Спецпредложение от ФОМС. Тариф «Кабальный»

Ссылка на оригинал: Спецпредложение от ФОМС: тариф «Кабальный» (protiv-raka.ru)

Программа ОМС: вход с закрытыми глазами

ОМС − болезненная точка пересечения интересов государства, медицинских организаций (как частных, так и бюджетных), медицинских работников и пациентов.

Задача государства – обеспечить оказание медицинской помощи за счет средств ОМС. Бюджетные деньги конечны, поэтому существуют тарифы. Обеспечение рентабельности частной медицинской организации и ее прибыли не является целью системы ОМС.

Для частных клиник именно тарифы являются слабым местом: они не превышают себестоимость медицинской услуги, слишком поздно доводятся до участников ОМС (при том, что выйти из ОМС сложно) и даже уменьшаются задним числом, когда услуги уже оказаны.

Медицинская организация подает заявление о включении в систему ОМС до 1 сентября и узнает о тарифах ближе к концу года, когда утверждается территориальная программа ОМС.

Решение частной медицинской организации об участии в системе ОМС добровольное, однако выйти из программы ОМС из-за низкого тарифа после заключения договора не получится.

При этом независимо от даты подписания медорганизацией договора на оказание медпомощи по ОМС суды признают такие договоры заключенными на весь календарный год, с 1 января, что означает невозможность выхода клиники из ОМС, если она до 1 января нового календарного года не знала, какие тарифы на медуслуги установлены территориальной комиссией. Тарифы ОМС могут оказаться даже убыточными для клиники.

Суть споров

Именно так произошло с одной ПЭТ-клиникой: центр включился в программу ОМС на 2023 год и с 1 января 2023 года приступил к оказанию медпомощи по ОМС. Тарифы на 2023 год в Тамбовской области определили только в январе 2023 года: территориальная программа государственных гарантий ОМС утверждена 11 января 2023 года, а тарифное соглашение заключено 31 января.

Установленный тариф оказался для клиники слишком низким, и она прекратила оказывать услуги по ОМС. Территориальный фонд ОМС обратился в суд, и договор был признан заключенным на период с 1 января до 31 декабря 2023 года.

Но не все так просто. В конце 2022 года по инициативе прокуратуры Тамбовской области ТФОМС проверил обоснованность стоимости медицинской услуги ПЭТ-КТ, пришел к выводу о наличии признаков искусственного дробления бизнеса и отметил, что ПЭТ-клиника неэффективно расходует средства ОМС на аренду, так как владелец помещения входит в ту же группу компаний. ТФОМС также выяснил, что в расходах центра учитываются бухгалтерские, юридические услуги и услуги колл-центра для подразделений в разных субъектах РФ: Тамбове, Уфе и Екатеринбурге.

По результатам проверки ТФОМС пришел к выводу о том, что расчет тарифа на услугу ПЭТ-КТ необходимо произвести, исключив из него отдельные затраты клиники, а также с учетом фактически оказываемых медицинских услуг. Клиника пыталась оспорить акт проверки, отрицала признаки искусственного дробления бизнеса и утверждала, что тариф в 2022 году установлен на грани самоокупаемости услуги, которую пациенты в 90% случаев получают по программе ОМС. Однако этих доводов, как и аргументов о том, что деятельность станет убыточной, оказалось недостаточно. Суд отметил, что для комиссии по разработке территориальных программ ОМС акт внеплановой тематической проверки определяющим не является, доказательств его влияния на снижение тарифа в 2023 году нет, указал, что общество избрало ненадлежащий способ защиты своих прав, и заявление клиники не удовлетворил.

Следует сказать, что у клиник сети, к которой принадлежала медицинская организация, взаимоотношения с территориальными фондами ОМС самые разные.

Например, в Кемеровской области центр онкодиагностики вышел из системы ОМС, став банкротом.

В Липецкой области суд так же, как и в Тамбовской, признал договор на оказание медпомощи по ОМС заключенным с 1 января 2024 года.

Самарская клиника попыталась пойти другим путем и обратилась в суд с иском об изменении тарифов.

У клиники МРТ-диагностики свой кейс: в Архангельской области тариф на МРТ- и КТ-исследования снижен решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 30 ноября 2022 года, но эти изменения вступили в силу с 1 ноября 2022 года. Медорганизация прошла все судебные инстанции и узнала, что ретроспективное изменение тарифа в системе ОМС допустимо.

Неутешительные выводы

Суды говорят: менять тарифы или перераспределять объемы медпомощи в течение календарного года допустимо, клиники должны сами обращаться в комиссию для их пересмотра, и иногда комиссия к медорганизациям прислушивается.

А при исчерпании выделенных объемов медпомощи пациентов надо ставить в очередь либо направлять в другие медорганизации.

Непонятно, что делать пациенту, если нужную услугу оказывает единственная в регионе медорганизация, которая в рамках ОМС работать уже не может. Платные медицинские услуги не всем по карману.

Как известно, для хозяйствующих субъектов, доминирующих на рынке, государство устанавливает специальные правила игры: цены на их товары или услуги проверяются, нарушение прав потребителей строго наказывается и т.д.

Для медицинских организаций (особенно частных) введение контроля за ценами кажется странным, однако наличие единственной организации в области, оказывающей нужную услугу и отказывающейся ее предоставлять пациентам (больным страдающим людям), не менее странно.

Если дать антимонопольной службе право контролировать расчет тарифа территориальной комиссией в тех случаях, когда медуслуга оказывается фактически монопольно, возможно, интересы государства, частных клиник и пациентов обретут баланс. Тем более что практика поддержки органами ФАС медицинских организаций существует, хоть и не принимается судом.

ЭНЦИКЛОМЕДИКА