Ссылка на оригинал: Руководство по диспансерному психиатрическому наблюдению. Кого, когда и как наблюдать (vrachirf.ru)
Справка. Психиатрическое диспансерное наблюдение (ДН) — это система медицинской и социальной поддержки людей с хроническими и затяжными психическими расстройствами. ДН позволяет контролировать динамику заболевания, своевременно корректировать терапию и реабилитацию пациента. Диспансерное наблюдение устанавливают и прекращают не произвольно, а в соответствии с четко регламентированной законодательной процедурой.
Когда и кого ставят на ДН
Пациента ставят на диспансерное наблюдение, если есть хронические, часто рецидивирующие психические заболевания. Отличительный признак — тяжелые стойкие или регулярно обостряющиеся болезненные проявлениями. Например, если у пациента с шизофренией или биполярным расстройством в течение года происходят 2–3 и более рецидивов, требующих вмешательства, это считается часто обостряющимся течением. Список заболеваний, при которых ставят на диспансерное наблюдение, смотрите в памятке.
Решение о постановке на диспансерный учет принимает комиссия психиатров с учетом тяжести и частоты обострений, а пациент имеет право обжаловать это решение в суде. Этот процесс регулируют приказ Минздрава от 30.06.2022 Nº 453н и Федеральный закон от 02.07.1992 Nº 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Комиссия может принять такое решение после освидетельствования, которое разрешили проводить даже без согласия самого пациента или его законного представителя. Решение о постановке на ДН фиксируют в медицинской документации с помощью мотивированной записи комиссии врачей-психиатров. В ней необходимо прописать обоснование необходимости диспансерного наблюдения, диагноз, сведения о состоянии пациента и рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению.
Пациент может обжаловать постановку на диспансерное наблюдение в суде.
После постановки на ДН обязательно расскажите пациенту и его законным представителям, что теперь он должен регулярно посещать психиатра. Сделайте это лично во время приема. Если пациент не приходит на прием, нужно позвонить ему или отправить письмо по почте. Скачайте образец почтового уведомления.
Закон требует, чтобы врач подробно, простым языком рассказал пациенту и представителям, что за заболевание у него развилось, почему нужно регулярно приходить на прием, как именно придется лечиться и развивать навыки самоконтроля. При этом врач должен учитывать умственное и эмоциональное состояние пациента; раскрывать врачебную тайну нельзя. Памятка для врача, которому необходимо сообщить пациенту о постановке на ДН.
Алгоритм действий при ухудшении психического состояния смотрите в памятке. Распечатайте его и выдайте пациенту или его законному представителю.
Чем руководствоваться при постановке на ДН
Врач, принимающий решение о постановке пациента на диспансерный учет (ДН) в психиатрии, должен руководствоваться конкретными правилами и сроками. Также необходимо правильно составить протокол врачебной комиссии — смотрите памятку.
Протокол хранится в медицинской организации. Это юридический документ, который могут запросить надзорные органы или суд.
Что врач обязан сделать перед постановкой на ДН — смотрите в памятке.
Внимание
Периодичность и объем наблюдения при ДН зависит от категории. Пациенты в ремиссии с адекватной социальной адаптацией обычно посещают психиатра не реже одного раза в год. Пациенты с частыми обострениями или опасные для общества — не реже одного раза в месяц, в этом случае лечение и контроль обязательны.
Частота посещения психиатра. Зависит от тяжести состояния и группы, к которой отнесли пациента — смотрите памятку.
Первый год после выписки из стационара. Этот период по частоте посещений соответствует группе Д-1 — интенсивное наблюдение не реже 1 раза в месяц для контроля и профилактики рецидивов. Выделять его можно как отдельный подэтап, подчеркнув высокий риск рецидивов в первые 12 месяцев и необходимость регулярного контроля, или включить в группу Д-1 с уточнением для ясности.
Права пациентов и возможности обжалования. Пациенты, состоящие на психиатрическом диспансерном наблюдении, обладают правами, закрепленными в законодательстве — смотрите памятку.
Процедура обжалования включает первичное обращение во врачебную комиссию или руководство лечебного учреждения с жалобой или заявлением. Далее подают жалобы в прокуратуру или в суд, если нарушения прав продолжаются. В судебном порядке возможно обжаловать решение о принудительном лечении или необоснованной постановке на учет.
Процедура снятия с психиатрического диспансерного наблюдения
Снятие с диспансерного наблюдения возможно только по решению врачебной комиссии после повторного освидетельствования. Основанием служит значительное и стойкое улучшение психического состояния, стойкая ремиссия или полное выздоровление — смотрите памятку.
После снятия медицинскую карту сохраняют в регистратуре, и человек всегда может обратиться за консультацией при необходимости. Срок хранения карты составляет 25 лет — письмо Минздрава № 13‑2/1538 от 07.12.2015. Если пациента поставили на учет ошибочно, проводят повторное заседание врачебной комиссии. В медкарте фиксируют новое решение: «Врачебная комиссия №__ от..20__ установила отсутствие критериев ___ (диагноза). Ранее выставленный диагноз считается необоснованным. Оснований для диспансерного наблюдения нет. Рекомендовано прекращение наблюдения».
Внимание
У пациента нет юридического права отказаться от диспансерного наблюдения. При этом он может отказаться от назначенного лечения в рамках наблюдения. Если состояние ухудшается, появляется опасность для себя и окружающих, возможна недобровольная госпитализация.
Пациент не несет прямой юридической ответственности, его нельзя оштрафовать за пропуск визитов в рамках диспансерного наблюдения, кроме случаев принудительного наблюдения, где возможны более строгие меры. Для прекращения ДН необходимы медицинские основания и решение врачебной комиссии, а не просто отказ пациента.
Убийство мальчика матерью с шизофренией
16 ноября 2025 года в Гольяновском пруду, Балашиха, Московская область, полиция обнаружила отрезанную голову мальчика. После расследования правоохранительные органы установили, что признавшаяся в убийстве мать страдала от шизофрении. Она состояла на учете в ПНД, но часто меняла место жительства без официальной смены регистрации. Читайте комментарий автора статьио о том, что можно было бы предпринять, чтобы предотвратить убийство ребенка.
Пациенты с шизофренией в ремиссии находятся под диспансерным наблюдением психиатров, с регулярным осмотром и оценкой состояния. Частота приема и обследований зависит от тяжести состояния, обычно не реже 1 раза в месяц в первые шесть месяцев, далее не реже 1 раза в 3–6 месяцев.
Контроль приема препаратов ведут через системные вызовы на прием, беседы с пациентом и членами семьи, а также через патронаж и соцработу. Если пациент не принимает лекарства, у него есть ухудшение состояния, которое может угрожать его жизни или окружающим, показана неотложная помощь и иногда госпитализация.
Идеальный вариант контроля за людьми, которые часто меняют место жительства — создание межрегиональной электронной учетной системы пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, с обязательным обменом информацией между регионами и закреплением ответственных врачей и социальных работников за каждым. При переводе из одного региона в другой необходимо производить официальный межрегиональный обмен наблюдательной документацией и ставить на учет в новом регионе с контролем исполнения.
При смене места жительства пациента с тяжелыми психическими заболеваниями есть процедура перевода наблюдения, которая требует уведомления лечащего врача, психиатрического учреждения нового региона и получение согласия пациента, если возможно. В случае риска для жизни и здоровья возможен экстренный перевод и принудительное наблюдение. Однако на практике есть проблемы с «исчезновением» пациентов из-под наблюдения, что требует совершенствования законодательной базы и механизмов координации между регионами.
Лишение родительских прав или ограничение в них наступает, если есть подтверждения социально опасного положения, признаков недееспособности, угрозы для жизни и здоровья ребенка. Они должны быть подтверждены документально врачами и органами опеки. Некоторые диагнозы, например, тяжелая шизофрения с выраженными психозами и без лечения, могут стать основанием для временного или постоянного ограничения родительских прав. Но это решают в каждом случае индивидуально через суд и органы опеки, с учетом возможностей реабилитации и поддержки семьи.
Скрининг послеродовой депрессии проводят обычно в первые 6–12 недель после родов. Постановка на учет рекомендуется при стойких симптомах депрессии, тревоги, нарушении сна, аппетита, сниженного настроения, чувства беспомощности и отчуждения от ребенка. Патронажная сестра обычно из роддома или женской консультации во время домашних визитов опрашивает мать с помощью стандартизированных опросников или наблюдает за ее поведением и самочувствием. Регулируется это санитарно-эпидемиологическими нормами и клиническими рекомендациями. Контролируют процесс и качество скрининга главные врачи женских консультаций и психиатры, а также региональные службы здравоохранения. Скрининг широко рекомендуют, но его реальное выполнение зависит от региона.
Ольга Мурзина-Толорая, психиатр-нарколог 15-го психиатрического отделения, заведующая наркологическим кабинетом ФГБУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко»
