Ссылка на оригинал: Источник
Сейчас в законодательстве нет легального определения жестокого обращения с пациентами. В статье 69 Семейного кодекса упоминают только жестокое обращение с детьми — физическое или психическое насилие, покушение на половую неприкосновенность. В советском законодательстве была попытка дать определение жестокому обращению с пациентами. В проекте Федерального закона № 96700399-2, статье 114.1 «О внесении изменений и дополнений в УК РСФСР и УПК РСФСР» (19.03.1996) под ним предполагали:
►физическое, психологическое или медикаментозное воздействие на пациентов;
►оно не связано с медицинскими показаниями;
►цель воздействия: наказание или удобство персонала;
►в результате этого пациенту не причиняют вред здоровью или смерть.
В психиатрии врач может ограничивать свободу пациента, принимать решения за него и контролировать поведение. Это способствует жестокому обращению
Жестокое обращение персонала с пациентами в психиатрии — это не столько проблема отдельных специалистов, сколько системное явление на пересечении профессиональной нагрузки, организационной культуры и особенностей самой психиатрической помощи. В отличие от других областей медицины, психиатрия изначально предполагает асимметрию власти. Врач может ограничивать свободу пациента, принимать решения за него и контролировать поведение. Это создает зону повышенного риска, где даже клинически оправданные действия могут смещаться в сторону избыточного контроля или утраты уважения. При этом жестокость редко проявляется в прямой агрессии. Гораздо чаще она принимает форму нормализованных практик: игнорирования, обесценивания, жесткого тона, формального отношения и решений «для удобства системы».
Внимание
Современные международные стандарты ВОЗ и ООН закрепляют ключевые принципы: приоритет добровольности лечения, минимизация ограничений и безусловное уважение к достоинству пациента. Но при этом методы карательной психиатрии, к сожалению, не изжили себя полностью.
Виды жестокого обращения
Минздрав выделяет следующие виды жестокого обращения с пациентами — смотрите памятку.
https://e.psypractice-journal.ru/interactive/doc/9b9dfe34-33ef-412b-9a59-065f5c58ea37/index.html
То есть в отличие от советского права сейчас понимание жестокого обращения с пациентами расширилось за счет финансового (финансовое неравенство) и сексуального насилия, а также бездействия — нет должного ухода. Уточнили особенности психологического насилия: под ним понимают социальное неравенство, возрастные предубеждения, пренебрежение (неглект), терпимость к насилию и неравенство полов. Со ссылкой на ВОЗ Минздрав указывает индикаторы жестокого обращения с пациентами, — смотрите памятку.
https://e.psypractice-journal.ru/interactive/doc/38dab4a5-ba8d-43e1-91eb-fe96f6410d3f/index.html
Минздрав отмечает, что со стороны медицинского персонала клиник жестокое обращение с пациентами может носить системный характер — примеры смотрите в памятке.
https://e.psypractice-journal.ru/interactive/doc/5c923c40-1561-4088-98ec-71cef05cf397/index.html
Рисунок. Шкала оценки интенсивности боли
Один из вариантов жестокого обращения — физическое воздействие. Из-за возраста и психстатуса не всегда пациент может заявить о насилии. Тогда физическое воздействие можно оценить по косвенным признакам, например, по шкале боли. Чтобы оценить степени хронической боли, при относительной сохранности речи и способности к коммуникации Минздрав предлагает применять визуально-аналоговую шкалу боли (ВАШ) и десятибалльную рейтинговую шкалу боли (FPS). Также обратите внимание на характеристики болевого синдрома (при высокой степени утраты когнитивных функций, навыков самообслуживания и независимости) — смотрите памятку.
https://e.psypractice-journal.ru/interactive/doc/1370315f-f262-4931-98e7-cc5aaf678cc5/index.html
Причины
Один из базовых механизмов, ведущих к жестокому обращению, — эмоциональное выгорание. В условиях хронической перегрузки, высокой ответственности и ограниченных результатов лечения формируется истощение, которое постепенно сменяется деперсонализацией. Врач перестает воспринимать пациента как человека с субъективным опытом и превращает его в «диагноз» или «случай». Именно на этом этапе возникает критическое смещение: решения теперь принимают не исходя из потребностей пациента, а из удобства для персонала. Важно, что это происходит незаметно для самого специалиста, часто воспринимают как профессиональную адаптацию.
Один из базовых механизмов, ведущих к жестокому обращению, — эмоциональное выгорание.
Дополнительный вклад вносят когнитивные искажения. Навешивание ярлыков («манипулятор», «агрессивный»), фундаментальная ошибка атрибуции (объяснение поведения людей только их внутренними качествами) и дихотомическое мышление приводят к тому, что врач расценивает поведение не как проявление симптомов, а как осознанное сопротивление. Например, пациент с выраженной тревогой может многократно обращаться к персоналу за поддержкой, что интерпретируется как «надоедливость» и приводит к игнорированию. В результате тревога усиливается, поведение становится более дезорганизованным, и это уже воспринимается как подтверждение первоначального ярлыка. Аналогично пациента с пограничным расстройством личности можно расценивать как «манипулятивного», что приводит к чрезмерно жестким границам и эмоциональному дистанцированию со стороны персонала.
Системные условия усиливают эти процессы. Дефицит кадров, высокая нагрузка, работа без регулярной супервизии и устоявшиеся нормы поведения формируют среду, в которой жестокость становится стандартом. Если в отделении принято говорить с пациентами в директивной форме, игнорировать их эмоциональные реакции или применять ограничительные меры без строгих показаний, это быстро нормализуется. Поведение уже определяет не личная этика, а правила среды. Дополнительно значим дефицит навыков деэскалации. Без подготовки в работе с агрессией, тревогой и аффективной дисрегуляции персонал склонен использовать наиболее простые и быстрые методы: подавление, медикаментозную седацию или физические ограничения.
Риски
Граница между допустимым вмешательством и жестоким обращением проходит по трем критериям: медицинская необходимость, пропорциональность и уважение к достоинству пациента. Физические ограничения, включая фиксацию, допустимы только при реальной угрозе и в минимально необходимом объеме на ограниченное время с обязательной фиксацией в документации. Недопустимо использовать их для упрощения работы или в качестве наказания. В психологическом взаимодействии допустимы четкие границы и структурирование поведения, но не унижение, сарказм, угрозы и игнорирование. Даже при тяжелых психических расстройствах пациент сохраняет право на уважительное отношение, и утрата этого принципа — маркер профессионального нарушения.
Отдельно важно разграничивать жесткость и жестокость. Жесткость в клиническом контексте — это способность удерживать границы, обеспечивать безопасность и структуру. Она направлена на защиту пациента и окружающих. Жестокость же связана с утратой уважения, использованием власти ради контроля и игнорированием субъективного опыта пациента. Внешне эти формы поведения могут выглядеть сходно, но различаются по цели и внутренней позиции специалиста.
На практике большинство нарушений возникает в «серой зоне». Жесткий тон ради дисциплины, давление ради соблюдения режима, игнорирование ради экономии времени — все эти действия могут казаться оправданными, но постепенно разрушают терапевтический альянс. При этом такие формы поведения редко осознаются как проблема внутри коллектива, что делает их устойчивыми и трудноизменяемыми.
Последствия жестокого обращения значимы как для пациента, так и для врача. У пациентов это приводит к усилению симптомов, снижению доверия к системе, ухудшению комплаенса и ретравматизации. В ряде случаев формируется стойкое избегание психиатрической помощи. Для врача это закрепляет циничное отношение, снижает качество клинических решений и ведет к профессиональной деградации. Жесткое обращение подрывает эффективность лечения на всех уровнях.
Есть маркеры, по которым можно заподозрить формирование риска: обобщающие высказывания («они все одинаковые»), убеждение, что «с ними по-другому нельзя», частое использование ограничительных мер без четкой необходимости, нет обсуждения сложных случаев в команде. Если врач начинает замечать у себя раздражение, снижение эмпатии или желание дистанцироваться от пациента, это требует осознанной работы. Важно зафиксировать состояние, определить триггеры и пересмотреть интерпретации поведения пациента. Например, мысль «он манипулирует» можно заменить на «он использует доступные ему способы справляться с состоянием». Однако без изменения условий труда и снижения нагрузки эта работа будет ограниченно эффективной, поэтому ключевым элементом остаются супервизия и консилиумы.
Наказание
Случаи жестокого обращения с пациентами необходимо расследовать. За доказанные случаи посягательств на их здоровье предусмотрена административная и уголовная ответственность.
Процесс оказания психиатрической помощи вносит коррективы в то, как законодатель реагирует на некоторые виды физического воздействия. Так, иногда к «буйным» пациентам применяют меры физического стеснения. В этом следует руководствоваться требованиями письма Минздрава от 26.12.2002 № 2510/12967-02-32, согласно которому такие меры можно применять только когда, по мнению врача, иными методами невозможно предотвратить опасные действия пациента, лишь временно, под контролем персонала и только с обязательными записями в меддокументации с указанием времени, когда меры физического стеснения отменили.
Такую практику подтверждает и суд. В определении Второго КСОЮ от 24.05.2022 № 88-11926/2022 по делу № 2-26/2021 отмечают, что к пациентам по медицинским показаниям, в том числе чтобы предотвратить травмы и при отказе от получения медицинской помощи, можно применять меры физического стеснения в виде фиксации рук сзади, мягкими вязками. В данном случае главное для клиники — обосновать необходимость применения методов стеснения и не допускать их чрезмерности (апелляционное определение Ростовского областного суда от 27.06.2025 № 33-8731/2025).
Куда сообщать
Если врач стал очевидцем жестокого обращения с пациентами, ему нужно сообщить об этом в полицию. Это будет сообщение о пациенте, в отношении которого есть достаточные основания полагать, что вред здоровью причинили в результате противоправных действий, а также жертвы изнасилований (приказ Минздрава от 24.06.2021 № 664н). Медработники обязаны информировать территориальный отдел полиции о пациентах с признаками причинения вреда здоровью противоправными действиями, а также тех, которые не могут сообщить данные о личности. Способы причинения вреда смотрите в памятке.
https://e.psypractice-journal.ru/interactive/doc/fc4380f2-f730-4494-bd82-caafdffecf46/index.html
В течение суток информацию надо передать телефонограммой с последующей досылкой извещения в территориальный отдел полиции. Причем сделать это можно как на бумаге за подписью ответственного работника, так и через ЕГИСЗ, подписать УКЭП ответственного медработника. Передают сведения без какого-либо согласия пациента, кроме случаев изнасилования. Порядок формирования извещения и журнала регистрации сведений о поступлении или обращении пациентов установили приказом Минздрава от 24.06.2021 № 664н.
Общая ситуация с пациентами, ставшими жертвами изнасилования, подпадает под требования о врачебной тайне: разглашать такую информацию без согласия пациента нельзя!
Ситуацию с несовершеннолетними пациентами, которые подверглись изнасилованию, разобрали в письме Минздрава от 05.12.2018 № 15-4/4315-07 «О соблюдении врачебной тайны при информировании правоохранительных органов об обстоятельствах частной жизни несовершеннолетних». Минздрав считает, что разглашать такие сведения в обязательном порядке нельзя, так как это может повлечь необоснованное вмешательство в частную жизнь, а учитывая возраст, неустойчивость психики несовершеннолетних, привести к отказу от получения медпомощи, обращению за помощью к частным лицам, самолечению, другим неблагоприятным последствиям. Этим доводам следуют и суды: определение 8-го КСОЮ от 02.06.2020 № 88-9547/2020; апелляционное определение Алтайского краевого суда от 15.09.2020 по делу № 33-5781/2020(2-347/19); апелляционное определение Тульского областного суда от 31.05.2012 по делу № 33-1461.
Однако есть и обратная практика: если не сообщить в полицию о беременности несовершеннолетней пациентки младше 16 лет, насильник может избежать наказания. Прокуратура настаивает на передаче ей информации, чтобы защитить права несовершеннолетней — решение Талицкого районного суда Свердловской области от 01.11.2019 по делу № 2-714/2019; решение Корткеросского районного суда Республики Коми от 15.02.2012 по делу № 2-76/2012. Сейчас в клиниках исходят из того, что о ситуации нужно в первую очередь сообщить родителям несовершеннолетней (Федеральный закон от 31.07.2020 № 271-ФЗ) и в полицию, если женщина заявляет о насилии.
Если у коллег вы наблюдаете проблемное поведение, необходим поэтапный подход: прямая обратная связь через конкретные наблюдения, обсуждение на уровне команды, при необходимости фиксация нарушений и подключение административных механизмов. При этом важно сохранять фокус на безопасности пациента и стандартах помощи, а не на оценке личности специалиста.
Профессиональная ответственность психиатра заключается не только в лечении симптомов, но и в постоянной рефлексии собственного отношения к пациенту. При асимметрии власти даже небольшое смещение восприятия может приводить к системным нарушениям, поэтому контроль собственных реакций и участие в профессиональной поддерживающей среде — базовые условия безопасной и эффективной помощи.
Светлана Дворникова, начальник юридического отдела ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ
Андрей Севостьянов, ведущий юрисконсульт ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ
Анастасия Кащеева, психиатр, психотерапевт, Центр коррекции психического здоровья «PsyFamily», Центр эмоциональной коррекции и психотерапии «BeCBT». Член Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии
