Ссылка на оригинал: Минздрав вводит новые критерии оценки качества медпомощи на основе клинреков. Методичка, чтобы подготовиться к работе по актуальным правилам (derma-practice.ru)
Новые критерии оценки качества медпомощи разработали по поручению Михаила Мурашко этим летом**. В 2025 году клиники переходят от работы по стандартам к работе по клинрекам, поэтому и в новой редакции критериев избавятся от оценки по стандартам. В статье разобраны три нововведения в оценке на примере конкретных нозологий.
Разделят критерии оценки качества первичной и специализированной медпомощи
По новым правилам первичную и специализированную медпомощь хотят оценивать раздельно. Так проверяющие смогут дифференцированно подойти к экспертизе качества медпомощи. Сейчас оценку медпомощи дают комплексно, без разделения на этапы. Рассмотрим, как изменится система оценки, на примере медпомощи по заболеванию с кодом МКБ-10: С16 — рак желудка у взрослых.
Первичная медпомощь. Проконтролировать этот этап позволят специальные критерии для оценки действий врача-онколога и иных врачей-специалистов в центре амбулаторной онкологической помощи. Если прием проходит в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении или поликлиническом отделении онкологического диспансера, то проверят медпомощь там. Критерии качества для этого этапа, а значит и исследования, которые будут проверять, смотрите в таблице 1.
Таблица 1. Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при раке желудка
В новом Приказе появились отдельные критерии для оценки для случаев, когда на первичном этапе необходимо уточнить диагноз, распространенность процесса и стадию заболевания. То есть оценивать проверяющие будут те обследования, по результатам которых пациента направляют в специализированную клинику.
К сведению
В проекте приказа исключили раздел II. «Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи». На данный момент он определяет требования к формированию первичной документации, а также последовательность действий врача при консультации пациента в амбулаторных условиях и при госпитализации.
Специализированная медпомощь. По сравнению с действующим списком критериев в новом приказе появятся дополнительные, которые основаны на современных принципах патологоанатомических исследований. Например, станут оценивать исследование органов грудной клетки и брюшной полости при помощи КТ с внутривенным болюсным контрастированием. Это связано с тем, что в критерии погружают особенности назначения исследований по действующим клинрекам. Полный список новых критериев оценки смотрите в образце.
По клинрекам для исследований на этапе специализированной медпомощи клиника должна использовать современное техническое оснащение. Это будут проверять при оценке по новому Приказу.
К сведению
Планируют увеличить число рубрик для группировки критериев качества по группам заболеваний с 18 до 20. При этом увеличат количество групп заболеваний по кодам МКБ-10, к которым разработаны критерии оценки качества. В соответствии с клинреками в новые критерии оценки качества включат часть доказательных признаков с высоким уровнем убедительности и достоверности.
Ряд критериев расширят, другие сократят или вовсе уберут
В новом Приказе ряд критериев убирают совсем, в том числе те, которые касаются сроков выполнения этапов медпомощи. Другие добавляют, корректируют, параллельно разделяют их на виды медпомощи. Далее в статье рассмотрим эти поправки на примере оценки качества специализированной медпомощи взрослым при ишемическом инсульте и транзиторной ишемической атаке*. Предложим сравнительную таблицу: критерии из клинреков, приказа № 203н и из нового Приказа.
* Коды по МКБ — 10: G45.0, G45.1, G45.2, G45.3, G45.4, G45.8, G45.9, G46.0, G46.1, G46.2, G46.3, G46.4, G46.5, G46.6, G46.7, G46.8, 163.1, 163.2, 163.3, 163.4, 163.5, 163.6, 163.8, 163.9.
Введут новые критерии оценки. Всего новых критериев для оценки медпомощи взрослым при ишемическом инсульте и транзиторной ишемической атаке планируют ввести три, их смотрите в памятке. Все они списаны из клинреков и затрагивают случаи, когда исследования проводят по медицинским показаниям.
Соответственно, у работников должен быть алгоритм: как определить, нужно ли выполнять исследование. Например, в клинреках указано, что есть случаи, когда провести тестирование «трехложечной пробы» невозможно. В качестве альтернативы пациенту следует установить назогастральный зонд для нутритивной поддержки.
Для случаев, когда пациенту назначают ацетилсалициловую кислоту, необходимо не только использовать схему лечения из клинреков, но и учесть анализ эффективности препаратов, который в них дали.
Согласно третьему новому критерию, использовать прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы фактора Xa обязательно для профилактики повторных инсультов и ишемических атак у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Согласно клинрекам, они не уступают по эффективности варфарину, но имеют более низкую частоту внутричерепных кровотечений.
Исключат ряд действующих критериев. Из новых критериев оценки качества планируют исключить 15 действующих критериев. Из них 12 по клинрекам имеют уровень убедительности С и уровень достоверности 4-5. Другие — с более высокой достоверностью. Тот факт, что критерии остаются в клинреках, обязывает медработников учитывать их при оказании медпомощи в любом случае. Почему, читайте далее.
Возьмем критерий оценки, который планируют убрать: «Проведение системного внутривенного тромболизиса не позднее 40 минут от момента установления диагноза при ишемическом инсульте». Уровень убедительности у него А, достоверности — 1. По клиническим рекомендациям начать вводить алтеплазу следует не позднее 4,5 часов после возникновения симптомов инсульта или последнего известного времени, когда симптомов не было. При этом в рекомендациях дали указание на необходимость минимизировать временные потери. Это означает, что пациентам, у которых есть показания к ВВ ТЛТ и нет противопоказаний, следует начинать тромболизис как можно быстрее. Как и в действующем критерии, в клинреках оптимальное время проведения ВВ ТЛТ — не позднее 40 минут от момента, когда поставили диагноз. То, что этот критерий планируют исключить, не отменяет необходимости проводить процедуру для пациентов в течение 40 минут после постановки диагноза. Но при этом такую тактику лечения следует рассматривать индивидуально: только для тех больных, у которых есть соответствующие показания и соблюдены требования ко времени.
Сравните критерии качества, которые предлагают клинреки, Приказ №203н и проект новых критериев оценки, по таблице.
Уберут сроки проведения мероприятий. В трех критериях планируют исключить сроки проведения мероприятий по диагностике или лечению. Однако в клинреках данные сроки прописали с указанием на высокий уровень убедительности и достоверности для получения качественных результатов лечения — смотрите в памятке. Это означает, что клиники обязаны их соблюдать.
Добавят новые группы заболеваний
Новые группы заболеваний выделят по кодам МКБ-10. Некоторые из этих кодов есть в действующем приказе от 10.05.2017 № 203н, но они объединены в более широкие группы. Рассмотрим на примере оценки качества специализированной медпомощи детям при сальмонеллезе, коды по МКБ — 10: А02.0, А02.8, А02.9 (таблица 2). Ранее эти коды по МКБ оценивали в рамках экспертизы качества специализированной медпомощи взрослым и детям при кишечных инфекциях. То есть критерии оценки качества медпомощи при сальмонеллезе, пищевом отравлении и шигеллезе были одни и те же. Теперь необходимо будет разработать отдельный алгоритм действия врача при сальмонеллезе у детей.
Таблица 2. Критерии оценки качества специализированной медпомощи детям при сальмонеллезе
Чтобы выработать алгоритмы и чек-листы для работы, необходимо провести анализ соответствия новых критериев клинрекам. Так, диагностику вынесли как обязательный критерий, однако по клинрекам доказательности данного признака для определения тактики лечения нет. При этом в процессе идентификации инфекционного возбудителя рекомендуется определить чувствительность пациента к антибактериальным препаратам. То есть в алгоритм диагностики заболевания необходимо включить пункт о выявлении чувствительности к антибиотикам. Также следует учесть, что в клинреках «Сальмонеллез у детей», помимо исследования на сальмонеллу, есть исследования на шигеллы и диарогенные эшерихии. В критерии оценки качества их не включили, но проводить эти анализы обязательно.
Проанализируйте лечебную тактику, которую предполагают критерии оценки качества медпомощи, на основе клинических рекомендаций. Например, необходимо восстановить пациенту водно-электролитный баланс. Назначить можно пероральные солевые составы для регидратации, солевые растворы или растворы, которые влияют на водно-электролитный баланс. Согласно клинрекам, необходимо назначать пероральные солевые составы для регидратации со сниженной осмолярностью — 225-245 мосмоль/л. В алгоритме лечения пациента необходимо отразить это требование, хотя в критериях его не упоминают. В образце смотрите памятку для создания алгоритма по всем новым критериям лечения сальмонеллеза у детей.
Кратко о всех изменениях рассказали в презентации.
* Приказ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
** Поручение министра здравоохранения Михаила Мурашко по итогам совещания с участниками страхового рынка 3 июня. Проект приказа Минздрава, который отменит приказ от 10.05.2017 № 203н, (далее по тексту — новый Приказ)
Ссылка на оригинал: Источник
