Содержание
Организация работы
| Основание | Подробности | Решение суда |
| До подачи иска результаты экспертизы по ОМС надо обжаловать в фонде | Экспертиза качества выявила нарушения при оказании медпомощи по ОМС. Страховая компания оштрафовала больницу. Клиника направила в страховую протокол разногласий, но получила отказ и подала иск. Однако 3 инстанции поддержали решение страховой. Суды не нашли нарушений при проведении экспертизы. Коды нарушений и санкции определили верно. При этом кассация отметила, что больница нарушила порядок обжалования результатов экспертизы, т.к. по нему: — клиника направляет претензию в фонд; — фонд проводит повторную экспертизу и выносит решение; — если клиника не согласна с решением, она обжалует его в суде. К аналогичному выводу суды приходили и ранее (Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 27.03.2023 № Ф03-813/2023 по делу № А73-11940/2022). | Постановление АС Дальневосточного округа от 18.04.2023 по делу № А73-7901/2022 |
| Медорганизация добилась оплаты услуг по ОМС за период, в котором ей не выделили объемы | Клинику включили в территориальную программу ОМС, но отказали ей в выделении объемов медпомощи. Она обратилась в суд и оспорила решение об отказе. Позднее клиника взыскала с ТФОМС стоимость медуслуг, которые оказала в спорный период. Апелляция и кассация решение суда поддержали. Фонд указал: медорганизация нарушила договор, т.к. оказывала помощь в период, когда ее объем не был установлен; объемы выделили с II квартала, а клиника требовала оплату медуслуг за I квартал; счета за спорный период не прошли форматно-логический контроль. Однако суды пришли к таким выводам: клиника обязана оказывать бесплатную помощь, если она состоит в реестре организаций, которые работают по ОМС; фонд не оспорил фактический объем оказанных медуслуг в спорный период; требования клиники обоснованны, т.к. все медуслуги входили в программу ОМС, а решение комиссии о невыделении объемов недействительно. | Постановление АС Центрального округа от 06.04.2023 по делу № А35-5302/2022 |
| Клиника не смогла подать счета по ОМС в электронном виде — суд решил, что медпомощь нужно оплатить | Медорганизация оказала услуги по ОМС и направила счета и реестры на бумаге. Она не смогла передать их в региональную информсистему здравоохранения в электронном виде из-за технических проблем. Услуги не оплатили, клиника обратилась в суд. Три инстанции признали ее требования обоснованными. Суды отклонили довод ТФОМС о том, что организация нарушила порядок подачи счетов. Они отметили: — формальные нарушения при подаче реестров не основание для отказа в оплате; — страховые компании не оспорили факт оказания услуг и не предъявили претензий к их качеству, объему и срокам; — клиника не превысила выделенных ей объемов, поэтому страховые должны оплатить медпомощь. ВС РФ отказал в пересмотре дела. | Определение ВС РФ от 02.11.2023 № 309-ЭС23-20571 по делу № А50-14931/2022 |
| Больница оспорила штраф за необоснованную госпитализацию | Страховая компания провела экспертизу качества медпомощи и оштрафовала клинику за необоснованные случаи госпитализации. ТФОМС поддержал санкции в большинстве случаев. Больница оспорила решение фонда. Три инстанции признали его незаконным. Суды установили: — во всех спорных случаях пациенты поступали на второй этап реабилитации и имели III уровень курации; — при таких условиях реабилитацию проводят в том числе в отделении реабилитации медорганизации, которая оказывает специализированную помощь; — вид госпитализации (дневной или круглосуточный стационар) определяет врачебная комиссия с учетом диагноза, жалоб, сопутствующих заболеваний и др.; — пациенты получили нужное лечение и выписались с улучшением. Доводы фонда о том, что в медкартах нет записей о контроле за состоянием сна и бодрствования, соблюдением режима дня, суды отклонили. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 29.11.2023 по делу № А27-5874/2023 |
| ТФОМС не вправе уменьшить финансирование, если клиника уже оказала помощь в полном объеме | Медцентр оказал услуги по ОМС в объеме, который получил на год. В конце года территориальная комиссия уменьшила объем. Клиника отказалась подписывать соглашение к договору. ТФОМС обратился в суд. Две инстанции поддержали иск, но кассация встала на сторону клиники. Суд пришел к таким выводам: — комиссия может перераспределять объемы помощи, но не вправе придавать таким решениям обратную силу; — клиника уже оказала услуги, которые комиссия исключила из объема. Фонд получил реестры счетов до заседания комиссии; — медцентр не мог отказать пациентам в оказании услуг. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 25.12.2023 по делу № А19-11054/2022 (обратное решение суда: Постановление АС Поволжского округа от 31.01.2024 по делу № А57-592/2023) |
| Объем медпомощи по ОМС сократили в конце года — клиника не смогла оспорить отказ в оплате услуг | Страховая компания провела медико-экономический контроль и не оплатила помощь, которая превысила выделенный объем. Клиника вышла за рамки лимита, так как территориальная комиссия уменьшила его в конце декабря. Клиника обратилась в суд. Три инстанции отказали в иске. Суды указали: — медорганизация не обжаловала решение комиссии, не использовала право на пересмотр выделенных объемов; — страховая вправе отказать в оплате медпомощи сверх объема, если он не был перераспределен. | Постановление АС Поволжского округа от 31.01.2024 по делу № А57-592/2023 (обратное решение суда: Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 25.12.2023 по делу № А19-11054/2022) |
| Фонд уменьшил оплату за прошедший период — клиника не смогла оспорить решение | ТФОМС оплатил счета клиники за январь — июнь, а в ноябре проинформировал, что реестры за этот период нужно направить повторно, так как тарифы скорректировали. Клиника требование не выполнила. Фонд провел повторный контроль счетов и уменьшил сумму оплаты. Три инстанции поддержали решение фонда. Суды пришли к таким выводам: — тарифы изменили после разъяснений ФФОМС о применении коэффициентов по территории оказания помощи; — тарифное соглашение и дополнения к нему обязательны для всех участников системы ОМС; — индивидуальный тариф для конкретной медорганизации законом не предусмотрен. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 25.03.2024 по делу № А67-394/2023 |
Контроль и штрафы
| Основание | Подробности | Решение суда |
| ДМС: клиника смогла взыскать долг со страховой компании, которая нарушила порядок контроля | Страховая компания отказала клинике в оплате ряда медуслуг, т.к. они не входили в программу ДМС. Клиника решила взыскать долг в суде. Первая инстанция отказала в иске, однако апелляция и кассация поддержали медорганизацию. Суды пришли к таким выводам: страховая нарушила срок проведения медико-экономической экспертизы по договору; акты экспертизы в клинику не направили, поэтому она не могла представить возражения по ним. Страховая указала, что предложила клинике представить первичные меддокументы, однако не смогла доказать это. В данном деле решающим стало нарушение порядка контроля по договору. Апелляция и кассация не стали делать вывод о том, соответствуют ли медуслуги программе ДМС. | Постановление АС Московского округа от 22.02.2023 по делу № А40-72866/2022 |
| Клиника оспорила штраф за преждевременную выписку из дневного стационара | Страховая компания провела экспертизу качества медпомощи в краевом онкоцентре и оштрафовала его за преждевременную выписку пациентов из дневного стационара. Центр направил претензию в ТФОМС, но по итогам повторной экспертизы санкции оставили в силе. Клиника обратилась в суд. Первая инстанция отказала в иске, однако вышестоящие суды решили дело в пользу клиники. Фонд настаивал: курсы лечения в дневном стационаре не завершили, хотя пациенты не отказывались от них; динамическое наблюдение пациентов возможно только в стационаре. Однако суды пришли к выводу, что клиника не нарушила порядок оценки эффективности лечения: — при выписке пациентам выдавали лекарства для приема на дому; — больных информировали о разовой дозе, кратности и сроке приема препарата, а также о дате следующей госпитализации; — курс лечения состоял только в приеме противоопухолевых лекарств. Они имеют накопительный эффект, поэтому результаты лечения оценивают через несколько недель. Суды отметили: лечение и наблюдение — разные понятия; отсутствие ежедневного наблюдения не означает, что курс противоопухолевой терапии прекратили. Онкоцентр подтвердил, что пациенты не могли ежедневно ездить для получения лекарств из-за своего состояния. Суды это учли. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 21.02.2023 по делу № А33-11114/2022 |
| Экспертиза качества медпомощи по ОМС: суд снизил штраф более чем в 40 раз | Страховая компания провела контроль качества и объемов медпомощи и оштрафовала больницу на сумму более 2 млн руб. Клиника не обжаловала акты экспертизы, но штраф не оплатила. Страховая подала иск. Суд снизил штраф до 50 тыс. руб. Апелляция и кассация с ним согласились. Страховая посчитала, что штраф снизили неправомерно, и указала на систематический характер нарушений. Суды пришли к таким выводам: — по правовой позиции КС РФ при определении санкций надо учитывать тяжесть, размер и характер ущерба, степень вины нарушителя. Страховая не доказала, что размер штрафа не соответствует этим обстоятельствам; ст. 395 ГК РФ в данном случае неприменима. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 26.09.2023 по делу № А11-15044/2022 |
| Клиника не смогла оспорить штрафы по ОМС, которые частично выплатила по соглашению о погашении долга | Медорганизация и страховая компания заключили соглашение о погашении долга по штрафам, назначенным по актам экспертизы. Больница перечислила только часть суммы по графику платежей, страховая обратилась в суд. Клиника подала встречный иск о признании соглашения недействительным. Три инстанции поддержали страховую компанию. Больница утверждала, что ошибочно подписала соглашение, а суд не дал ей времени для проверки актов экспертизы и размера штрафов. Суды пришли к таким выводам: — медорганизация добровольно согласилась с графиком погашения долга, возражений не представляла; — клиника неоднократно переводила суммы по графику, т.е. фактически признала наличие долга; — она поступила недобросовестно, когда заявила о недействительности соглашения после того, как частично его исполнила; — срок исковой давности по встречному иску истек. Верховный суд отказал в пересмотре дела. | Определение Верховного Суда РФ от 06.12.2022 № 305-ЭС22-22705 |
| Суд: клиника не должна платить штраф за дефекты оформления документов | Страховая компания провела экспертизу и выявила нарушения: в медкартах не было сведений об оказании помощи, часть карт не представили без объективных причин. Больница отказалась платить штраф. Страховая подала иск. Три инстанции поддержали клинику. Суды отметили: — при контроле помощи по ОМС применяют 2 вида санкций: неоплату (уменьшение оплаты) и штраф. При этом штраф назначают за неоказание помощи, нарушение сроков или требований к ее качеству; — нарушения связаны с ведением документации и их можно устранить; — страховая не оплатила медуслуги, т.е. клиника понесла ответственность; — жалобы пациентов на оказанную помощь не поступали. | Постановление АС Дальневосточного округа от 27.11.2023 по делу № А73-20531/2022 |
| Суд: нельзя наказывать за формальные нарушения | Страховая хотела взыскать штраф за то, что в картах не было протоколов врачебной комиссии о назначении препарата не из перечня ЖНВЛП. Суд не согласился: нарушения, за которые предусмотрены штрафы, не могут быть формальными. Ранее на это указал ВС РФ (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221). | Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 29.11.2023 № Ф04-5632/2023 по делу № А75-22930/2022 |
| Клиника нарушила срок подачи счетов из-за технических причин — суд решил, что услуги надо оплатить | Медорганизация направила реестры счетов за апрель только в июне. В письме она пояснила, что не могла сделать это раньше по техническим причинам. ТФОМС отказал в оплате услуг из-за нарушения срока подачи счетов. Клиника обратилась в суд. Две инстанции ее поддержали. Суды указали: — фонд не оспорил факт оказания услуг, контроль медпомощи не проводил; — нарушение срока подачи счетов и реестров не основание для отказа в оплате; — у клиники не было доступа к единой информсистеме, поэтому фонду следовало оплатить оказанные услуги. | Постановление 21-го ААС от 06.02.2024 по делу № А83-17136/2022 |
| Больница не смогла оспорить штрафы за нарушения, которые не связаны с качеством медпомощи | Страховая компания оштрафовала клинику за необоснованную госпитализацию и включение в счет медуслуг, которых нет в карте пациента. Фонд поддержал санкции. Больница не оплатила штрафы. Страховая обратилась в суд. Три инстанции решили, что иск обоснован. Клиника считала, что штраф можно взыскивать только за неоказание помощи, нарушение сроков или требований к ее качеству. Суды не согласились: — перечень санкций и размер штрафов установлены в тарифном соглашении. Его должны соблюдать все участники ОМС в регионе; — расчет штрафов признали верным. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 13.02.2024 по делу № А43-430/2023 |
Технические ошибки клиники
| Основание | Подробности | Решение суда |
| Случаи лечения задвоили в реестре на оплату по техническим причинам — суд отменил штраф | Страховая компания оштрафовала станцию скорой помощи за то, что она подала на оплату реестр с удвоенными вызовами. Медорганизация пояснила, что задвоение возникло из-за технического сбоя программы при сдаче реестров. Однако страховая компания и ТФОМС отказали в пересмотре акта экспертизы. Суд отменил штраф. Апелляция и кассация поддержали. Суды пришли к таким выводам: — нарушения нет, т.к. задвоение в реестре вызвано техническими причинами; — страховая компания рассмотрела протокол разногласий формально; — фонд не оценил ситуацию объективно и не провел реэкспертизу, а должен был. Довод фонда о том, что учреждение не представило материалы внутреннего контроля, отклонили. Медорганизация приложила письмо техподдержки и указала в протоколе разногласий все удвоенные случаи вызовов. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 20.10.2022 по делу № А74-9776/2021 |
| Клиника оспорила отказ в оплате медпомощи по ОМС из-за нарушения срока подачи счетов | Медцентр оказал услуги по ОМС, но не включил часть из них в счет. Позднее он направил дополнительные счета, но страховая компания отказала в их оплате. Медцентр обратился в суд и выиграл дело в 3 инстанциях. ТФОМС считал, что клиника нарушила не только срок, но и форму подачи счетов, т.к. представила их на бумаге. Однако суды пришли к таким выводам: — по закону сведения об оказанной медпомощи можно предоставлять и на бумаге, и в электронной форме; — нарушение срока подачи счета не основание для отказа в оплате; — фонд и страховая не оспорили факт оказания услуг и не предъявили претензий по их качеству, объему и срокам; клиника не превысила выделенные ей объемы, поэтому страховая отказала в оплате неправомерно. | Постановление АС Северо-Западного округа от 07.04.2023 по делу № А44-1964/2022 |
| Нельзя отказать клинике в оплате услуг по ОМС из-за технических проблем при подаче счетов | Клиника оказала медпомощь по ОМС и направила счета на оплату на бумаге. Она не смогла передать их в региональную информсистему здравоохранения в электронном виде, т.к. возникли технические сложности. Счета не оплатили, поэтому клиника обратилась в суд. Три инстанции признали ее требования обоснованными. Суды отклонили довод ТФОМС о том, что организация нарушила порядок подачи счетов. Они пришли к таким выводам: — формальные нарушения при подаче счетов не основание для отказа в оплате; — страховые компании не оспорили то, что услуги оказаны, и не предъявили претензий к их качеству, объему и срокам; клиника не превысила выделенных ей объемов, поэтому у страховых не было права отказать в оплате. | Постановление АС Уральского округа от 11.07.2023 по делу № А50-14931/2022 |
| Клиника нарушила срок подачи реестров по техническим причинам — суды не признали их уважительными | Медорганизация направила реестры счетов в ТФОМС с опозданием, т.к. не была подключена к защищенному каналу связи. Фонд не принял реестры. Клиника хотела, чтобы суд обязал фонд провести медико-экономический контроль. Три инстанции отказали в иске. Клиника указала, что хотела представить данные по другому каналу связи, однако фонд не согласовал такую возможность ни ответным письмом, ни по телефону. Суды пришли к следующим выводам: — региональные правила не запрещали представлять реестры нарочно в письменном виде или на электронных носителях; — клиника могла направить реестры другим способом, но не воспользовалась этим, для реализации данного права не нужен дополнительный документ; — клиника не пояснила, по какой причине не направила все реестры сразу после получения доступа к защищенному каналу. Отметим: ранее суды поддержали медорганизацию, которая направила счета и реестры на бумаге. Она не смогла передать их в региональную информсистему здравоохранения из-за технических сложностей. Другая клиника оспорила отказ в оплате медпомощи из-за нарушения срока подачи счетов. | Постановление АС Поволжского округа от 13.10.2023 по делу № А55-20701/2022 |
Проверки страховых компаний
| Основание | Подробности | Решение суда |
| Суд: клиника может представить на экспертизу СМО копию карты, если оригинала нет по объективной причине | Страховая компания провела экспертизу медпомощи по ОМС и оштрафовала клинику за то, что она подала счет на оплату медуслуг, которых нет в карте пациента. Клиника направила протокол разногласий. Она указала: карта состоит из 2 томов, второй находится в патолого-анатомическом бюро, поэтому на экспертизу представили его копию. Однако страховая и фонд не приняли этот довод. Медорганизация обратилась в суд и отстояла свою правоту в 3 инстанциях. Суды пришли к таким выводам: — клиника не могла представить на экспертизу оригинал всей карты по объективным причинам; — записи о приемах врача есть и в копии карты, и в оригинале, который представили в суде; — страховая и фонд не опровергли достоверность записей, поэтому решение фонда по итогам реэкспертизы незаконно. | Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 26.04.2023 по делу № А78-3161/2022 |
| Фонд привлек врача больницы к проведению реэкспертизы — суд принял довод о конфликте интересов | Страховая компания уменьшила сумму оплаты медпомощи по итогам экспертизы качества. Онкоцентр не согласился и обратился в фонд для проведения повторной экспертизы. Эксперт фонда не выявил нарушений, но страховая оставила санкции в силе. Две инстанции встали на сторону клиники, однако кассация пришла к выводу, что их решения необоснованны. Она отметила, что суды безусловно приняли во внимание акт реэкспертизы и протокол конфликтной комиссии фонда, но не дали оценку доводам страховой: — пациенту назначили препарат в дозировке, которой нет в клинических рекомендациях, письменного согласия на это не получили; — реэкспертизу проводил эксперт, который является сотрудником больницы, что ставит под сомнение объективность его заключений. Страховая просила фонд не привлекать данного эксперта к проверкам в этой клинике; — ни один из членов конфликтной комиссии, который поддержал выводы реэкспертизы, не имеет специальных знаний по онкологии. Кассация подчеркнула, что суды должны были оценить каждый случай лечения. Дело направили на новое рассмотрение. | Постановление АС Западно-Сибирского округа от 28.09.2023 по делу № А46-15610/2022 |
| Суд: ТФОМС обязан провести реэкспертизу, даже если клиника направила претензию без приложений | Страховая компания провела медико-экономическую экспертизу в диализном центре. Клиника не согласилась с результатами и направила претензию в ТФОМС. Он ответил, что клиника не приложила документы, которые предусмотрены порядком. Повторную экспертизу не провели. Клиника обратилась в суд. Две инстанции признали действия фонда неправомерными. Суды указали: — реэкспертиза — императивный этап контроля, а не факультативный процесс по усмотрению фонда; — фонд не вправе вернуть претензию без рассмотрения, если клиника не приложила документы. Он может их запросить; — фонд нарушил права клиники и порядок рассмотрения претензии. | Постановление 15-го ААС от 22.01.2024 по делу № А01-4124/2023 Постановление 1-го ААС от 18.08.2023 по делу № А11-2170/2023 (есть противоположная позиция суда: Постановление 2-го ААС от 07.02.2024 по делу № А29-4868/2023) |
| Медорганизация не смогла оспорить штраф на том основании, что фонд не провел повторную экспертизу | Страховая компания оштрафовала поликлинику по итогам экспертизы качества медпомощи по ОМС. Клиника направила претензию в фонд, но повторную экспертизу он не провел. Страховая обратилась в суд для взыскания штрафа. Две инстанции решили, что санкции правомерны. Клиника считала, что опротестовала акты экспертизы в протоколах разногласий и претензии, а фонд лишил ее права на судебную защиту, так как не провел реэкспертизу. Суды не согласились: — протоколы разногласий отражают мнение клиники и не опровергают выводы экспертов; — акты экспертизы и протоколы рассмотрения разногласий составили при участии разных экспертов, при этом их выводы совпали; — клиника могла защищать свои интересы в суде, в частности ходатайствовать о назначении экспертизы, консультации специалиста или представить результаты независимой экспертизы. | Постановление 2-го ААС от 07.02.2024 по делу № А29-4868/2023 (есть противоположная позиция суда: Постановление 15-го ААС от 22.01.2024 по делу № А01-4124/2023 Постановление 1-го ААС от 18.08.2023 по делу № А11-2170/2023) |
| Клиника не смогла оспорить решение ТФОМС о проведении повторной экспертизы | Страховая компания провела экспертизу качества медпомощи по поручению ТФОМС и требованию УФСБ. Дефекты выявили в 17 из 45 случаев лечения. Клиника направила претензию в фонд, он провел реэкспертизу спорных случаев. Позднее УФСБ потребовало провести повторную экспертизу по тем случаям, где страховая не выявила нарушений. Клиника медкарты не представила, и фонд наложил санкции. Три инстанции поддержали его решение. Медцентр считал, что фонд не должен был проводить вторую реэкспертизу, так как правила не допускают ее проведения по требованию УФСБ. Суды указали: — клиника написала в фонд о том, что страховая допустила нарушения при экспертизе по всем случаям лечения, и фонд это подтвердил; — фонд проводит реэкспертизу в том числе при выявлении нарушений со стороны страховой, поэтому решение о второй реэкспертизе законно; — повторный контроль организовали по требованию УФСБ, что не противоречит правилам, которые обязывают проводить внеплановую экспертизу по требованию органов дознания. | Постановление АС Волго-Вятского округа от 27.03.2024 по делу № А38-1462/2023 |
Дополнительно: проверки РЗН
Клиника не смогла оспорить решение Росздравнадзора о внеплановой проверке (Постановление АС Центрального округа от 15.01.2024 по делу № А35-798/2023)
Росздравнадзор провел в стоматологической клинике внеплановую проверку по жалобе представителя пациента. Клиника пыталась оспорить решение о проверке в досудебном порядке, а после отказа обратилась в суд. Первая инстанция посчитала, что законных оснований для проверки не было, но апелляция и кассация признали ее выводы ошибочными.
Суды указали:
- внеплановую проверку проводят при причинении вреда жизни и тяжкого вреда здоровью, а также при угрозе таких последствий;
- наличие нарушений, о которых заявили в обращении, можно установить только по итогам проверки;
- ведомство согласовало проверку с прокуратурой;
- после лечения в клинике пациент поступил в стационар для оказания экстренной помощи;
- при решении вопроса о проверке госорган правомерно учел сведения о состоянии пациента при поступлении в стационар, а не при выписке.
