Ссылка на оригинал: https://e.gyn-practice.ru/1067738
В статье – пять ошибок в оформлении медицинских документов, которые чаще всего допускают врачи. Читайте, какую информацию обычно забывают указать в амбулаторных картах, почему стоит тщательно следовать алгоритмам диагностики из обязательных клинрекомендаций и какие проблемы могут возникнуть при применении лекарств off-label. К каждой ошибке прилагается пример из реальной практики с подробным разбором всех дефектов. Бонус – памятка с шестью правилами ведения меддокументов из приказа Минздрава № 203н. Скачайте ее и работайте по инструкции эксперта.
Правила ведения меддокументации
Медицинская документация – практически единственный критерий, по которому различные государственные органы оценивают качество медпомощи. Правила ведения меддокументов в зависимости от диагноза и условий оказания помощи определили в приказе Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Смотрите их в памятке 1 ниже.
Внимание
Внутриведомственный контроль качества медпомощи проводит Минздрав, Департаменты и Комитеты здравоохранения и само медучреждение, вневедомственный – Росздравнадзор, ТФОМС и страховые медорганизации (СМО)
Внимание
Сейчас критерии качества медпомощи по группам заболеваний не всегда соответствуют клинрекомендациям, но требования приказа № 203н все равно нужно исполнять, если они не противоречат новым нормативным документам
Топ-5 ошибок заполнения медицинской документации
Читайте Топ-5 ошибок при заполнении меддокументов, составленный по реальным результатам вневедомственного контроля качества одной из поликлиник города-миллионника за 2022 год. К каждому пункту прилагаются подробные разъяснения и несколько примеров. Чтобы не допустить таких ошибок, скачайте памятку с правилами ведения документации выше.
1. Неполное оформление амбулаторной карты
Контролирующий орган примет за ошибку неполную запись о приеме – например, если врач не заполнит раздел с анамнезом заболевания, факторами риска, в том числе наследственными, хроническими неинфекционными патологиями, объективным статусом и т. д. Также медорганизацию ждут санкции, если в карте совсем не будет информации о медицинской услуге, поданной на оплату в СМО.
Пример
Неполное оформление амбулаторной карты
На оплату в СМО подали медицинскую услугу «Прием врача-терапевта первичный, диспансерный» с диагнозом I 11.9 – Гипертоническая болезнь. Однако при анализе медицинской документации эксперты установили, что в записи приема нет некоторых данных. В анамнезе врач не указал длительность заболевания, результаты проведенных ранее исследований уровня холестерина и расчета СКФ, информацию об эффективности назначенных ранее гипотензивных препаратов. В объективном статусе не зафиксировал ИМТ, который может быть фактором риска при ГБ. В плане обследования и лечения не было упоминания о сроках повторной явки для динамического наблюдения. При медико-экономической экспертизе (МЭЭ) СМО присвоила такой записи о приеме код дефекта 2.14 – признаки искажения данных в медицинской документации, расхождение информации об оказании медицинской помощи в различных отделах медицинской и учетно-отчетной документации. Расхождением в этом случае считается вид амбулаторного приема в талоне (ТАП) «Диспансерный» и фактический протокол осмотра, не соответствующий требованиям. При экспертизе качества (ЭКМП) СМО может расценить такую запись как невыполнение стандарта оказания медицинской помощи – код 3.2.1. Эти дефекты привели к финансовым санкциям – снятию от 10 до 50% стоимости услуги.
Пример
Неполное оформление амбулаторной карты
На оплату в СМО подали медицинскую услугу «Аудиопротокол». Сейчас такие консультации проводят по методическим рекомендациям Минздрава и ДЗМ для контроля состояния пациентов с ОРВИ, в том числе – COVID-19, без посещения поликлиники. В протоколе указали, что до пациента не дозвонились, то есть практически услугу не оказали. При МЭЭ СМО оценила запись о таком приеме как некорректное отражение в реестре счета сведений медицинской документации – код дефекта 2.16.3. В таком случае снимают 100% оплаты.
Пример
Неполное оформление амбулаторной карты
На оплату в СМО подали медуслугу «Рентгенография денситометрия тазобедренных суставов и поясничного отдела позвоночника», в которую входят рентгеновские снимки двух тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника. При этом в электронной медицинской карте опубликовали только одно изображение костей таза вместе с пояснично-крестцовым отделом позвоночника и один протокол с описанием трех зон. При МЭЭ СМО присвоила записи о таком исследовании код дефекта 2.16.2 – включение в счет на оплату медицинской помощи, при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи. В таких случаях оплату за услугу снимают полностью. Медорганизации не перечислили 2415 руб. и назначили штраф 100% размера подушевого финансирования, которое составляло на дату проведения экспертизы 7732,10 руб.
2. Невыполнение стандартов и клинрекомендаций по группам заболеваний
Объем обследований и терапия должны соответствовать клинрекомендациям (КР), утвержденным Минздравом. Так, с 2023 года стали обязательными КР, размещенные на официальном сайте до 1 июня 2022 года. СМО принимает за ошибки проведение лабораторных или инструментальных исследований в неполном объеме, назначение не всех групп лекарственных препаратов, нарушение преемственности в оказании медицинской помощи и т. д.
Пример
Невыполнение требований стандартов и клинрекомендаций
На оплату в СМО подали медицинскую услугу «Прием врача-терапевта первичный, амбулаторный» с диагнозом К29.5 «Хронический гастрит неуточненный». В анамнезе у пациента холецистэктомия в 2020 году, сопутствующий диагноз, установленный в стационаре, – хронический панкреатит. Назначения врача: соблюдение диеты, лекарственная терапия, дополнительное обследование – лабораторные анализы и ЭГДС. Пациент был недоволен объемом медицинской помощи и обратился с жалобой в страховую компанию. По результатам экспертизы качества врач-эксперт поставил код дефекта 3.2.1 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного. Причина – по клинрекомендациям «Хронический панкреатит» также необходимо было провести УЗИ органов брюшной полости.
Пример
Невыполнение требований стандартов и клинрекомендаций
На оплату в СМО подали медицинскую услугу «Прием врача-терапевта первичный, амбулаторный» с диагнозом I 67.8 – Другие уточненные поражения сосудов мозга. При анализе медицинской документации эксперты обнаружили, что в протоколе осмотра нет ИМТ. По данным ранее проведенных лабораторных исследований, уровень общего холестерина крови > 8 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности > 3 ммоль/л. При этом пациенту не назначили лекарственные препараты из группы статинов. По результатам экспертизы качества: дефект 3.2.1 и дополнительный код 3.13 – нерациональная лекарственная терапия. Санкции от СМО – снятие 50% стоимости услуги и штраф в размере 60% подушевого норматива финансирования.
Пример
Невыполнение требований стандартов и клинрекомендаций
Пациентка долго наблюдалась у врача-терапевта патронажной службы по поводу множества хронических заболеваний. В апреле 2022 года при очередном осмотре на дому она пожаловалась на снижение аппетита, похудение за короткий промежуток времени. В протоколе специалист указал, что при пальпации брюшной полости в области пупка определяется болезненное объемное образование, но не назначил УЗИ ОБП. Родственники оплатили это исследование самостоятельно и с заключением обратились для КТ ОБП с КУ. КТ все же провели по ОМС, а по его результатам пациентку направили на консультацию к врачу-гематологу. Однако эти обследования были несвоевременными – в июне 2022 года женщина умерла, посмертный диагноз – В-клеточная лимфома. Дочь пациентки обратилась с жалобой в СМО. По результатам экспертизы определили код дефекта 2.18 – нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Он предусматривает штраф в размере 30% норматива подушевого финансирования. Дополнительно код дефекта 3.2.2 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного, либо создавшее риск возникновения нового заболевания. Санкции по нему – уменьшение оплаты на 40% и штраф 30% от норматива подушевого финансирования. По результатам ЭКМП дочь пациентки обратилась в суд с исковым заявлением, требованием о возмещении материального ущерба – стоимости погребения – и морального вреда в размере 1 млн руб. Иск удовлетворили частично: поликлиника выплатила материальный ущерб и 200 тыс. руб. за моральный вред.
3. Ошибки в оформлении информированного добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства
В этих случаях СМО наложит санкции, если врач совсем не взял ИДС или отказ от вмешательства и оформил эти документы неправильно: например, заполнил их в форме, не соответствующей приказу Минздрава, не расписался сам и не попросил подпись пациента, не указал дату. Такие нарушения приводят к снятию оплаты и штрафам. Те же правила касаются детей младше 15 лет – только в этом случае ИДС и отказ подписывает законный представитель ребенка: родитель, усыновитель, опекун или попечитель.
Пример
Не оформили ИДС
ЭГДС прекратили по требованию пациента из-за дискомфорта. Пациент обратился с жалобой на врача в администрацию поликлиники. При анализе медицинской документации установили, что перед исследованием медработник не оформил ИДС на вмешательство, в котором также указывают порядок манипуляции и возможные риски при ее проведении. По результатам служебного разбора пациенту сообщили о выявленном нарушении ведения медицинской документации. После этого мужчина дополнительно обратился в СМО. Эксперты установили код дефекта 2.13 – в медицинской документации нет ИДС застрахованного на вмешательство. В случае судебного разбирательства он влечет за собой серьезные правовые риски в виде компенсации морального вреда или ущерба здоровью, если процедура приведет к осложнениям.
Пример
Не оформили отказ от медицинского вмешательства
Пациент обратился на прием к дежурному терапевту с жалобами на нарастание одышки и отеков. Диагноз: I50 – сердечная недостаточность. Из-за декомпенсации мужчине предложили неотложную госпитализацию, от которой он отказался. Однако врач не зафиксировал отказ в амбулаторной карте. Вечером состояние пациента ухудшилось, он вызвал бригаду СМП, которая его госпитализировала. Через 3 дня мужчина умер в стационаре, а его жена обратилась с жалобой в СМО. Врач-эксперт установил дефекты с кодами 2.13 (см. его в примере выше) и 3.6 – нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медпомощи. СМО наложила штраф – 100% подушевого норматива финансирования. Жена пациента подала заявление в суд с требованием возмещения морального ущерба и вреда здоровью в размере 1 млн руб., который удовлетворили частично, на сумму 200 тыс. руб.
4. Нарушение требований стандартов лекарственного обеспечения и выписки рецептов
Медработник должен вносить в меддокументацию подробную информацию о выписанных лекарствах: наименования, дозировку, способ и режим применения, продолжительность терапии. Также нужно указывать причину назначения – основной и сопутствующий диагнозы, тяжесть текущего заболевания и осложнения. Это закрепили в приказе Минздрава № 1094н. Все эти правила касаются и бумажных, и электронных рецептов. Ошибки в их оформлении могут привести к судебным разбирательствам с пациентами и санкциям со стороны различных контролирующих органов – Минздрава, Росздравнадзора и т. д.
Пример
Нарушение требований стандартов лекарственного обеспечения и выписки рецептов
Пациентка обратилась на прием к неврологу с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника, головную боль. Врач установил диагноз: дорсопатия шейного отдела позвоночника с мышечно-тоническим синдромом. Он порекомендовал комбинированное лекарственное средство с анальгетическим и противомигренозным действием. Состав препарата: Codeine + Caffeine + Metamizole sodium + Paracetamol + Phenobarbital. Рецепт выписали на бумажном носителе ф. 148-/у-88, что не противоречит приказу Минздрава от 24.11.2021 № 1094н. Вместе с тем в дозировке врач допустил ошибку. В аптеке отказали в отпуске лекарственного препарата. При обращении с жалобой к заведующему терапевтическим отделением пациентке оформили корректный рецепт, она смогла получить лекарство в аптеке на следующий день. Таким образом, терапия началась позже. В случае обращения пациентки в СМО по результатам экспертизы качества есть риск установления кода дефекта 3.13 – нерациональная лекарственная терапия, предусматривающего финансовые санкции.
Если в карте не указали информацию о дозировке препарата и продолжительности курса терапии, по результатам экспертизы качества есть риск установления дополнительного кода дефекта 3.2.1 – невыполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций. Это нарушение также предусматривает финансовые санкции.
Если лекарства нет в аптеке, отпускающей препараты бесплатно, пациент в Москве может купить его самостоятельно по выписанному льготному рецепту и далее получить компенсацию за счет бюджета города (постановление правительства Москвы от 26.11.2019 № 1551 с изменениямиот 08.12.2023 №2418-ПП). Вместе с тем часть препаратов, которые назначили пациенту решением врачебной комиссии по торговому наименованию (ТН), необходимо закупать индивидуально по специальной заявке.
Индивидуальную закупку препаратов по медицинским показаниям для москвичей проводят на основании распоряжения Департамента здравоохранения города Москвы от 31.12.2015 № 1452-р (с изменениями от 24 января 2020 года).
Согласно этому распоряжению, лечащий врач должен вовремя инициировать индивидуальную закупку лекарств ТН, оформив все необходимые документы – протокол врачебной комиссии, заявку в центр лекарственного обеспечения ДЗМ, и рассчитав количество препарата на месяц, квартал или год. Заявку врач должен разместить в Единой медицинской информационно-аналитической системе. По заявке проводят торги. Как только лекарство поступило в аптеку, медорганизация сообщает об этом пациенту. Он уже по льготному рецепту получает нужный препарат в аптеке.
Пример
Нарушение требований стандартов лекарственного обеспечения и выписки рецептов
Пациентка наблюдается с множеством хронических заболеваний. По решению врачебной комиссии и рекомендациям Центра персонализированной медицины с 2017 года ей организовали лекарственное обеспечение по торговым наименованиям (ТН) по индивидуальной закупке. Однако ее дочь постоянно пишет жалобы на имя главного врача поликлиники, в Департамент здравоохранения Москвы и в Росздравнадзор, сообщая, что препараты не выдают. В этом случае, чтобы избежать штрафов, нужно вовремя оформлять документы на индивидуальную закупку и рецептурные бланки. В меддокументации обосновать назначение лекарства по торговому наименованию.
5. Нарушения в работе врачебной комиссии по назначению препаратов off-label
В некоторых случаях препараты можно назначить только по решению врачебной комиссии (ВК). Когда – смотрите в памятке 2. Это также нужно зафиксировать в амбулаторной карте и специальном журнале ВК.
Работу врачебной комиссии регулируют Федеральный закон № 323-ФЗ и приказ Минздравсоцразвития от 05.05.2012 № 502н
Препараты off-label, в том числе инновационные, чаще всего используют для лечения онкологических заболеваний. Причина обычно в том, что порядки оказания медпомощи по ОМС и список ЖНВЛП «не успевают» за клинрекомендациями, в которые новые лекарства уже включили. Такие назначения можно делать только по решению врачебной комиссии – даже при повторном курсе терапии. Если в меддокументации не будет протокола ВК, СМО снизит оплату клинического случая или наложит штраф, а при судебных разбирательствах из-за неблагоприятных последствий терапии или по запросу родственников медорганизацию ждут правовые последствия. Какие коды дефектов обычно присваивают врачи-эксперты в таких ситуациях, смотрите в памятке 3.
Изображение к статье взято из открытых источников (История болезни картинки (triptonkosti.ru))
