Ссылка на оригинал: Рентгенография легочного туберкулеза – метод, который никогда не устареет (gp-practice.ru)
Рентген грудной клетки как идеальный инструмент первичной диагностики
Идеальный диагностический тест для скрининга и первичной диагностики легочного туберкулеза, особенно в районах с высокой распространенностью, должен быть чувствительным, легкодоступным, относительно недорогим и неинвазивным [12].
Краткое описание рентгенологических признаков всех форм туберкулеза смотрите в таблице. Подробнее — в тексте ниже.
Первичные формы туберкулеза органов дыхания на рентгенограмме
Первичный туберкулезный комплекс. В проекции легочного поля визуализируется тень фокусного затемнения, ее размеры и форма могут быть разными. Интенсивность слабая или средняя, обычно располагается на расстоянии 1–2 см от плевры, при этом бывает слабо очерченной. Может быть меньше одного сантиметра в диаметре. Тень может соединяться с корнем легкого через «дорожки». В свою очередь корень легкого претерпевает изменения из-за инфильтрации, становится деформированным и малоструктурным, то есть просвет промежуточного бронха смазан или не прослеживается. Легочный рисунок перихилярно обогащен [14–16].
В течении различают три рентгенологические стадии (памятка 1) [14].
Терминологию, которая позволяет описать первичный туберкулезный комплекс, смотрите в памятке 2.
Пример очага Гона смотрите на рисунке 1А, комплекс Ранке — на рисунке 1Б.
Рисунок 1. А. Очаг Гона — пневмоническая стадия первичного туберкулезного комплекса. На границе промежуточной и наружной зон среднего легочного пояса левого легочного поля отмечается шаровидная тень средней интенсивности с нечеткими контурами — первичный легочный аффект в виде участка фиброзно-казеозного поражения. R-данные не показывают лимфаденопатию. Культуральное исследование (биоматериал: бронхоальвеолярный лаваж) положительное в отношении M.tuberculosis. Wetscherek M.T.A. et al. Active pulmonary tuberculosis: something old, something new, something borrowed, something blue. Insights Imaging. 2022; 13(1): 3. DOI: 10.1186/s13244-021-01138-8. Б. Комплекс Ранке. В проекции наружной зоны среднего легочного пояса правого легочного поля — среднеочаговая тень высокой интенсивности с четким контуром (петрифицированная гранулема). Билатерально можно увидеть множественные кальцинированные лимфатические узлы. Case courtesy of Hunor Sukosd, Radiopaedia.org, rID: 43101
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — это самая частая клиническая форма первичного туберкулеза, затрагивающая разные группы внутригрудных лимфатических узлов (рис. 2). В большинстве случаев воспаление развивается в лимфатических узлах бронхопульмональной и бифуркационной групп, обычно без вовлечения в специфический процесс ткани легкого. Если есть изолированные увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы, их нужно дифференцировать с лимфомой [15]. Варианты увеличенных паратрахеальных лимфоузлов смотрите в памятке 3 [14, 17, 18].
Рисунок 2. Расположение лимфатических узлов в средостении по В.А. Сукенникову. 1 — паратрахеальные; 2 — трахеобронхиальные; 3 — бифуркационные; 4 — бронхопульмональные
Памятка 3. Варианты увеличенных паратрахеальных лимфоузлов
Активную фазу инфильтративного туберкулеза смотрите на рисунке 3А, туморозную — на 3Б. Дополнительные формы, которые выделяют в соответствии с зарубежной классификацией, описанной в литературе, смотрите в памятке 4 [15].
Рисунок 3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. А. Инфильтративная форма, активная фаза, с поражением правой бронхопульмональной группы. Справа отмечается патологическое расширение правого корня легкого с потерей его структурности. Контур корня локально нечеткий, перихилярный легочный рисунок обогащен. Case courtesy of Ison Mollar, Radiopaedia.org, rID: 27999. Б. Туморозная форма с поражением паратрахеальных групп лимфоузлов. Правая и левая паратрахеальные полоски средостения выраженно расширены. Легочные поля прозрачны. Case courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 26628
Вторичные формы туберкулеза органов дыхания на рентгенограмме
Вторичный туберкулез легких развивается при повторном экзогенном заражении или из-за эндогенной реактивации туберкулезной инфекции [18].
Диссеминированный туберкулез легких представляет собой форму процесса, для которой характерно множественное поражение органов и тканей. Диссеминированный туберкулез с преимущественным поражением легких развивается примерно у 90% случаев общего числа вовлечения в патологический процесс органов и систем [19].
Милиарный туберкулез — это острая гематогенная диссеминация, которая либо ограничена отдельными органами, например, легкие, печень, селезенка, почки, либо распространяется по всему организму [18, 20]. Морфологическая основа — мелкие просовидные узелки продуктивного, продуктивно-некротического, реже экссудативно-некротического типа [20]. Чаще всего милиарный туберкулез развивается сразу после первичного туберкулеза у детей и подростков. Он возникает при значительном снижении противотуберкулезного иммунитета и массивной бактериемии [19, 20].
Внимание
При милиарном туберкулезе не удается обнаружить легочную диссеминацию на рентгеновском снимке в первые 7–10 дней болезни (рис. 4А). Это связано с тем, что плотность и размеры «свежих» очагов слишком малы для визуализации на рентгенограмме. Однако при рентгенографическом исследовании на 10–14-й день заболевания можно визуализировать множественные мелкие, 2–3 мм в диаметре, однотипные очаги. Они имеют симметричный паттерн распределения от верхушек до базальных отделов без признаков слияния (рис. 4Б). Эта диффузная мелкоочаговая диссеминация — характерный скиалогический признак милиарного туберкулеза [16, 18, 19]. За счет теневой суперпозиции на фоне мелкоочаговой диссеминации исчезает дифференциация сосудов мелкого и среднего калибра, остается визуализация только крупных магистральных сосудистых стволов [16, 18, 20].
Рисунок 4. Милиарный туберкулез. А. Рентгенограмма грудной клетки, выполненная в период до 10 дней с момента манифестации заболевания. Билатерально ассиметрично за счет левосторонней латерализации отмечаются невыраженные неспецифические ретикулярные изменения без признаков визуализации паттерна диссеминации. Б. Рентгенограмма грудной клетки, выполненная через 2 недели от момента манифестации заболевания. Билатерально диффузно отмечаются множественные милиарные очаговые течения с нечеткими контурами и низкой интенсивностью с симметричностью распределения. Case courtesy of Zach Drew, Radiopaedia.org, rID: 75157
При подостром диссеминированном туберкулезе легких чаще всего образуются очаги средних и крупных размеров (около 5–10 мм). Как правило, у них средняя интенсивность, нечеткие границы, может быть паттерн крупной равноочаговой субтотальной диссеминации. Порой эти тени склонны к слиянию и формируют участки уплотнения с зонами просветлений — при фокальном разрушении легочной ткани. При этой форме туберкулеза нет строгой симметрии, поражение может быть двусторонним или односторонним [14, 16, 18, 19].
При несвоевременной диагностике на ранних этапах хронический диссеминированный туберкулез (рис. 5) легких часто прогрессирует из-за повторяющихся волн лимфогематогенной диссеминации. Эта волнообразность приводит к появлению «свежих» очагов в ранее интактных участках легочных полей. Как правило, очаги отличаются по форме, интенсивности и размеру, потому что они находятся на разной стадии развития. Слияние нехарактерно. Распределение очагов преимущественно асимметричное и меняется с появлением новых «свежих» элементов. У некоторых пациентов могут образовываться «штампованные» каверны в виде тонкостенных кольцевидных полостей с отчетливыми внутренними и внешними границами. Формирующийся фиброз с последующим уменьшением объема верхних отделов легких приводит к визуальному «подтягиванию» корней краниально, что напоминает изображение «плакучей ивы» (рис. 5). Медленное прогрессирование хронического диссеминированного туберкулеза нередко приводит к формированию фиброзно-кавернозного процесса [14, 16, 18, 19].
Рисунок 5. Хронический диссеминированный туберкулез. Билатерально отмечается краниальная тракционная дистопия корней легких по типу симптома «плакучей ивы», более выраженного справа из-за уменьшенного объема верхних долей на фоне выраженного пневмофиброза. Легочный рисунок локально деформирован и обогащен. Слева в проекции верхнего легочного пояса, справа по всему легочному полю находятся множественные разнокалиберные, преимущественно мелко- и среднеочаговые неправильной формы тени с разной степенью интенсивности и четкими контурами в рамках симптома «звездного неба». Справа визуализируются кортико-апикальные плевральные наслоения (шварты). Также можно заметить единичные петрифицированные лимфатические узлы. Правый купол диафрагмы выше левого за счет более выраженной ретракции правого легкого. Рентгенограмма из собственного архива
Очаговый туберкулез — это ограниченное, преимущественно продуктивное воспаление. При поражении одного легкого его протяженность — не больше двух бронхолегочных сегментов, а при поражении обоих легких — не больше одного сегмента с каждой стороны. Диаметр каждого патологического образования — не больше 10–15 мм, то есть не больше поперечного размера легочной дольки. Очаговый туберкулез относят к малым формам [14, 19].
Классификацию по рентгенологическим параметрам смотрите в памятке 5 [14, 16, 18, 19].
Пример фиброзно-очагового туберкулеза — на рисунке 6.
Рисунок 6. Хронический очаговый туберкулез по типу фиброзно-очаговых изменений. Справа в проекции верхнего легочного пояса, кнаружи от медиальной зоны, визуализируется кластер полиморфных мелкоочаговых теней однородной структуры с относительно четкими контурами, без тенденции к слиянию, средней интенсивности с признаками перифокального обогащения и деформации легочного рисунка. Рентгенограмма из собственного архива
Инфильтративный туберкулез — это фокус специфического воспалительного поражения, преимущественно экссудативного характера, со склонностью к распаду из-за специфической гиперсенсибилизации легочной ткани в ответ на туберкулезную инфекцию. Туберкулезный инфильтрат имеет ограниченное казеозное перерождение в центре, вокруг которого наблюдают серозно-экссудативную пневмонию. Это одна из наиболее частых форм, она составляет около 40–60% всех случаев туберкулеза органов дыхания. Отличается относительно быстрой динамикой процесса, причем она может быть как благоприятной, так и негативной (памятка 6) [19, 20].
Пример перисциссурита смотрите на рисунке 7.
Рисунок 7. Перисциссурит. Слева в проекции S1 2 визуализируется участок ограниченного затемнения, вершиной обращенный к корню легкого со средней интенсивностью, четким нижним контуром, обусловленным прилежанием к косой междолевой щели, и нечетким верхним. Перифокально отмечают очаги отсева. Структура зоны интереса неоднородная. Case courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 12569
Казеозная пневмония — это одна из наиболее тяжелых форм туберкулезной инфекции легких. Для нее характерны ярко выраженное специфическое казеозно-некротическое поражение, быстрое прогрессирование и формирование полостей распада. Она может возникать как осложнение другой формы туберкулеза или как самостоятельное заболевание [19].
Клинически есть два варианта казеозной пневмонии [19]. Лобарная — развивается как самостоятельная клинико-анатомическая форма. Лобулярная — осложняет течение других форм легочного туберкулеза. При рентгенологическом исследовании дифференцируются распространенные грубые изменения (рис. 8). У пациентов с лобарной казеозной пневмонией есть тотальное или субтотальное затемнение доли или долей легкого за счет сливных фокусов, которое вначале носит однородный характер. По мере прогрессирования появляются участки просветления неправильной бухтообразной формы с нечеткими контурами [18, 19]. При лобулярной казеозной пневмонии на рентгенограмме визуализируются крупные очаговые тени и небольшие фокусы диаметром около 15 мм. Тени имеют неправильную форму, среднюю или высокую интенсивность, нечеткие контуры [18, 19].
Рисунок 8. Казеозная пневмония. Билатерально отмечается снижение пневматизации легочных полей справа за счет R-синдрома, ограниченного слева за счет R-синдрома субтотального затемнения, что обусловлено многочисленными очагами с нечеткими наружными контурами и сливными фокусами, на фоне которых слева отмечается область расплавления казеозных масс с образованием крупной полости деструкции в виде каверны. Преимущественно слева визуализируется грубая линеарная деформация легочного рисунка за счет областей фиброза. В левой плевральной полости признаки адгезивных изменений и плеврального выпота. https://epos.myesr.org/posterimage/esr/ecr2018/142996/mediagallery/747841?deliveroriginal=1
Туберкулема — собирательное понятие, не морфологическое и не клиническое, а скорее рентгенологическое [20]. В большинстве случаев это организовавшиеся инкапсулированные фокусы казеозного и фиброзно-казеозного характера. Они представляют собой инкапсулированные образования; их происхождение и строение может быть разным, величина — больше 10 мм [14]. Туберкулема может быть инкапсулированным очагом продуктивного воспаления без признаков распада с более или менее выраженным фиброзом. Другой вариант — группа инкапсулированных, спаянных между собой очагов (конгломератная туберкулема). Туберкулема может быть и осумкованным инфильтратом казеозно-пневмонического характера или заполненной казеозными массами каверной с облитерированным дренирующим бронхом — казеома.
Классификацию туберкулем смотрите в памятке 7 [16, 19].
Туберкулемы редко встречаются на интактном фоне
Округлая, правильная форма затемнения соответствует солитарной туберкулеме. Неправильная форма и полициклический наружный контур характерны для конгломератной. Контуры туберкулемы обычно четкие. Их размытость свидетельствует о перифокальной инфильтрации, которая появляется при прогрессировании, когда также обнаруживают «дорожку» к корню легкого в виде периваскулярных и перибронхиальных уплотнений с очагами обсеменения в окружающей легочной ткани. При распаде в туберкулеме появляется серповидное просветление, которое располагается эксцентрично. Особенность рентгенологической картины туберкулемы в том, что в окружающей легочной ткани можно наблюдать полиморфные очаги отсева и пневмофиброз [14, 18–20].
Клинико-рентгенологические варианты туберкулем по Виннер и Шулутко (1971) в зависимости от фазы процесса смотрите в презентации [21].
Пример солитарной туберкулемы в фазе обратного развития смотрите на рисунке 9.
Рисунок 9. Солитарная туберкулема в фазе обратного развития. Справа в проекции верхушечного сегмента визуализируется единичная шаровидная тень неоднородной структуры за счет микрокальцинатов с четким, ровным контуром. Рентгенограммы из собственного архива
Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Когда заболевание протекает относительно благополучно, инфильтраты и «свежие» очаги могут быстро рассасываться. Кавернозный туберкулез легких, как правило, возникает на фоне недостаточного лечения других видов туберкулеза. Туберкулезная каверна представляет собой полость, которая отграничена от окружающей легочной ткани и формируется в области поражения. Каверна становится постоянным источником инфекции и создает угрозу усугубления процесса, приводит к его трансформации в фиброзно-кавернозную форму [19].
В случаях кавернозного туберкулеза (рис. 10) обычно обнаруживают каверну сферической формы с толщиной стенки приблизительно 2–3 мм. Внутренний контур стенки обычно четко очерчен, в то время как наружный зачастую выглядит размытым и неровным, особенно если вокруг каверны сохраняется воспалительный процесс. Каверна, находящаяся в стадии заживления, часто принимает неправильную форму и связывается тяжами с корнем легкого и плеврой [14, 18–20].
При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких (рис. 11) на рентгенограмме можно обнаружить скиалогические проявления, которые зависят от первоначального типа туберкулеза, длительности заболевания, его характеристик и степени поражения. При рентгенографическом исследовании могут быть видны одна или несколько кольцевидных теней и фиброзное уменьшение объема пораженных сегментов легкого. Диаметр этих кольцевидных структур варьирует. Их форма обычно округлая или полициклическая, особенно если происходит слияние нескольких каверн. Внутренние контуры стенок выглядят четко, в то время как внешние границы на фоне уплотненной легочной ткани менее различимы. Иногда в кавернах можно обнаружить секвестры или жидкость. Уменьшение объема пораженной части легкого вызывает смещение медиастинальных органов в сторону поражения. Межреберные промежутки сужаются, а диафрагмальный купол поднимается. В средних и нижних отделах обоих легких могут быть заметны очаги бронхогенного обсеменения, которые при дальнейшем прогрессировании превращаются в обширные фокусы и полости распада [14, 18–20].
Рисунок 10. Кавернозный туберкулез. Справа в проекции I и III межреберных промежутков по передним отрезкам отмечается наличие R-синдрома кольцевидных теней в виде 2 полостей. Зоны интереса имеют неравномерной толщины стенки величиной до 3 мм с четким внутренним и нечетким наружным контурами. Перифокально определяются обогащение и деформация легочного рисунка, на фоне чего дифференцируется R-синдром ограниченной диссеминации за счет множественных мелкоочаговых теней с нечеткими контурами, средней интенсивности, тенденцией к слиянию. Case courtesy of Stefan Tigges, Radiopaedia.org, rID: 96540
Рисунок 11. Фиброзно-кавернозный туберкулез. Справа в проекции верхнего и среднего легочных поясов — R-синдром кольцевидной тени. Зона интереса имеет неравномерно толстую капсулу, четкий, но неровный внутренний контур. В то же время наружный контур по большей части не прослеживается из-за перифокальных изменений, обусловленных неоднородными участками затемнений с нечеткими контурами. Следует отметить уровень раздела границы сред «газ-жидкость». Перифокально легочный рисунок обогащен, в то время как на остальном протяжении не изменен. Case courtesy of Ammar Haouimi, Radiopaedia.org, rID: 159917
Цирротический туберкулез развивается на заключительной стадии продолжительного течения туберкулезной инфекции. Эта форма заболевания отличается интенсивным формированием соединительной ткани, присутствием бронхоэктазов, эмфиземы и плевральных спаек. Самая серьезная разновидность цирротического туберкулеза — кавернозно-цирротическая форма. Для цирротической формы характерны проявления активного туберкулезного процесса [19].
На рентгеновском снимке (рис. 12) цирротический туберкулез проявляется как массивное затемнение, которое может быть как односторонним, так и двусторонним, с различной протяженностью. Неоднородность этого затемнения возникает из-за чередования грубого фиброза с ячеистыми кистовидными просветлениями и бронхоэктазами. Медиастинальные структуры смещаются в сторону поражения, а корни легких часто втянуты вверх. В соседних с поражением участках легких часто наблюдается викарная эмфизема.
Цирротический туберкулез следует отличать от цирроза легкого, который представляет собой посттуберкулезные изменения без признаков активности. Согласно МКБ-10 и классификации туберкулеза, принятой в нашей стране, циррозы легких классифицируют как последствия туберкулеза или остаточные изменения после клинического излечения. Они включены в VII группу диспансерного учета [14, 18–20].
Рисунок 12. Цирроз легкого туберкулезной этиологии. Справа в проекции верхнего и частично среднего легочного поясов отмечается R-синдром ограниченного затемнения неоднородной структуры. Справа отмечается краниальная тракционная дистопия по типу симптома «плакучей ивы», что обусловлено уменьшением объема верхней доли на фоне выраженного пневмофиброза. Ипсилатерально отмечаются грубые линейные ретикулярные тяжи. Средостение смещено в сторону поражения. Правый купол диафрагмы приподнят. Симптом Каттана положительный. Case courtesy of Abu Bakar Rauf, Radiopaedia.org, rID: 75252
Список литературы — во вложении
См. также: 15 важных вопросов фтизиатру Ольге Винокуровой о туберкулезе — ЭНЦИКЛОМЕДИКА (enc-medica.ru)
