менее 12 в минуту, нарастание цианоза кожи и видимых слизистых.
Оценка уровня АД, поддержание адекватного АД. Следует воздержаться от экстренного снижения АД, если систолическое АД не превышает 180— 200 мм.рт.ст. и диастолическое АД не превышает 100— 110 мм.рт.ст. При превышении указанных величин следует снижать АД не более чем на 15— 20 % от исходных, ориентируясь прежде всего на уровень сАД.
- Каптоприл – 25— 50 мг под язык;
- Эналаприл — 1,25— 5 мг в/в струйно;
- Метопролол 1% р— р – 5 мл со скоростью 1 мл в минуту повторно каждые 5 мин до достижения эффекта;
- Урапидил – 12,5 – 25 мг в/в струйно.
ЭКГ.
Купирование судорог (если они есть) введением препаратов:
- Диазепам – 0,2— 0,4 мг/кг в/в;
- Вальпроевая кислота – 15 мг/кг болюсно в течение 5 мин.
Определение уровня глюкозы крови и его коррекция:
- Декстроза, 40% р— р (Глюкоза) – при уровне менее 3,3 ммоль/л – введение 40— 100 мл;
- При наличии алкогольного опьянения ввести 100 мг в/в до введения декстрозы (Глюкозы).
При быстром нарастании отека головного мозга:
- Подъем головного конца на 30— 40°;
- Маннитол – 1,5 г/кг массы тела в течение 20— 25 мин.
Дифференцированная терапия
При попадании пациента в специализированное лечебное учреждение в период терапевтического окна и при отсутствии противопоказаний больному могут быть произведены тромболизис (4,5 ч) или тромбоэкстракция (6 ч).
Тромболитическая терапия:
- Рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (алтеплаза, актилизе, берингер ингельхайм) – в дозе 0,9 мг/кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, 90% — внутривенно капельно в течение 60 мин.
- Рекомендуется рассмотреть вопрос об использование сниженной дозы алтеплазы (0,6 мг/кг) у пациентов старше 80 лет, у лиц азиатской расы, у пациентов, получающих оральные антикоагулянты (ОАК) (за исключением пациентов, получавших дабигатран, у которых выполнена нейтрализация антикоагулянтного эффекта путем введения идаруцизумаба), антитромбоцитарные препараты, и у пациентов с высоким риском геморрагической трансформации, но не имеющих противопоказаний для выполнения ВВ ТЛТ.
Антиагрегантная терапия
Ацетилсалициловая кислота от 75 — 325 мг в сутки (пациентам перенесшим ТЛТ назначение через 24 часа при условии отсутствия геморрагической трансформации очага инсульта).
Клопидогрел — 75 мг в сутки.
Клопидогрел 75 мг + 100 мг ацетилсалициловой кислоты — показано пациенту, который перенес не только ТИА или ИИ, но и стентирование коронарных артерий, мелкоочаговый инфаркт миокарда (без образования зубца Q) или имеет нестабильную стенокардию в течение не менее 9 месяцев.
Антикоагулянтная терапия
Пациентам с высоким риском эмболии сердечного происхождения (пациентам перенесшим ТЛТ назначение через 24 часа при условии отсутствия геморрагической трансформации очага инсульта):
- Варфарин — по 2,5 мг/сут первые 2 дня, затем коррекция дозы в соответствии с уровнем МНО 2,0– 3,0; у пациентов с протезированными клапанами сердца МНО поддерживается на уровне 3,0 (2,5 — 3,5);
- Дабигатран — по 150 мг или 110 мг в сутки в два приема;
- Ривароксабан — по 20 мг или 15 мг (при клиренсе креатинина 30 — 50 мл/мин) один раз в сутки;
- Апиксабан — по 5 мг или 2,5 мг 2 раза в сутки.
Рекомендуется профилактическая антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином (5000 единиц п/к 2 или 3 раза в день) или низкомолекулярным гепарином, или гепариноидом для неподвижных пациентов с ишемическим инсультом, у которых преимущества снижения риска венозной тромбоэмболии достаточно высоки.
Антигипертензивная терапия
Рекомендуется включение в терапию диуретиков, комбинации диуретика и ингибитора ангиотензипревращающего фермента. Рекомендуются целевые значения АД < 130/80 мм рт. ст. для пациентов с АГ, сахарным диабетом или заболеванием почек ( в качестве вторичной профилактики повторного ОНМК не позднее 48 часов от начала «острого события»).
Гиполипидемическая терапия
Статины для пациентов с некардиоэмболическими инсультами.
Целевой уровень холестерина ЛПНП при терапии статинами, составляет 1,8 ммоль/л.
Лекарственная терапия, направленная на нейропротекцию и улучшение восстановления неврологических функций
С позиций доказательной медицины, назначение подобной категории препаратов не является абсолютно обоснованным:
- «Депротеинизированный гемодериват крови телят» — внутривенно капельно один раз в сутки. Препарат вводят в дозе 2000 мг/250 мл. в форме раствора для инъекций (0,9% NaCl 250 мл/200 мг) до 20 инфузий, с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозе 1200 мг/сут в течение шести месяцев;
- Винпоцетин — 30 мг внутривенно (один раз в день) в течение 10 — 14 суток;
- Глицин — 1 – 2 г/сут в течение первых 5 суток;
- Метионил— глутамил— гистидил— фенилаланилпролил— глицил— пролина — 12 – 18 мг/сут 1% раствора (интраназально) в течение первых 5 суток;
- Инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарной кислоты — в первые 10 суток 20 мл (в 400 мл 0,9% NaCl) дважды в сутки, а затем 11 — 35 сутки – пероральной формы (850 мг дважды в день);
- Полипептиды коры головного мозга скота — 2 курса внутримышечных инъекций препарата 20 мг (10 + 10) в течение 10 суток ИИ с перерывом в 10 суток;
- Церебролизин — в течение первых 72 часов от эпизода по схеме: 20 — 30 мл один раз в сутки в течение 10 — 21 суток (внутривенно капельно);
- Цитиколин — 2000 мг/сут (в течение первых 3 суток – внутривенно, затем – внутрь в течение 6 недель);
- Холина альфосцерат по схеме;
- Этилметилгидроксипиридина сукцината — внутривенно капельно по 500 мг/сут в течение первых 10 суток от эпизода ИИ, а затем перорально по 1 таблетке (125 мг) 3 раза в сутки в течение 8 недель.
Хирургическое лечение
Декомпрессивная краниотомия пациентам со злокачественным инсультом в бассейне СМА при наличии показаний:
- Уровень бодрствования по ШКГ 9 баллов и более;
- Поперечная дислокации более 2 мм в первые 24 часа инсульта или более 7 мм в первые 48 часов инсульта;
- Молодом возрасте пациента (< 60 лет);
- Изолированная ишемия бассейна СМА;
- Срок инсульта не более 48 часов;
- Отсутствии тяжелой соматической патологии;
- Отсутствии геморрагической трансформации с формированием внутримозговых гематом с масс— эффектом.
Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии и вентрикулостомии у пациента со злокачественным инфарктом мозжечка при наличии показаний:
- При развитии острой окклюзионной гидроцефалии по данным КТ;
- Уровне бодрствования по ШКГ 10 баллов;
- Отсутствии клинических и КТ— признаков компрессии ствола головного мозга.
Декомпрессивная краниотомия задней черепной ямки в сочетании с вентрикулостомией показаны при:
- Развитии признаков прямой компрессии ствола по данным КТ (часто в сочетании с острой окклюзионной гидроцефалии);
- Уровне бодрствования по ШКГ менее 10 баллов;
- Наличие клинических признаков компрессии ствола головного мозга;
- Отсутствие ишемии ствола головного мозга.
